吳立勝  張俊松  余建偉

通信作者：吳立勝

目的  探討學(xué)習(xí)曲線內(nèi)腹腔鏡完全腹膜外疝修補(bǔ)術(shù)(TEP)術(shù)中腹膜破裂的情況及處理措施。方法  采用回顧性橫斷面研究方法,。收集2012年2月至2017年1月安徽醫(yī)科大學(xué)第三附屬醫(yī)院收治的98例和安徽省立醫(yī)院收治的22例在主刀醫(yī)師學(xué)習(xí)曲線內(nèi)行腹腔鏡TEP腹股溝疝患者的臨床資料,。患者行腹腔鏡TEP,，術(shù)中補(bǔ)片放置好以后,，采用醫(yī)用膠水固定。觀察指標(biāo)：(1)術(shù)中情況：手術(shù)方式,、手術(shù)時(shí)間,、補(bǔ)片使用情況、術(shù)中腹膜破裂情況,。(2)術(shù)后情況：術(shù)后首次排氣時(shí)間,、首次進(jìn)食流質(zhì)飲食時(shí)間、術(shù)后并發(fā)癥情況,、術(shù)后住院時(shí)間,。(3)隨訪情況：獲得隨訪的患者例數(shù)、隨訪時(shí)間,、隨訪期間疝復(fù)發(fā),、腹股溝區(qū)疼痛、腸粘連及腸梗阻引起的腹痛,、切口感染情況,。患者術(shù)后10d內(nèi)采用電話和門診隨訪，術(shù)后10d后均采用電話隨訪,。隨訪內(nèi)容為術(shù)后腹股溝疝復(fù)發(fā),、腹股溝區(qū)疼痛、腸粘連及腸梗阻引起的腹痛,、切口感染情況,。隨訪時(shí)間截至2017年5月。正態(tài)分布的計(jì)量資料以x±s表示,。結(jié)果  (1)術(shù)中情況：120例患者中,，112例施行腹腔鏡TEP，5例中轉(zhuǎn)為腹腔鏡經(jīng)腹腹膜前疝修補(bǔ)術(shù)(TAPP),，3例因疝囊與周圍組織粘連緊密,，分離時(shí)出血而中轉(zhuǎn)開放手術(shù)。120例患者總體手術(shù)時(shí)間為(71±13)min,，其中106例單側(cè)疝手術(shù)時(shí)間為(63±7)min,，14例雙側(cè)疝手術(shù)時(shí)間為(79±ll)min。120例患者術(shù)中均使用補(bǔ)片,，補(bǔ)片規(guī)格為10.0cmXl5.0cm和16.0cmX10.8cm,。120例患者中，48例術(shù)中發(fā)生腹膜破裂,，建立腹膜前間隙時(shí)破裂10例,，分離腹膜前外側(cè)間隙破裂11例，器械操作不當(dāng)及疝囊處理時(shí)破裂27例,。48例腹膜破裂患者中,，40例使用氣腹針于臍旁刺入腹腔放氣繼續(xù)完成手術(shù)，然后行腹膜縫合修補(bǔ),，其中5例復(fù)發(fā)腹股溝斜疝(前次行組織修補(bǔ)術(shù))主動(dòng)行疝囊切開后修補(bǔ)腹膜完成手術(shù),；8例術(shù)中中轉(zhuǎn)其他手術(shù)或開放手術(shù)。(2)術(shù)后情況：120例患者術(shù)后首次排氣時(shí)間為(18±4)h,，首次進(jìn)食流質(zhì)飲食時(shí)間為(15±6)h,。120例患者中，14例發(fā)生術(shù)后并發(fā)癥,，陰囊氣腫6例,，24h后自動(dòng)消失；腹股溝區(qū)及陰囊血清腫8例,，均行穿刺治療后消失,。120例患者術(shù)后2d均出院。(3)隨訪情況：120例患者中,，術(shù)后112例獲得隨訪,，隨訪時(shí)間為3～65個(gè)月,，中位隨訪時(shí)間為31個(gè)月，隨訪期間患者均未發(fā)生疝復(fù)發(fā),，無腹股溝區(qū)慢性疼痛，無腸粘連和腸梗阻引起的腹痛,、無切口感染發(fā)生,。結(jié)論  主刀醫(yī)師學(xué)習(xí)曲線內(nèi)行腹腔鏡TEP，術(shù)中腹膜破裂發(fā)生比例較高,，術(shù)中避免解剖層次的錯(cuò)誤,、正確認(rèn)識(shí)關(guān)鍵解剖標(biāo)志、合理處理疝囊,，腹膜破裂發(fā)生后選擇正確的處理方式補(bǔ)救,，可保障腹腔鏡TEP早期順利開展。

