摘要：子宮頸機(jī)能不全是導(dǎo)致早產(chǎn)的重要原因,，雖然子宮頸機(jī)能不全的診斷尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，但子宮頸環(huán)扎術(shù)是治療子宮頸機(jī)能不全的有效方法,。文章闡述子宮頸機(jī)能不全的診斷方法及子宮頸環(huán)扎的手術(shù)指征及術(shù)式選擇,，為子宮頸機(jī)能不全相關(guān)性早產(chǎn)的預(yù)防提供臨床參考。

關(guān)鍵詞：子宮頸機(jī)能不全,；子宮頸環(huán)扎,；早產(chǎn)

早產(chǎn)是指妊娠不足37周分娩者［1］，其發(fā)生率高達(dá)12%［2］,。早產(chǎn)是導(dǎo)致圍產(chǎn)兒死亡的主要原因,，占5歲以下嬰幼兒死亡總數(shù)的18%，占新生兒死亡總數(shù)的35%［3］,。早產(chǎn)影響子代神經(jīng)系統(tǒng)等器官功能發(fā)育,，還會(huì)使成年后患慢性疾病的風(fēng)險(xiǎn)升高，造成較高經(jīng)濟(jì)和社會(huì)負(fù)擔(dān)［4］,。子宮頸機(jī)能不全是自發(fā)性早產(chǎn)的重要原因之一［5］,，是自發(fā)性早產(chǎn)綜合征的一部分［6］，發(fā)生率約為1.0%［7-8］,。子宮頸環(huán)扎術(shù)是治療子宮頸機(jī)能不全的有效方法［9-10］,。本文就預(yù)防早產(chǎn)子宮頸環(huán)扎指征及術(shù)式選擇進(jìn)行探討，為臨床醫(yī)師治療策略的制定提供參考,。

1 子宮頸機(jī)能不全的類型,、診斷以及與早產(chǎn)的關(guān)系

2 子宮頸環(huán)扎術(shù)的時(shí)機(jī)與預(yù)防早產(chǎn)效果評(píng)價(jià)

目前,，子宮頸環(huán)扎術(shù)仍然是治療子宮頸機(jī)能不全相關(guān)早產(chǎn)的有效措施之一［10］。子宮頸環(huán)扎能縮窄子宮頸管,，阻止子宮頸管擴(kuò)張,，為弱化的子宮頸管結(jié)構(gòu)提供支持，協(xié)助子宮頸管承受妊娠后期胎兒及胎兒附屬物的重力,。根據(jù)子宮頸環(huán)扎時(shí)機(jī)分為預(yù)防性子宮頸環(huán)扎術(shù),、應(yīng)激性子宮頸環(huán)扎術(shù)和緊急子宮頸環(huán)扎術(shù)。

2.1 預(yù)防性子宮頸環(huán)扎術(shù)對(duì)預(yù)防早產(chǎn)效果評(píng)價(jià)    有典型原發(fā)性子宮頸機(jī)能不全史的患者再次單胎妊娠時(shí)可行預(yù)防性子宮頸環(huán)扎術(shù),，一般在孕12～14周進(jìn)行［8,，11］，且不超過既往發(fā)生妊娠丟失孕周［7］,。術(shù)前需在孕11～13+5周間行頸后透明層厚度（nuchal translucency,，NT）檢查排除胎兒畸形，血清學(xué)檢測(cè)排除非整倍體異常風(fēng)險(xiǎn),；尿培養(yǎng)及生殖道分泌物檢查排除感染,，任何感染均需治療［8，11］,。Sneider等［12］的研究顯示,，子宮頸環(huán)扎［經(jīng)陰式環(huán)扎調(diào)整比值比（aOR）=0.47，95%CI 0.29～0.76,；經(jīng)腹環(huán)扎aOR=0.14,，95%CI 0.03～0.61］顯著降低孕中期復(fù)發(fā)流產(chǎn)和早產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn),。Alfirevic等［18］的薈萃分析納入15項(xiàng)研究的3490例病例，結(jié)果顯示,，與無環(huán)扎相比,，子宮頸環(huán)扎術(shù)顯著降低子宮頸機(jī)能不全孕婦再次單胎妊娠早產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn)［相對(duì)危險(xiǎn)度（RR）=0.77，95%CI 0.66～0.89,，9項(xiàng)研究,，2415例婦女，高質(zhì)量證據(jù)］,。Conde-Agudelo等［19］的薈萃分析納入5項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照研究的504例病例,，結(jié)果也發(fā)現(xiàn)子宮頸環(huán)扎顯著降低單胎孕婦分娩＜孕37周（RR=0.70，95%CI 0.58～0.83）,、＜孕35周（RR=0.70,，95%CI 0.55～0.89）、＜孕32周（RR=0.66,，95%CI 0.48～0.91）,、＜孕28周（RR=0.64，95%CI 0.43～0.96）和新生兒出生體重＜1500g的風(fēng)險(xiǎn)（RR=0.64,，95%CI 0.45～0.90）,。常用的縫合材料為不可吸收縫線，尚無資料顯示不同縫合材料之間哪種更好［8,，11］,。研究顯示，預(yù)防性子宮頸環(huán)扎能降低圍產(chǎn)兒死亡風(fēng)險(xiǎn)（RR=0.59,，95%CI 0.33～1.03）［20］,。

