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小碎波,，大能量,！ 一個17歲的男孩，在校大學(xué)生,，在打籃球后突發(fā)心悸,，自覺頭暈,、胸悶，立刻于急診就診,，查心電圖提示為寬QRS波心動過速（圖1）,，考慮為室速，予胺碘酮靜推,，未能終止,，出現(xiàn)血壓降低、頭暈癥狀加重,，立即行電復(fù)律,，轉(zhuǎn)為竇律。 我們強調(diào),，心律失常也需要有其物質(zhì)基礎(chǔ),，室速也是如此，一定要評估其有無器質(zhì)性心臟病,。 首先入手的,，就是患者的心電圖，我們看看在這上面是否有一些蛛絲馬跡,。  圖1：患者發(fā)作寬QRS波心動過速,，考慮為室速，血流動力學(xué)不穩(wěn)定后進行了電復(fù)律,。 對患者復(fù)律后的心電圖認真分析一番,，發(fā)現(xiàn)這上面P波規(guī)律出現(xiàn)，II導(dǎo)聯(lián)正向,，aVR導(dǎo)聯(lián)負向,，V1導(dǎo)聯(lián)正負雙向，是正常的竇律無疑,，QRS波不寬，未發(fā)現(xiàn)Q波或ST段的異常,。沒有發(fā)現(xiàn)什么大的端倪,，除了V1-V4導(dǎo)聯(lián)QRS波終末的小波（圖2）。 大的波形都沒有異常,，這嚴重的室速,，會和這個小波有關(guān)嗎？  圖2：恢復(fù)竇律后,，可見肢體導(dǎo)聯(lián)低電壓和V1-V4導(dǎo)聯(lián)終末部的碎波,。 這個不起眼的小波大家可能并不熟悉，即便說起它的名字很多人也只是覺得拗口——Epsilon,。但它對應(yīng)的疾病可是大名鼎鼎：致心律失常性右室心肌?。ˋRVC）,。 說到這里，我們便把ARVC和Epsilon波的來龍去脈和大家詳細說一說,。 ARVC是一種遺傳性的心肌病,，其本質(zhì)上是編碼橋粒蛋白的基因發(fā)生了突變，這樣導(dǎo)致右室心肌出現(xiàn)了纖維脂肪變,，正常的心肌逐漸被纖維和脂肪組織所替代,，從而造成了在心臟除極的過程中，正常的心室肌除極過后,，又有一小部分異常的心肌,，發(fā)生了緩慢的除極，從而在高大銳利的QRS波后,，出現(xiàn)了一個拖拖拉拉矮小的波,，就是我們所見的Epsilon波。 如果Epsilon波只是帶來了視覺上的不舒服,，問題并不大,，可怕的是它背后代表著的纖維和脂肪化，當(dāng)正常的心肌被纖維脂肪組織替代后,，回逐漸形成一個沒有壞死心肌的小島,，這個小島不斷擴大，直到它成了大陸,，而正常的心肌被蠶食殆盡,，圍繞著纖維脂肪島可以發(fā)生各種的折返性心律失常，就是我們所見的室速,，而在疾病的終末期,，除了持續(xù)性的室速外，還可引起頑固性的心衰,。 有趣的是,，很多患者，往往在出現(xiàn)明顯的心臟結(jié)構(gòu)異常之前,，先發(fā)生了心臟電活動的異常,，通俗來講，先有室速,，而后發(fā)現(xiàn)右室的纖維和脂肪變,，發(fā)作為血流動力學(xué)穩(wěn)定的室速還好，如蛻化為室顫,，很可能要了患者的性命,。 猝死，可能是ARVC患者首發(fā)和唯一表現(xiàn),！ 對于ARVC進一步的治療,，除了基礎(chǔ)的藥物治療外,，最集中的爭論就是應(yīng)該進行射頻消融還是植入型心律轉(zhuǎn)復(fù)除顫器（ICD）植入。ICD植入很好理解,，器質(zhì)性心臟病伴有持續(xù)性室速,，植入ICD進行猝死的預(yù)防。
但我們需要意識到的是,，ARVC為進展性疾病，右室心肌的纖維和脂肪化是不斷進展的,，雖然單次發(fā)作的室速,，只圍繞一個固定的折返環(huán)，但這個折返環(huán)被消融解決掉了,，將來還可能出現(xiàn)新的折返環(huán),，還可能再發(fā)室速，或者蛻變?yōu)槭翌潯?/p> 簡單點說,，我們并沒有足夠的把握,，確保患者的安全,，因而對于這樣的患者,，應(yīng)該首先植入ICD，如植入ICD后,，仍然反復(fù)發(fā)生著室速,，再嘗試射頻消融治療，此時的射頻消融,，是重要的補充治療手段,，減少放電次數(shù)，改善患者生活質(zhì)量,，就沒有那么大壓力了,。 心電圖就是由若干個波及他們之間的平段所組成的，常見而著名的波包括P波,、QRS波和T波，這個幾個有限的波卻把龐大的心電信息展現(xiàn)的淋漓盡致,。心電圖上波的振幅有大有小,，但其意義卻不完全和振幅大小相關(guān)，有時小振幅的波,，也能迸發(fā)出大大的能量,。 這個小小的碎波,，識別后幫助診斷，忽略后可導(dǎo)致猝死,，真的是小個頭蘊含著大能量啊,。 |
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