疝,，腹股溝,；腹膜破裂；腹腔鏡檢查

完全腹膜外疝修補(bǔ)術(shù)(totally  extra-peritoneal,，TEP)由于其設(shè)計(jì)合理,、疝復(fù)發(fā)率低及創(chuàng)傷小等優(yōu)點(diǎn)，在國際上已作為腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)標(biāo)準(zhǔn)手術(shù)方式之一^[1-2],。但由于TEP學(xué)習(xí)曲線長在臨床工作中一直難以推廣,，腹膜破損是開展TEP手術(shù)的難點(diǎn)之一，也是影響手術(shù)成功的關(guān)鍵,。本研究回顧性分析2012年2月至2017年1月安徽醫(yī)科大學(xué)第三附屬醫(yī)院收治的98例和安徽省立醫(yī)院收治的22例在主刀醫(yī)師學(xué)習(xí)曲線內(nèi)行腹腔鏡TEP腹股溝疝患者的臨床資料,，探討學(xué)習(xí)曲線內(nèi)腹腔鏡TEP術(shù)中腹膜破裂的情況及處理措施。

1  資料與方法

1.1  一般資料

采用回顧性橫斷面研究方法,。收集120例在主刀醫(yī)師學(xué)習(xí)曲線內(nèi)行腹腔鏡TEP腹股溝疝患者的臨床資料,，其中男95例，女25例,；年齡19～86歲,，平均年齡58歲。120例腹股溝疝患者共患134側(cè)疝,，單側(cè)單純腹股溝疝90例(右側(cè)38例,、左側(cè)52例)，雙側(cè)腹股溝疝14例(雙側(cè)斜疝11例,、右側(cè)斜疝合并左側(cè)直疝1例,、雙側(cè)腹股溝直疝2例)，同側(cè)腹股溝斜疝合并直疝16例(右側(cè)13例,、左側(cè)3例),。復(fù)發(fā)性腹股溝疝為5例(均為右側(cè)斜疝復(fù)發(fā)),，前次手術(shù)均為組織修補(bǔ)術(shù)，修補(bǔ)時(shí)間距離本次手術(shù)時(shí)間為5～12年,。本研究通過安徽醫(yī)科大學(xué)第三附屬醫(yī)院和安徽省立醫(yī)院倫理委員會(huì)審批,。患者及家屬術(shù)前均簽署手術(shù)知情同意書,。

1.2  納入標(biāo)準(zhǔn)和排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡>18歲,。(2)主刀醫(yī)師學(xué)習(xí)曲線內(nèi)行腹腔鏡TEP。(3)臨床資料完整,。

排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡≤18歲,。(2)有嚴(yán)重心、腦,、肺,、腎等基礎(chǔ)疾病不能耐受全身麻醉。(3)沛內(nèi)容物進(jìn)入陰囊,、難復(fù)性,、嵌頓性、絞窄性,、前次使用補(bǔ)片修補(bǔ)的復(fù)發(fā)性腹股溝疝^[3],。(4)既往有腹下區(qū)手術(shù)史。(5)凝血機(jī)制障礙,。(6)首次施行開放手術(shù)和腹腔鏡經(jīng)腹腹膜前疝修補(bǔ)術(shù)(transabdominal preperitoneal,，TAPP)。(7)臨床資料缺失,。