2.2 應(yīng)激性子宮頸環(huán)扎術(shù)與預(yù)防早產(chǎn)效果評(píng)價(jià)    應(yīng)激性子宮頸環(huán)扎術(shù)又稱為以超聲指標(biāo)為指征的子宮頸環(huán)扎術(shù)。孕婦雖然無典型子宮頸機(jī)能不全病史,，但既往有孕中晚期流產(chǎn)史或有＜孕34周早產(chǎn)史，再次單胎妊娠經(jīng)陰道超聲監(jiān)測(cè)子宮頸長(zhǎng)度≤25mm,，伴或不伴子宮頸漏斗狀擴(kuò)張者,，在排除感染、出血等異常因素后,，可行子宮頸環(huán)扎術(shù),，一般經(jīng)陰式環(huán)扎，手術(shù)孕周不超過24孕周,。Berghella等［21］的薈萃分析納入4項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照的607例單胎孕婦,，結(jié)果顯示有孕中期流產(chǎn)史者再次單胎妊娠，孕期超聲監(jiān)測(cè)子宮頸長(zhǎng)度縮短的孕婦,，子宮頸環(huán)扎能顯著降低＜35孕周早產(chǎn)的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)（RR=0.57,，95%CI 0.33～0.99）,。而對(duì)于既往無孕中晚期流產(chǎn)史或早產(chǎn)史，本次單胎妊娠,，孕期經(jīng)陰道超聲監(jiān)測(cè)發(fā)現(xiàn)子宮頸長(zhǎng)度≤25mm或出現(xiàn)子宮頸內(nèi)口呈漏斗狀擴(kuò)張,，不建議行子宮頸環(huán)扎術(shù)。To等［22］進(jìn)行的一項(xiàng)多中心隨機(jī)對(duì)照研究納入47 123例單胎孕婦,，22～24孕周經(jīng)陰道超聲監(jiān)測(cè)子宮頸長(zhǎng)度,，470例子宮頸長(zhǎng)度≤15mm，253例納入研究,，結(jié)果顯示子宮頸環(huán)扎不能降低＜33孕周早產(chǎn)的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)（RR=0.84,，95%CI 0.54～1.31，P=0.44）,。Jarde等［23］的薈萃分析結(jié)果也顯示,，對(duì)于沒有子宮頸機(jī)能不全高危因素或相關(guān)因素的孕婦，孕期常規(guī)監(jiān)測(cè)子宮頸長(zhǎng)度≤25mm行子宮頸環(huán)扎術(shù)不能降低＜孕34周（OR=0.22,，95%CI 0.01～4.99）和＜37孕周（OR=0.83,，95%CI 0.33～2.07）早產(chǎn)的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)［23］。Berghella等［24］薈萃分析5項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照研究的419例無自發(fā)性早產(chǎn)史的單胎孕婦,，結(jié)果顯示,，無自發(fā)性早產(chǎn)史，孕期經(jīng)陰道超聲監(jiān)測(cè)子宮頸長(zhǎng)度≤25mm而進(jìn)行子宮頸環(huán)扎術(shù)不能降低早產(chǎn)的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)（RR=0.88,，95%CI 0.63～1.23,，I2=0）。

