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華西醫(yī)院雷文章教授團隊曾在日間手術(shù)模式下跟蹤為1892例患者做了疝修補手術(shù),，其中采用超普疝材料（UHS）1592例,超普網(wǎng)塞（UPP）材料264例,。收效良好,。（該數(shù)據(jù)引自：中華消化外科雜志 2015年14卷10期 823-826頁，1892例腹股溝疝日間手術(shù)的臨床療效,，作者宋應(yīng)寒 雷文章）UHS等量的可吸收成分,大大地減少了異物的存留;且其質(zhì)量更輕,網(wǎng)片伸展性更好,增加了醫(yī)師在手術(shù)操作中的容易度,。我們在臨床實踐中發(fā)現(xiàn),使用UHS修補腹股溝疝操作方便,療效確切。 中華疝和腹壁外科雜志(電子版) 2010年5月第4卷第2期Chin J Hernia AbdominalWall Surg(Electronic Edition) ,May 2010,Vol 4,No. 2超普疝裝置(UHS)是在美國疝外科專家Gilbert所創(chuàng)立的普理靈疝裝置(prolene hernia system, PHS)的基礎(chǔ)上發(fā)展而成,。PHS是由不可吸收的聚丙烯材料制成的三合一疝修補裝置,目前應(yīng)用已比較廣泛,。然而,不可吸收的人工材料均存在著相似的缺點,會造成異物存留人體,在一定程度上引起患者術(shù)后異物感和不適感。近年隨著材料學(xué)的發(fā)展,美國強生公司對PHS進(jìn)行了改造,、升級,發(fā)展成UHS,。它在PHS的基礎(chǔ)上增加了近等量的可吸收成分,大大地減少了異物的存留;且其質(zhì)量更輕,網(wǎng)片伸展性更好,增加了醫(yī)師在手術(shù)操作中的容易度。我們在臨床實踐中發(fā)現(xiàn),使用UHS修補腹股溝疝操作方便,療效確切,。 UHS疝修補屬于腹膜前修補方法。其修補理念是在腹膜前放置一較大張補
片,以加強腹股溝區(qū)“恥骨肌孔”的薄弱環(huán)節(jié),?！皭u骨肌孔”這一概念最早由法國學(xué)者Fruchard提出,它是一個位于下腹前壁腹股溝區(qū)域與骨盆相連水平的卵圓形解剖性孔隙(圖1) [ 1 ] 。其邊界是:上界為腹內(nèi)斜肌和腹橫肌的弓狀下緣,下界為恥骨上支的骨膜,內(nèi)側(cè)為腹直肌,外側(cè)為髂腰肌,。腹股溝韌帶將其分隔為上下兩個區(qū)域,上區(qū)有內(nèi)環(huán)(精索或圓韌帶穿過)和直疝三角,此區(qū)域的薄弱或缺陷導(dǎo)致腹股溝斜疝和直疝;下區(qū)有股血管和神經(jīng)穿過,此區(qū)域的薄弱或缺陷導(dǎo)致股疝或血管前疝,。因此,腹股溝區(qū)各種類型的疝均來源于恥骨肌孔,就解剖學(xué)和生理力學(xué)而言,對恥骨肌孔的修補才是完全的,、合理的腹股溝區(qū)疝修補。
UHS的設(shè)計正是針對恥骨肌孔,它由下層補片,、中間連接體和上層補片構(gòu)成(圖2) ,。其下層片放置于腹膜前間隙內(nèi)以封閉整個恥骨肌孔;上層片位于腹橫筋膜的淺面加固恥骨肌孔的上區(qū)。通過前層和后層的補片延伸來保護整個恥骨肌孔區(qū)域[ 2, 3 ] ,。
(1)麻醉本手術(shù)可局麻完成,也可用連續(xù)椎管內(nèi)麻醉包括硬膜外麻醉和蛛網(wǎng)膜下腔麻醉完成; (2)切口取經(jīng)內(nèi)、外環(huán)間平行于腹股溝之斜切口,切口長5～6cm; (3)切開皮膚,、皮下組織和腹外斜肌腱膜; (4)分離腹外斜肌腱膜下間隙分離腹外斜肌腱膜下方間隙,向內(nèi)側(cè)可見腹內(nèi)斜肌和腹橫肌的弓狀下緣,向外側(cè)顯露其下方的腹股溝韌帶,。這一間隙準(zhǔn)備放置UHS的上層補片; (5)游離精索和疝囊精索經(jīng)外環(huán)向下進(jìn)入陰囊,因此,精索在外環(huán)口是恒定的。打開外環(huán)后用一闌尾鉗提起精索和包繞的提睪肌,。切開提睪肌后可見下方的精索,向上游離精索至內(nèi)環(huán),。若為斜疝,疝囊與精索一定密切相關(guān)聯(lián),斜疝的疝囊與精索一齊被精索內(nèi)筋膜所包繞;若為直疝,則兩者無明顯相關(guān),在腹壁下動脈內(nèi)側(cè)可見有疝囊。對于斜疝,將疝囊自精索內(nèi)銳性分離解剖出來,并從腹橫筋膜的纖維包繞中分離出疝囊頸,沿疝囊頸繼續(xù)向上分離,至腹膜外脂肪層,。進(jìn)入陰囊的斜疝可以橫斷疝囊,高位結(jié)扎或縫扎,也可將疝囊內(nèi)翻縫扎,。對于直疝,可用電刀在疝囊的基底切開腹橫筋膜1圈,將疝囊內(nèi)翻縫合; (6)分離腹膜前間隙提起疝囊頸,順疝囊頸切開或剪開腹橫筋膜,可見下方的腹膜外脂肪?？捎檬种篙p柔地向各個方向把腹膜前脂肪和壁層腹膜與腹橫筋膜分離,亦可用小的濕紗布沿疝囊壁塞入分離,可從不同角度,、方向放置多塊(3～4塊)小方紗(圖3) 。