1.3  手術(shù)方法

參照《腹股溝疝腹腔鏡手術(shù)規(guī)范化操作指南》施行^[4],。患者氣管插管全身麻醉,，取仰臥,、頭低足高30°，術(shù)者位于手術(shù)部位對側(cè),，助手位于患者手術(shù)側(cè),，顯示器位于患者患側(cè)足端。中線位置Trocar于臍下1.5cm處切開約1.0cm橫向切口,，在腹白線旁切開腹直肌前鞘,，暴露腹直肌后鞘，用紗布在腹直肌與后鞘的間隙做鈍性分離并擴(kuò)大此間隙,，置入10mm Trocar,，CO₂氣腹壓力為12mmHg(1mmHg=0.133kPa)。以腹腔鏡鏡頭向恥骨聯(lián)合處鈍性推剝腹直肌和半環(huán)線間隙以及恥骨膀胱前間隙直至暴露恥骨梳韌帶,，于臍與恥骨連線中上,、中下1/3處,，直視下各置入1個(gè)5mm Trocar。然后銳鈍結(jié)合分離患側(cè)的腹膜外間隙,，游離范圍要求：內(nèi)側(cè)達(dá)恥骨結(jié)節(jié)腹直肌后方近中線,，下方超過恥骨梳韌帶2～3cm，上方超過弓狀下緣約3cm,，外側(cè)達(dá)髂前上棘,，將精索去腹膜化6～8cm，可清楚顯示“危險(xiǎn)三角”^[5],。斜疝疝囊需與精索分離，直疝僅需游離疝囊,。對于疝囊與疝內(nèi)容物或疝囊與周圍組織粘連(見于復(fù)發(fā)疝)的患者,，切開疝囊，分離粘連,，疝內(nèi)容物回納腹腔,，再將破損的腹膜修補(bǔ)。對于女性斜疝患者,，采用2-0縫線結(jié)扎疝囊和子宮圓韌帶后在內(nèi)環(huán)口離斷子宮圓韌帶^[6],。補(bǔ)片的覆蓋范圍要求：上至聯(lián)合肌腱2.0～3.0cm，外側(cè)至髂前上棘,，內(nèi)側(cè)覆蓋腹直肌與恥骨結(jié)節(jié)并超過中線,，下內(nèi)側(cè)至恥骨膀胱間隙(不能直接覆蓋在膀胱上)，下外側(cè)至“去腹膜化”的精索,。雙側(cè)疝則需要左右側(cè)補(bǔ)片在中線恥骨聯(lián)合處重疊,。保證補(bǔ)片的范圍覆蓋整個(gè)恥骨肌孔。補(bǔ)片放置好后,，直疝疝囊固定于恥骨梳韌帶,，補(bǔ)片采用醫(yī)用膠水固定?；颊咦≡浩陂g不用抗生素或僅術(shù)前30min及手術(shù)當(dāng)天預(yù)防性使用抗生素,，術(shù)后通氣后進(jìn)食流質(zhì)飲食。

1.4  觀察指標(biāo)和評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

觀察指標(biāo)：(1)術(shù)中情況：手術(shù)方式,、手術(shù)時(shí)間,、補(bǔ)片使用情況、術(shù)中腹膜破裂情況,。(2)術(shù)后情況：術(shù)后首次排氣時(shí)間,、首次進(jìn)食流質(zhì)飲食時(shí)間、術(shù)后并發(fā)癥情況,、術(shù)后住院時(shí)間,。(3)隨訪情況：獲得隨訪的患者例數(shù),、隨訪時(shí)間、隨訪期間疝復(fù)發(fā),、腹股溝區(qū)疼痛,、腸粘連及腸梗阻引起的腹痛、切口感染情況,。

評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)：學(xué)習(xí)曲線是指在一定時(shí)間內(nèi)獲得的技能或知識(shí)的速率,，其醫(yī)學(xué)應(yīng)用中的評價(jià)指標(biāo)包含：手術(shù)指征選擇的正確性、手術(shù)過程的合理性,、手術(shù)質(zhì)量的提高,、術(shù)后患者恢復(fù)和生命質(zhì)量的提高^[7]。腹腔鏡腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)的學(xué)習(xí)曲線病例數(shù)為14～250例,，目前尚未形成共識(shí)^[8-12],。

1.5  隨訪

患者術(shù)后10d內(nèi)采用電話和門診隨訪，術(shù)后10d后均采用電話隨訪,。隨訪內(nèi)容為術(shù)后腹股溝疝復(fù)發(fā),、腹股溝區(qū)疼痛、腸粘連及腸梗阻引起的腹痛,、切口感染情況,。隨訪時(shí)間截至2017年5月。

1.6  統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

應(yīng)用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析,。正態(tài)分布的計(jì)量資料以x±s表示,。

