早產(chǎn)一直是產(chǎn)科醫(yī)生關(guān)注的熱點,，產(chǎn)科和超聲科醫(yī)生都知道陰道超聲檢查發(fā)現(xiàn)短宮頸是預(yù)測早產(chǎn)風(fēng)險的重要手段,。但一旦發(fā)現(xiàn)宮頸縮短，如何正確處理非常關(guān)鍵,。選擇宮頸環(huán)扎術(shù)還是黃體酮陰道制劑,？宮頸環(huán)扎術(shù)的手術(shù)指征？術(shù)前和術(shù)后的處理,？環(huán)扎失敗怎么辦,？本文根據(jù)中國、美國,、英國,、加拿大等國的相關(guān)指南綜合而成,，談?wù)剢翁ト焉镌兄衅陉幍莱暟l(fā)現(xiàn)短宮頸后的處理方法。

早期和中期妊娠時段內(nèi),，孕婦的宮頸長度相對穩(wěn)定,。經(jīng)陰道的超聲檢查判斷宮頸長度改變可能有助于發(fā)現(xiàn)有早產(chǎn)風(fēng)險的孕婦，但有時還需要重復(fù)檢查 ,。無早產(chǎn)史,，孕 24 周前陰道超聲檢查發(fā)現(xiàn)宮頸長度 ≤ 20 mm 的孕婦，可給予陰道用黃體酮制劑,；無癥狀但有自發(fā)性早產(chǎn)史的孕婦或有早產(chǎn)高危風(fēng)險的孕婦（既往有宮頸手術(shù)治療,；子宮畸形；既往有妊娠超過 13 周的宮頸擴張和刮宮等）在妊娠 24 周前陰道超聲檢查宮頸長度 ≤ 25 mm,，應(yīng)予宮頸環(huán)扎術(shù)治療,。 

如何使用陰道用黃體酮制劑預(yù)防早產(chǎn)？

1. 有早產(chǎn)史孕婦,，不論宮頸長短,，均可推薦使用 17α 羥己酸孕酮酯。

2. 有前次早產(chǎn)史伴孕 24 周前宮頸縮短 ≤ 25 mm,，微?；型z囊 200 mg/d 或孕酮凝膠 90 mg/d PV，至妊娠 34 周,；減少孕 33 周前早產(chǎn)（Ⅱ級）,。

3. 無早產(chǎn)史，但孕 24 周前陰道超聲發(fā)現(xiàn)宮頸縮短 ≤ 20 mm,，推薦使用微?；型z囊 200 mg/d 或陰道孕酮凝膠 90 mg/d PV，至妊娠 36 周（Ⅰ級） 

宮頸環(huán)扎術(shù)的一些相關(guān)知識

1. 以病史為指征的環(huán)扎術(shù)

孕婦有自發(fā)性的晚期流產(chǎn)和早產(chǎn)史,。這種環(huán)扎術(shù)通常選擇妊娠 12~14 周無癥狀的孕婦中做的預(yù)防性手術(shù)措施,。

適宜孕婦：有 3 次或以上的早產(chǎn)或晚期流產(chǎn)病史 B；

常規(guī) 2 次或以下的早產(chǎn)或晚期流產(chǎn)不適用此指征 B,；

（此前的不良事件如宮縮發(fā)動前的無痛性宮頸擴張,、未足月胎膜早破或?qū)m頸手術(shù)不能決定此種指征環(huán)扎手術(shù)；對有早產(chǎn)史或晚期流產(chǎn)史患者孕前判斷宮頸機能不全的措施例如宮頸張力檢查,、組織學(xué)檢查,、放置宮頸擴張器證據(jù)不充分）。

2. 以超聲結(jié)果為指征的環(huán)扎術(shù)

以經(jīng)陰道超聲提示宮頸縮短為指征孕婦所行的治療性措施,，超聲判斷宮頸長度時間在孕 14~24 周?；颊咄ǔo癥狀,，陰道內(nèi)未見胎膜,。

適宜孕婦：有一次或以上的晚期流產(chǎn)史或早產(chǎn)史，如果在 24 周前經(jīng)陰道超聲提示宮頸長度在 25 mm 或以下者,，可以行超聲結(jié)果為指征的環(huán)扎術(shù),。A