間隙的范圍大致是恥骨肌孔的范圍,直徑約8 ～12 cm,以使網(wǎng)片能完全展開,。下層網(wǎng)片上方需超過腹橫肌,內(nèi)側(cè)達(dá)到腹直肌,下內(nèi)方超過恥骨結(jié)節(jié),下外方超過恥骨梳韌帶; ( 7)放置UHS先放置UHS的下層補片: UHS的上層補片延長軸對折用中彎鉗夾住,把下層補片以中彎鉗為中心疊成傘狀,經(jīng)疝環(huán)對準(zhǔn)臍的方向?qū)⒃撗b置推入腹膜前間隙,然后用手指自連接部對捏住上層補片將其拉出疝環(huán),此時下層補片已位于腹膜前間隙,再用手指將下層補片展開(圖4) ,。展平下層補片,除用手指幫助撫平外,還可利用患者的腹壓,可讓患者鼓起腹部或調(diào)整手術(shù)床位置(頭高位) ,利用腹腔內(nèi)的壓力來展平下層補片[ 4 ] 。連接體置于疝環(huán)內(nèi),如果疝環(huán)口缺損直徑大于3 cm,應(yīng)先將其縫合縮小,以防下層補片在腹壓增高時經(jīng)其外突,。把上層補片放置在腹外斜肌腱膜下間隙內(nèi),將其展平,上緣要超過腹橫肌的弓狀下緣,下緣要超過恥骨結(jié)節(jié)面2 cm,把上層補片剪一豁口將精索套入并縫合豁口,。將上層補片的兩邊分別固定在恥骨結(jié)節(jié)、腹股溝韌帶,、腹橫肌腱弓; ( 8)將精索復(fù)位,縫合腹外斜肌腱膜和皮下組織,縫合關(guān)閉切口,。手術(shù)過程中所有縫合均使用可吸收的合成縫線。
UHS的前身是PHS,。它在材料和結(jié)構(gòu)上較PHS有所改良,其主要特點是:
(1)下層補片增加了近等量的單喬( Poliglecap rone225)可吸收成分,永久性植入體內(nèi)的異物較傳統(tǒng)PHS網(wǎng)片減少超過50% ,術(shù)后患者舒適度更好; (2)網(wǎng)片的質(zhì)量更輕,且下片增加了一層可吸收薄膜,更利于在腹膜前間隙的展開,方便術(shù)者操作; (3)網(wǎng)絲更細(xì),網(wǎng)孔更大,有利于降低感染機率,并利于自身組織長入,有較佳的腹壁順應(yīng)性; (4)網(wǎng)片抗張強度高,可降低術(shù)后復(fù)發(fā)的風(fēng)險。
(1)本手術(shù)操作的關(guān)鍵有兩點,一是找到和解剖出疝囊,并進(jìn)行處理(結(jié)扎或縫扎) ;二是在腹膜前游離出一較大的所謂的腹膜前間隙,在腹股溝區(qū)就是腹橫筋膜與腹膜間的間隙,在這一間隙中有腹膜外的脂肪充填,。如何找到腹膜前間隙? 無論斜疝和直疝都是利用疝囊頸。在疝囊頸位置腹橫筋膜較薄弱,有時不易發(fā)現(xiàn),但高位游離疝囊后,腹膜外脂肪較容易發(fā)現(xiàn),因此疝囊頸周圍的腹膜前脂肪可作為進(jìn)入腹膜前間隙的標(biāo)志,。分離腹膜前間隙更為重要,它是手術(shù)成敗的關(guān)鍵[ 4 ] ,。用紗布填入進(jìn)行鈍性分離是一簡單有效的方法,在疝囊頸四周一般要填入3～4塊小方紗塊以游離間隙; ( 2)切開腹外斜肌腱膜時要注意保護髂腹下神經(jīng)和髂腹股溝神經(jīng),游離精索時要注意保護生殖股神經(jīng),盡量勿牽拉、結(jié)扎或縫扎; (3)手術(shù)操作過程要嚴(yán)格注意無菌,止血要徹底。腹外斜肌腱膜層要確切縫合,手術(shù)后不置任何引流; (4)上層補片可視缺損大小適當(dāng)剪裁,補片縫合后不要出現(xiàn)皺折; (5)精索不要在補片預(yù)留的精索孔處或手術(shù)者剪裁的精索孔處受壓和打折; (6)術(shù)后應(yīng)加用冰袋壓迫切口2～3 h左右,以使UHS疝裝置與腹壁能緊密地貼合,并減輕切口的疼痛,。
1 Gilbert A I. An anatomic and functional classification for the diagnosis and treatment of inguinal hernia. Am J Surg, 1989, 163: 3312333.
2 Gilbert A I, Graham MF, VoigtWJ. A bilayer patch device for inguinal hernia repair. Hernia, 1999, 3: 1612166.
3 張育超,陳雙,王捷. 雙層補片裝置修補腹股溝疝技術(shù). 嶺南現(xiàn)代臨床外科, 2003, 3: 65266.
4 陳雙. 腹股溝疝外科學(xué). 廣州:中山大學(xué)出版社, 2005. 1342140.
江志鵬 陳雙. 超普疝裝置(UHS)修補腹股溝疝的操作方法[ J /CD ]. 中華疝和腹壁外科雜志:電子版, 2010, 4 (2) : 2162218.
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