2  結(jié)果

2.1  術(shù)中情況

120例患者中，112例施行腹腔鏡TEP,，5例中轉(zhuǎn)為腹腔鏡TAPP,，3例因疝囊與周圍組織粘連緊密，分離時(shí)出血而中轉(zhuǎn)開放手術(shù),。120例患者總體手術(shù)時(shí)間為(71±13)min,，其中106例單側(cè)疝手術(shù)時(shí)間為(63±7)min，14例雙側(cè)疝手術(shù)時(shí)間為(79±ll)min,。120例患者術(shù)中均使用補(bǔ)片,，補(bǔ)片規(guī)格為10.0cmX15.0cm和16.0cmX10.8cm。120例患者中,，48例術(shù)中發(fā)生腹膜破裂,，建立腹膜前間隙時(shí)破裂10例，分離腹膜前外側(cè)間隙破裂11例,，器械操作不當(dāng)及疝囊處理時(shí)破裂27例,。48例腹膜破裂患者中，40例使用氣腹針于臍旁刺入腹腔放氣繼續(xù)完成手術(shù),，然后行腹膜縫合修補(bǔ),，其中5例復(fù)發(fā)腹股溝斜疝(前次行組織修補(bǔ)術(shù))主動(dòng)行疝囊切開后修補(bǔ)腹膜完成手術(shù),；8例術(shù)中中轉(zhuǎn)其他手術(shù)或開放手術(shù)。

2.2  術(shù)后情況

120例患者術(shù)后首次排氣時(shí)間為(18±4)h,，首次進(jìn)食流質(zhì)飲食時(shí)間為(15±6)h,。120例患者中，14例發(fā)生術(shù)后并發(fā)癥,，陰囊氣腫6例,，24h后自動(dòng)消失；腹股溝區(qū)及陰囊血清腫8例,，均于術(shù)后1個(gè)月行穿刺治療,，治療2～3次后消失。120例患者術(shù)后2d均出院,。

2.3  隨訪情況

120例患者中,，術(shù)后112例獲得隨訪，隨訪時(shí)間為3～65個(gè)月,，中位隨訪時(shí)間為31個(gè)月，隨訪期間患者均未發(fā)生疝復(fù)發(fā),，無腹股溝區(qū)慢性疼痛,，無腸粘連和腸梗阻引起的腹痛、無切口感染發(fā)生,。

3  討論

3.1  腹腔鏡TEP的應(yīng)用現(xiàn)狀及學(xué)習(xí)曲線中的并發(fā)癥

恥骨肌孔是目前疝外科修補(bǔ)手術(shù)的基石,，是腹股溝斜疝、直疝,、股疝的始發(fā)部位^[13],。因此，在恥骨肌孔后方加強(qiáng)及修補(bǔ)腹橫筋膜,，從而實(shí)現(xiàn)對內(nèi)環(huán),、直疝三角、股環(huán)3個(gè)潛在缺損進(jìn)行整體修補(bǔ)是治療腹股溝疝的理想方法,。TEP在完全腹膜外腹膜前間隙操作,，術(shù)中使用補(bǔ)片覆蓋整個(gè)恥骨肌孔，具有諸多優(yōu)勢^[1-2],。影響腹腔鏡TEP學(xué)習(xí)曲線長短的指標(biāo)通常是術(shù)中,、術(shù)后并發(fā)癥情況^[8-12]。術(shù)中腹膜破裂的發(fā)生率最高,，是腹腔鏡TEP學(xué)習(xí)曲線中影響手術(shù)順利完成的主要因素之一^[8-12],。

3.2  腹腔鏡TEP中腹膜破裂的常見原因

3.2.1  建立腹膜前間隙過程中腹膜破裂：(1)術(shù)者經(jīng)臍下切口進(jìn)入腹膜前間隙，在沿半環(huán)線以下分離時(shí),，因操作粗暴撕裂,。(2)分離鉗分離腹壁下動(dòng)脈與疝囊,，擴(kuò)大腹膜前間隙時(shí)，將疝囊壁撕破,。(3)沿腹橫肌,、腹內(nèi)斜肌至髂棘水平和半環(huán)線的腹膜交界處，分離擴(kuò)大腹膜前間隙過程中,。本研究中10例患者擬建立手術(shù)觀察孔時(shí),，由于近臍部腹直肌后鞘與腹膜組織結(jié)合緊密常致誤切開腹膜穿孔，其中5例中轉(zhuǎn)腹腔鏡TAPP,。

