能夠真正地診斷宮頸機(jī)能不全嗎,？

宮頸機(jī)能不全并沒有統(tǒng)一的診斷標(biāo)準(zhǔn)。其經(jīng)典定義曾為有三次或三次以上的無痛性孕中期流產(chǎn),，并排除早產(chǎn)或胎盤早剝[1],。2003年，美國婦產(chǎn)科學(xué)會(huì)（ACOG）把宮頸機(jī)能不全的臨床特點(diǎn)描述為有兩次或兩次以上的孕中期流產(chǎn)病史,。在2014年,，ACOG對(duì)指南進(jìn)行了更新，此次沒有強(qiáng)調(diào)多少次無痛性孕中期流產(chǎn)病史[2],。為什么,？過去認(rèn)為宮頸機(jī)能不全是一個(gè)獨(dú)立的疾病，特指那些有多次中期妊娠流產(chǎn)史伴無痛性宮頸擴(kuò)張的患者,。隨著對(duì)早產(chǎn)認(rèn)識(shí)的不斷深入,，近年來，宮頸機(jī)能不全已被認(rèn)為是自發(fā)性早產(chǎn)綜合征的一個(gè)部分,，宮頸機(jī)能不全的處理已逐漸納入早產(chǎn)預(yù)防的范疇[1],。

宮頸的組織學(xué)結(jié)構(gòu)決定了妊娠期宮頸的特殊機(jī)能。宮頸成熟表現(xiàn)為宮頸軟化和宮頸口擴(kuò)張,，引起宮頸過早成熟的因素有感染,、炎癥、局部激素或全身激素影響,。早產(chǎn)啟動(dòng)或胎膜早破后,，隨之而來的就是宮頸縮短和宮口擴(kuò)張。每個(gè)人對(duì)疼痛的敏感性不同,，對(duì)疼痛的評(píng)估有相當(dāng)大的主觀性,。過去，有些產(chǎn)科不良結(jié)局歸因于宮頸機(jī)能不全,，其真正原因可能是自發(fā)性流產(chǎn)或早產(chǎn),。

有沒有客觀的特殊檢查可以確診宮頸機(jī)能不全？答案很明確,，沒有,！過去已經(jīng)嘗試了很多檢查方法，包括子宮輸卵管造影,、宮頸探查和球囊導(dǎo)管植入等,，但沒有一種方法得到認(rèn)可。例如,，有人報(bào)道用８號(hào)Hegar宮頸擴(kuò)張器探查非妊娠子宮頸管阻力,；也有人將Foley尿管植入宮頸內(nèi)口上方，然后注入1 ml生理鹽水,，如果輕微用力即可將球囊導(dǎo)管從宮頸管拔出,，即提示宮頸機(jī)能不全,。這些方法都已成為歷史，這方面的嘗試已不具任何臨床意義,。

宮頸機(jī)能不全的臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)

盡管診斷真正的宮頸機(jī)能不全非常困難,，但宮頸機(jī)能不全的診斷依然存在。目前采用的臨床診斷方法可以分為三種,，（1）依據(jù)病史,，（2）依據(jù)陰道窺器檢查，（3）依據(jù)超聲進(jìn)行宮頸長度測量,。

宮頸機(jī)能不全的典型病史：反復(fù)性無痛性宮頸擴(kuò)張導(dǎo)致妊娠中期（16-24周）流產(chǎn)或早產(chǎn),，胎兒多為解剖正常的活胎。收集病史非常重要,，必須排除引起流產(chǎn)和早產(chǎn)的其他原因,，例如胎盤早剝、宮內(nèi)感染,、死胎和胎兒畸形等等,。隨著宮頸機(jī)能不全融入早產(chǎn)綜合征和超聲的廣泛應(yīng)用，根據(jù)反復(fù)性流產(chǎn)病史來診斷宮頸機(jī)能不全的病例會(huì)逐漸減少,。