2.3 緊急子宮頸環(huán)扎術(shù)與預(yù)防早產(chǎn)效果評(píng)價(jià)    對(duì)于既往無孕中晚期妊娠丟失史,、在孕中期發(fā)現(xiàn)無痛性子宮頸管擴(kuò)張,，排除感染或?qū)m縮等因素后，可行緊急子宮頸環(huán)扎術(shù)［8］,，最佳孕周為22～24孕周［10］,。對(duì)于單胎妊娠出現(xiàn)無痛性子宮頸擴(kuò)張，排除病理因素后行緊急子宮頸環(huán)扎術(shù)有益［8,，10］,，但術(shù)前需充分向孕婦及家屬告知手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)、圍產(chǎn)期孕婦及圍產(chǎn)兒并發(fā)癥等,，包括感染,、敗血癥、胎膜早破,、子宮頸撕裂,、麻醉相關(guān)并發(fā)癥及早產(chǎn)兒相關(guān)并發(fā)癥。研究顯示,，子宮頸擴(kuò)張4cm以上進(jìn)行緊急子宮頸環(huán)扎失敗的風(fēng)險(xiǎn)顯著升高［10］,，且與不良結(jié)局相關(guān)［25］,。緊急子宮頸環(huán)扎術(shù)平均能推遲分娩34d，降低34孕周前的分娩風(fēng)險(xiǎn)2倍以上［10］,。研究顯示,，緊急子宮頸環(huán)扎術(shù)可降低早產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn)，延長(zhǎng)孕周,，降低新生兒死亡和胎兒丟失的風(fēng)險(xiǎn)（OR=0.26,，95%CI 0.12～0.56）［26-27］。

3  子宮頸環(huán)扎術(shù)的手術(shù)指征,、術(shù)式選擇與預(yù)防早產(chǎn)效果評(píng)價(jià)

根據(jù)手術(shù)路徑和方式可將子宮頸環(huán)扎分為經(jīng)陰道子宮頸環(huán)扎術(shù)和經(jīng)腹子宮頸環(huán)扎術(shù),。

3.1 經(jīng)陰道子宮頸環(huán)扎術(shù)    預(yù)防性或緊急子宮頸環(huán)扎手術(shù)可經(jīng)陰道進(jìn)行，包括改良McDonald和Shirodkar術(shù)式［8,，10-11］,，適用于單胎、胎兒存活,、無胎兒畸形且無感染或胎盤早剝的情況,，一般12～16孕周進(jìn)行。改良McDonald術(shù)式不需游離膀胱,，用不可吸收縫線環(huán)繞子宮頸陰道部荷包縫合后打結(jié),，方法簡(jiǎn)單、易掌握,，手術(shù)時(shí)間短,、術(shù)后恢復(fù)快；拆線不需麻醉,。但對(duì)子宮頸過短者環(huán)扎位置不一定能達(dá)到子宮頸內(nèi)口水平,，有失敗可能。Shirodkar術(shù)式則需切開陰道前壁并游離膀胱至子宮頸內(nèi)口處,，經(jīng)陰道暴露子宮頸內(nèi)口,，用不可吸收縫線在子宮主韌帶上方水平處多點(diǎn)縫合子宮頸內(nèi)口并扎緊，手術(shù)難度大,，出血風(fēng)險(xiǎn)相對(duì)改良McDonald術(shù)式高,，對(duì)術(shù)者的解剖知識(shí)、手術(shù)技巧都有較高要求,，拆線也較為困難。目前無證據(jù)表明這兩種術(shù)式之間哪種效果更好［8,，10-11］,。Fox等［28］的研究顯示，Shirodkar術(shù)式比改良McDonald術(shù)式的剖宮產(chǎn)率更高,，且有子宮頸撕裂,、膀胱子宮頸瘺,、子宮頸陰道瘺風(fēng)險(xiǎn)［29］。研究顯示,，Shirodkar術(shù)式子宮頸環(huán)扎者分娩＜37孕周的發(fā)生率明顯低于改良McDonald術(shù)式者（30.6% vs. 58.3%,，P=0.033），但兩種術(shù)式患者分娩＜28孕周,、32孕周和34孕周的發(fā)生率無顯著差異（P＞0.05）,，新生兒并發(fā)癥也無顯著差異（P＞0.05）［30］。因此,，盡可能在子宮頸較高位置行子宮頸環(huán)扎,，可能更有利于維持妊娠［10］。當(dāng)暴露于陰道內(nèi)的子宮頸長(zhǎng)度有限時(shí),，更傾向于采用Shirodkar術(shù)式,。而經(jīng)陰道雙重子宮頸環(huán)扎對(duì)改善母兒結(jié)局無益，不推薦進(jìn)行雙重子宮頸環(huán)扎［8］,。