3.2.2  分離腹膜前外側(cè)間隙時(shí)腹膜破裂：(1)分離腹膜前外側(cè)間隙時(shí),，深淺腹橫筋膜的層次常被破壞，腹腔鏡進(jìn)入后只能見到一層腹橫筋膜,，在分離擴(kuò)大腹膜前外側(cè)間隙時(shí)常誤將腹膜作為深層腹橫筋膜,，從而被剪開或切開。本研究中6例患者誤將腹膜切開,，后經(jīng)縫合修補(bǔ)后完成手術(shù),。(2)分離該間隙時(shí)注意間隙分割韌帶的存在。間隙分割韌帶鏡下呈致密的膜性結(jié)構(gòu),，位于膀胱前間隙和腹膜前外側(cè)間隙的交界處,，有時(shí)會(huì)橫行至髂前上棘^[14]。間隙分割韌帶下緣和腹膜粘連融合,，不宜銳性分離過低否則易造成腹膜破裂和漏氣,。本研究中5例患者使用電切刀離斷間隙分割韌帶時(shí)誤將腹膜切開，后使用3-0縫線縫合修補(bǔ)后完成腹腔鏡TEP,。

3.2.3  剝離疝囊時(shí)腹膜破裂：部分疝囊較小且與鞘狀突粘連的腹股溝疝患者,，術(shù)中誤將疝囊作為鞘狀突或腹橫筋膜深層而切開至疝囊(即腹膜)破裂。此外,，由于鏡推法建立Retzius間隙時(shí)層次混亂,，或術(shù)者對腹股溝疝的膜解剖認(rèn)識(shí)不夠清晰，將疝囊作為腹橫筋膜深層切開,。腹腔鏡TEP開展初期,，術(shù)者未使用無損傷分離鉗鉗夾疝囊，分離鉗尖端銳利或分離角度成角致疝囊破裂,。本研究結(jié)果也證實(shí)疝囊切開或撕裂是腹腔鏡TEP初學(xué)者最常見的腹膜破裂原因,。

3.3  預(yù)防腹腔鏡TEP中腹膜破裂的措施

3.3.1  Katkhouda等^[15]通過解剖發(fā)現(xiàn)：96%的觀測人群，其半月線位于臍與恥骨的中上1/3范圍內(nèi),，56例尸體標(biāo)本解剖檢查發(fā)現(xiàn)半月線距臍的平均距離為48mn,。半月線以下腹直肌無后鞘覆蓋，且腹直肌后鞘易于辨認(rèn)，質(zhì)地堅(jiān)韌不易破裂,。因此,，術(shù)者可經(jīng)腹直肌后鞘入路進(jìn)入腹膜前間隙^[16]。筆者團(tuán)隊(duì)的經(jīng)驗(yàn)：臍下緣1.5cm切口處切開腹直肌前鞘,，從腹直肌與后鞘的間隙向足側(cè)做輕柔鈍性分離,，盡量擴(kuò)大分離腹膜前間隙，特別注意半環(huán)線水平以下腹膜因無腹直肌后鞘保護(hù)較易破裂,?？p合腹直肌前鞘置入觀察Trocar充氣后，直視下可見間隙遠(yuǎn)端和兩側(cè)為白色疏松結(jié)締組織,，沿此間隙行銳鈍結(jié)合分離,，完成全部腹膜前間隙分離^[17]。

3.3.2  認(rèn)清腹橫筋膜與腹膜之間的間隙及間隙分割韌帶,。深淺兩層腹橫筋膜組織堅(jiān)韌缺乏彈性,，而腹膜組織柔韌能充分塌陷^[18-19]。術(shù)中發(fā)現(xiàn)氣腹壓力較高而操作空間缺乏時(shí),，需考慮操作解剖的層次在兩層腹橫筋膜之間,；如操作空間易分離時(shí)則表明在正確層次(腹橫筋膜和腹膜之間)，即腹腔鏡視野下“地板”是腹膜,。筆者團(tuán)隊(duì)結(jié)合間隙分割韌帶的解剖特點(diǎn),，以腹壁下血管作為解剖標(biāo)志，在其后下方從膀胱前間隙進(jìn)入腹膜前外側(cè)間隙,，可以避免撕裂間隙韌帶致腹膜破裂。