依據(jù)體檢診斷急性宮頸機(jī)能不全：在妊娠中期進(jìn)行宮頸檢查時(shí)發(fā)現(xiàn)宮頸口擴(kuò)張,，通常小于5cm，羊膜可脫至宮頸外口或超過宮頸外口,，羊膜囊內(nèi)可見胎兒或臍帶,。這些患者會(huì)出現(xiàn)一些不特異的盆腔癥狀，例如壓迫感和陰道分泌物增多,，但無沒有明顯的宮縮和宮內(nèi)感染。這種情況可診斷為急性宮頸機(jī)能不全,。需要注意的是,，中期妊娠早產(chǎn)也有以上表現(xiàn)。臨床上區(qū)分早產(chǎn)還是宮頸機(jī)能不全很難,。

超聲診斷宮頸機(jī)能不全：經(jīng)陰道超聲測量宮頸長度對(duì)早產(chǎn)的診斷和預(yù)防產(chǎn)生了極大影響,。美國婦產(chǎn)科學(xué)會(huì)不要求對(duì)早產(chǎn)低風(fēng)險(xiǎn)孕婦常規(guī)進(jìn)行宮頸長度篩查[3]，但對(duì)有16-36周早產(chǎn)史的孕婦,，宮頸長度測量已廣泛使用,。宮頸長度篩查通常在孕16-24周間進(jìn)行。有早產(chǎn)史的孕婦如果出現(xiàn)宮頸縮短(<>

宮頸環(huán)扎術(shù)的效果

自從印度的婦產(chǎn)科醫(yī)生V. N. Shirodkar在1955年報(bào)道宮頸環(huán)扎術(shù)以來,，有關(guān)宮頸環(huán)扎術(shù)的爭論似乎從未平息?，F(xiàn)在，宮頸環(huán)扎的術(shù)式包括McDonald法（圖1）,、Shirodkar 法,、開腹宮頸環(huán)扎術(shù),、腹腔鏡和機(jī)器人輔助宮頸環(huán)扎術(shù)。McDonald術(shù)式操作簡單,，應(yīng)用廣泛,，并發(fā)癥較少。臨床試驗(yàn)基本采用McDonald術(shù)式,。

圖1 McDonald法宮頸環(huán)扎術(shù)

過去,，宮頸環(huán)扎術(shù)的指征都是基于妊娠中期流產(chǎn)或早產(chǎn)的病史。環(huán)扎術(shù)通常在妊娠12-15周進(jìn)行,，此時(shí)已可以完成孕早期產(chǎn)前篩查,，避免染色體異常引起的自發(fā)性流產(chǎn)。自發(fā)性流產(chǎn)多發(fā)生在孕12-15周之前,，發(fā)生率報(bào)道不一,，一般在10-30%之間。

迄今,，基于孕中期流產(chǎn)或早產(chǎn)史,，共進(jìn)行了四項(xiàng)宮頸環(huán)扎的隨機(jī)臨床試驗(yàn)(randomized controlled trial, RCT)。從表1的試驗(yàn)結(jié)果中,，大家不難看出,，為什么宮頸環(huán)扎術(shù)存在爭議。前三項(xiàng)試驗(yàn)均沒有顯示宮頸環(huán)扎術(shù)的優(yōu)點(diǎn),，反而顯示環(huán)扎術(shù)效果不良,。英國RCOG于１９８１～１９８８年進(jìn)行了大規(guī)模的RCT，１２個(gè)國家的１２９２名孕婦參加了這項(xiàng)試驗(yàn),。結(jié)果顯示,，宮頸環(huán)扎術(shù)降低34周前的早產(chǎn)率，環(huán)扎組的早產(chǎn)率為13%,，未環(huán)扎組的早產(chǎn)率為17%,，據(jù)估計(jì)需要進(jìn)行２５個(gè)宮頸環(huán)扎術(shù)來預(yù)防１例早產(chǎn)[4]。