經(jīng)陰道子宮頸環(huán)扎術(shù)手術(shù)指征［8,，10-11，15］包括：（1）既往有典型病史的原發(fā)性子宮頸機(jī)能不全及既往因孕中期無痛子宮頸擴(kuò)張進(jìn)行過子宮頸環(huán)扎手術(shù)史,。（2）既往無孕中期流產(chǎn)或早產(chǎn)史,，孕中期發(fā)現(xiàn)無宮縮性子宮頸縮短或?qū)m口擴(kuò)張＜4cm，無陰道流血,、感染或胎膜早破［8,，10］。（3）既往有＜34孕周自發(fā)性早產(chǎn)史,，本次妊娠超聲監(jiān)測(cè)子宮頸長(zhǎng)度縮短（≤25mm）,，雖不符合子宮頸機(jī)能不全診斷，但現(xiàn)有證據(jù)顯示這種情況行子宮頸環(huán)扎能顯著減少早產(chǎn)相關(guān)的圍產(chǎn)結(jié)局,，降低新生兒死亡率［11,，15］。（4）既往有子宮頸創(chuàng)傷史（分娩導(dǎo)致的撕裂傷）或手術(shù)史（子宮頸錐切史）,，本次妊娠為單胎妊娠,，在24孕周前經(jīng)陰道超聲監(jiān)測(cè)發(fā)現(xiàn)子宮頸進(jìn)行性縮短（≤25mm）［15］。

有環(huán)扎指征的孕婦,，根據(jù)經(jīng)陰道子宮頸暴露的長(zhǎng)度,、術(shù)者經(jīng)驗(yàn)及掌握的手術(shù)技巧可選擇改良McDonald術(shù)式或Shirodkar術(shù)式。

既往無＜34孕周自發(fā)性早產(chǎn)或孕中期流產(chǎn)史,，本次妊娠孕中期（16～24孕周）意外發(fā)現(xiàn)子宮頸≤25mm不能診斷為子宮頸機(jī)能不全,，不作為子宮頸環(huán)扎的手術(shù)指征［11］。獲得性子宮頸機(jī)能不全包括子宮頸手術(shù)或多次機(jī)械性子宮頸擴(kuò)張史,，也不是子宮頸環(huán)扎指征［15］,。研究顯示,，有子宮頸錐切史孕婦預(yù)防性子宮頸環(huán)扎不能降低早產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn)［31］。

既往無孕中期流產(chǎn)或早產(chǎn)或子宮頸手術(shù)史,，本次單胎妊娠意外發(fā)現(xiàn)孕中期（＜24孕周）子宮頸過短（＜20mm）,，是否環(huán)扎需患者及醫(yī)生的充分溝通，如選擇環(huán)扎可選擇改良McDonald術(shù)式或Shirodkar術(shù)式,。

本次妊娠已行預(yù)防性或緊急子宮頸環(huán)扎,，繼續(xù)妊娠出現(xiàn)宮口擴(kuò)張、羊膜囊脫出陰道口者,，是否需再次緊急子宮頸環(huán)扎有爭(zhēng)議,。再次子宮頸環(huán)扎雖能讓部分孕婦獲得活產(chǎn)，但存活新生兒的早產(chǎn)兒并發(fā)癥,、圍產(chǎn)兒病率及死亡風(fēng)險(xiǎn)增加,，且孕婦術(shù)后并發(fā)癥如絨毛膜羊膜炎、敗血癥,、靜脈血栓形成等的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)也升高［32］,。