3.3.3  合理選擇手術(shù)器械,。分離腹膜時(shí)避免選擇抓鉗或尖端銳利的器械,，以及器械成角刺破腹膜。筆者團(tuán)隊(duì)的操作技巧為“上挑腹橫筋膜和下壓腹膜”,，同時(shí)選用無損傷鉗分離斜疝疝囊,。

3.3.4  筆者團(tuán)隊(duì)分離疝囊的經(jīng)驗(yàn)：(1)沿內(nèi)環(huán)口下方順斜疝形成的長軸方向(縱行)打開覆蓋在疝囊上的精索內(nèi)筋膜等組織找到疝囊，左手用無損傷分離鉗夾持疝囊,，右手沿疝囊外上方以電凝和牽拉方式逐步分層分離疝囊外組織,，避免撕破疝囊(初學(xué)者常在此處撕裂疝囊或腹膜，造成后續(xù)手術(shù)施行困難),。本研究中3例患者因病史長或(和)使用疝袋壓迫致疝囊粘連緊密分離困難,，致腹壁下血管撕裂出血且腹膜多處破裂，而中轉(zhuǎn)開放手術(shù),。(2)結(jié)扎疝囊后橫斷疝囊：分離疝囊時(shí)如不確定疝囊底位置可先用2-0可吸收線結(jié)扎近端疝囊,，避免遠(yuǎn)端疝囊切破時(shí)空間縮小影響操作。(3)難復(fù)性疝、股疝,、陰囊疝和有腹下區(qū)手術(shù)史患者疝囊分離困難,，強(qiáng)行剝除易造成陰囊血腫及損傷^[20]。主動(dòng)切開上述疝的疝囊還納疝內(nèi)容物或分離與疝囊粘連致密的組織后再縫合修補(bǔ)切開的腹膜,。切開疝囊時(shí)避免損傷疝內(nèi)容物,，修補(bǔ)腹膜前應(yīng)探查疝內(nèi)容物有無損傷。本研究中5例復(fù)發(fā)腹股溝疝患者采用該技術(shù)順利完成手術(shù),。

3.3.5  處理女性斜疝疝囊時(shí)有保留和離斷子宮圓韌帶兩種方法^[6,，21-24]。本研究中20例女性腹股溝疝患者均已生育,，且年齡>45歲,，因此，筆者團(tuán)隊(duì)結(jié)扎疝囊和子宮圓韌帶后在內(nèi)環(huán)口離斷子宮圓韌帶,，再放置補(bǔ)片修補(bǔ),。5例女性股疝患者均在還納疝囊時(shí)腹膜破裂，筆者團(tuán)隊(duì)采用3-0可吸收線縫合破裂腹膜后完成手術(shù),。

3.4  腹腔鏡TEP中腹膜破裂的處理措施

腹腔鏡TEP中腹膜破裂后,，術(shù)者可運(yùn)用氣腹針或直徑5mm  Trocar自臍下穿刺孔穿入腹腔放出腹腔氣體。破裂孔不大時(shí)可采用可吸收鈦夾夾閉裂口,。為防止將腹膜破裂孔擴(kuò)大,，停止該處操作，或主動(dòng)切開腹膜擴(kuò)大破裂口,，擴(kuò)大腹膜前間隙與腹腔相通的通道,。CO₂氣流在腹膜外和腹腔間流動(dòng)靜止出現(xiàn)動(dòng)態(tài)平衡，不影響術(shù)者操作,，補(bǔ)片放置完畢后縫合破裂孔,。

綜上，主刀醫(yī)師學(xué)習(xí)曲線內(nèi)行腹腔鏡TEP,，術(shù)中腹膜破裂發(fā)生比例較高,，術(shù)前掌握腹股溝區(qū)鏡下解剖、認(rèn)清關(guān)鍵性解剖標(biāo)識(shí)部位,，術(shù)中選擇合適的手術(shù)器械細(xì)致耐心地手術(shù)操作可能會(huì)避免腹膜破裂的發(fā)生,；腹膜破裂發(fā)生后選擇正確的處理方式補(bǔ)救，可保障腹腔鏡TEP順利完成,。

參考文獻(xiàn)略

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(收稿日期:2017-08-09)

(本文編輯：趙蕾)