2012年,，Cochrane Review納入12個(gè)RCT,，對(duì)宮頸環(huán)扎術(shù)的效果進(jìn)行詳細(xì)分析。結(jié)果發(fā)現(xiàn),，宮頸環(huán)扎術(shù)降低早產(chǎn)高風(fēng)險(xiǎn)孕婦的早產(chǎn)率,，但對(duì)新生兒死亡率和并發(fā)癥并無影響。宮頸環(huán)扎術(shù)增加剖宮產(chǎn)率,。作者提議,，降低復(fù)發(fā)性早產(chǎn)應(yīng)該個(gè)體化處理，術(shù)前做到真正的知情同意極為重要[5],。

基于宮頸長度的宮頸環(huán)扎術(shù)

隨著妊娠期超聲的廣泛應(yīng)用,，宮頸長度與早產(chǎn)的關(guān)系已漸明朗,。經(jīng)陰道超聲測量宮頸長度是重復(fù)性很強(qiáng)的檢查方法，可以客觀地評(píng)估宮頸長度,，已成為普遍接受的檢查方法,。美國15個(gè)醫(yī)學(xué)中心對(duì)有早產(chǎn)史的孕婦進(jìn)行了臨床研究，從孕１６周開始進(jìn)行陰道超聲檢查,。如果在孕16-22⁺⁶周之間發(fā)現(xiàn)宮頸縮短 (<25 mm),，孕婦被隨機(jī)分到mcdonald宮頸環(huán)扎組或不環(huán)扎組,。結(jié)果發(fā)現(xiàn),，基于超聲的宮頸環(huán)扎術(shù)可以降低孕24周前無生機(jī)兒的分娩率、="" 圍產(chǎn)期死亡率和孕37周前分娩率,。根據(jù)該研究結(jié)果推算,，為防止1例無生機(jī)兒出生,，需要進(jìn)行13例宮頸環(huán)扎術(shù)。宮頸環(huán)扎的益處與宮頸長度有明顯關(guān)系,，宮頸長度小于15="">

妊娠前很難客觀地診斷宮頸機(jī)能不全,。基于早產(chǎn)史和孕16-23周宮頸長度進(jìn)行宮頸環(huán)扎,，可以減少不必要的宮頸環(huán)扎術(shù),。對(duì)絕大多數(shù)有自發(fā)性早產(chǎn)史的孕婦以及不典型宮頸機(jī)能不全的孕婦，系列超聲檢查可以替代基于病史的宮頸環(huán)扎術(shù),?；趯m頸長度選擇性實(shí)施宮頸環(huán)扎，并不增加早產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn)[1,2],。

宮頸環(huán)扎術(shù)的注意事項(xiàng)

對(duì)于每天疲于奔命的產(chǎn)科醫(yī)生來說,，最想知道的是什么時(shí)候可以做宮頸環(huán)扎，選擇何種術(shù)式,，圍手術(shù)期如何處理,，以及何時(shí)去除縫線。根據(jù)ACOG的建議,，現(xiàn)把宮頸環(huán)扎術(shù)的相關(guān)問題做一總結(jié)[2]。

參考文獻(xiàn)

1.產(chǎn)科學(xué)：正常和異常妊娠（第7版）/(美)Steven G. Gabbe主編. 鄭勤田、楊慧霞主譯—北京：人民衛(wèi)生出版社,，2018.569-585頁

2. Cerclage for the management of cervical insufficiency. Practice Bulletin No. 142. American College of Obstetricians and Gynecologists. Obstet Gynecol 2014;123:372–9.

3. Prediction and prevention of preterm birth. Practice Bulletin No. 130. American College of Obstetricians and Gynecologists. Obstet Gynecol 2012;120:964–73.

4. Final report of the Medical Research Council/Royal College of Obstetricians and Gynaecologists multicentre randomised trial of cervical cerclage. MRC/RCOG Working Party on Cervical Cerclage. Br J Obstet Gynaecol 1993;100:516–23.

5. Alfirevic Z, Stampalija T, Roberts D, Jorgensen AL. Cervical stitch (cerclage) for preventing preterm birth in singleton pregnancy. Cochrane Database Syst Rev 2012; :CD008991.

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