3.2 經(jīng)腹部子宮頸環(huán)扎術(shù)    獲得性子宮頸機(jī)能不全如子宮頸手術(shù)史致子宮頸過短行陰道環(huán)扎困難，或原發(fā)性子宮頸機(jī)能不全既往經(jīng)陰道環(huán)扎失敗者可經(jīng)腹子宮頸環(huán)扎［8,，10-11］,。經(jīng)腹子宮頸環(huán)扎術(shù)可在孕前或妊娠早期（10～14孕周）通過開腹或腹腔鏡進(jìn)行，根據(jù)術(shù)者經(jīng)驗(yàn)和患者就診醫(yī)院來選擇,。術(shù)中需下推膀胱,，確定子宮峽部，在子宮頸內(nèi)口水平縫扎,，將環(huán)扎帶置于子宮動(dòng)脈與宮壁間,，術(shù)前需充分告知孕婦及家屬手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)及后續(xù)妊娠風(fēng)險(xiǎn)。Shennan等［33］的研究顯示,，既往經(jīng)陰道環(huán)扎失敗者再次妊娠經(jīng)腹子宮頸環(huán)扎與再次經(jīng)陰道環(huán)扎相比,，能降低＜32孕周分娩的發(fā)生率，并降低妊娠丟失的風(fēng)險(xiǎn)（RR=0.12,，95%CI 0.02～0.93）,。

開腹或腹腔鏡子宮頸環(huán)扎術(shù)的效果相似［34］，但腹腔鏡手術(shù)比腹式手術(shù)的術(shù)中失血更少,，術(shù)后妊娠丟失發(fā)生率更低［35］,，恢復(fù)快。因此,，經(jīng)腹腔鏡子宮頸環(huán)扎術(shù)是難治性子宮頸機(jī)能不全或經(jīng)陰道環(huán)扎失敗或子宮頸陰道部過短患者的首選［36］,。孕前經(jīng)腹子宮頸環(huán)扎可能更有效，能降低麻醉及手術(shù)對(duì)胎兒的影響，且不影響妊娠率［10］,。雖然Tian等［37］的研究顯示，經(jīng)腹腔鏡子宮頸環(huán)扎可能比經(jīng)陰道子宮頸環(huán)扎的妊娠結(jié)局稍好,，Bolla等［38］的研究也顯示,，經(jīng)腹腔鏡子宮頸環(huán)扎更能在妊娠期間維持子宮頸長(zhǎng)度，但缺乏大樣本,、高質(zhì)量的研究證明經(jīng)腹腔鏡子宮頸環(huán)扎比其他環(huán)扎方式更有優(yōu)越性,。經(jīng)腹腔鏡子宮頸環(huán)扎手術(shù)技巧要求高，分娩均需剖宮產(chǎn),，增加孕婦創(chuàng)傷,、膀胱損傷和剖宮產(chǎn)率，即使孕期手術(shù)失敗或出現(xiàn)胎膜早破,、感染或胎兒畸形等需終止妊娠亦需要剖宮產(chǎn),；再者，經(jīng)腹子宮頸環(huán)扎的位置偏高,，無彈性的環(huán)扎帶綁扎子宮下段,，不能隨子宮增大而增大，阻止子宮峽部參與子宮下段形成,，且環(huán)扎帶孕期隨子宮增大及宮縮的出現(xiàn)可能切割子宮肌層,，有子宮破裂風(fēng)險(xiǎn)［39］，發(fā)生致命性出血的風(fēng)險(xiǎn)也明顯升高［10］,。有少數(shù)研究顯示,，機(jī)器人輔助的腹腔鏡子宮頸環(huán)扎術(shù)比腹腔鏡子宮頸環(huán)扎有更好的妊娠結(jié)局，并發(fā)癥更低［40-44］,，但缺乏大樣本,、高質(zhì)量的研究證實(shí)其有效性及安全性。子宮頸環(huán)扎的術(shù)式,、時(shí)機(jī)及效果評(píng)價(jià)見表1,。

總之，子宮頸機(jī)能不全尚無統(tǒng)一診斷標(biāo)準(zhǔn),，但與孕中晚期流產(chǎn)及早產(chǎn)直接相關(guān),，給家庭和社會(huì)帶來極大危害，產(chǎn)科醫(yī)務(wù)工作者應(yīng)引起重視,。對(duì)于特定人群行子宮頸環(huán)扎術(shù)可延長(zhǎng)孕周,，降低早產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn)，降低新生兒病率和死亡率,；但亦需要合理選擇手術(shù)方式,，避免過度干預(yù)。