不推薦單胎妊娠，無自發(fā)性早產(chǎn)史和晚期流產(chǎn)史偶然超聲檢查發(fā)現(xiàn)宮頸縮短長度在 25 mm 或以下者行超聲結(jié)果為指征的環(huán)扎術(shù),。B

不推薦宮頸漏斗狀變化（超聲提示宮頸內(nèi)口擴張）而無宮頸長度在 25 mm 或以下者行超聲結(jié)果為指征的環(huán)扎術(shù),。C

3. 宮頸環(huán)扎術(shù)的手術(shù)方式

經(jīng)陰道的宮頸環(huán)扎和經(jīng)腹宮頸環(huán)扎術(shù)兩種。如果經(jīng)陰道的宮頸環(huán)扎失敗可以考慮經(jīng)腹宮頸環(huán)扎術(shù),，但手術(shù)增加孕婦的患病率,。D

沒有證據(jù)支持開腹或腹腔鏡途徑的宮頸環(huán)扎哪一種更好。D

萬一經(jīng)腹部宮頸環(huán)扎術(shù)后出現(xiàn)流產(chǎn)或胎兒死亡的處理比較困難,，需要資深醫(yī)生或?qū)＜覜Q定及完成這一操作,。有報道妊娠 18 周宮頸環(huán)扎縫合處可通過吸引器或擴張宮頸、刮宮處理,；有時也可通過陰道后穹窿切開拆除縫線,，如失敗，必須進腹手術(shù)或剖宮產(chǎn),。D

4. 救援性環(huán)扎術(shù)

是指對早產(chǎn)伴宮頸擴張以及胎膜暴露在陰道內(nèi)孕婦的搶救性措施,?？赏ㄟ^超聲宮頸檢查發(fā)現(xiàn)或當孕婦出現(xiàn)陰道分泌物增加、見紅、下腹墜脹等癥狀時做窺陰器檢查或婦科檢查時發(fā)現(xiàn),。

救援性環(huán)扎的決定應(yīng)個體化，考慮孕周和胎先露,。救援性環(huán)扎有極早早產(chǎn)的風(fēng)險以及新生兒死亡率和患病率較高,。資深的產(chǎn)科醫(yī)生應(yīng)參與決策。D

救援性環(huán)扎與僅臥床的期待管理相比平均多推遲分娩 5 周,。34 周前的分娩減少 2 倍,。然而，僅有有限的資料支持可改善新生兒的患病率和死亡率,。B

如果宮口擴張 4 cm 以上或胎膜脫出宮頸外口提示環(huán)扎的失敗率較高,。D

5. 宮頸環(huán)扎術(shù)的禁忌證

進行性早產(chǎn)；絨毛膜羊膜炎,；持續(xù)的陰道出血,；未足月胎膜早破；致死性胎兒畸形,；胎兒損害,；胎兒死亡。

6. 以病史和以經(jīng)陰道超聲為指征的環(huán)扎術(shù)術(shù)前溝通

環(huán)扎術(shù)明顯增加孕婦發(fā)熱的風(fēng)險,，但不顯著增加絨毛膜羊膜炎,。B

環(huán)扎術(shù)不增加未足月胎膜早破,、引產(chǎn)和剖宮產(chǎn)的風(fēng)險。B

環(huán)扎術(shù)不增加早產(chǎn)或晚期流產(chǎn)的風(fēng)險,。B

7. 各種環(huán)扎術(shù)前的溝通信息

宮頸環(huán)扎術(shù)時出現(xiàn)可能的膀胱損傷,、宮頸損傷、胎膜破裂,、陰道出血的風(fēng)險,。D

如果出現(xiàn)自發(fā)性宮縮而縫線在位，宮頸裂傷和損傷的風(fēng)險增加,。D

8. 宮頸環(huán)扎術(shù)前一些檢查

以病史為指征的環(huán)扎,，早孕期的 NT 檢查和唐氏篩查以保證在環(huán)扎前發(fā)現(xiàn)可見的和致死性的胎兒畸形。以經(jīng)陰道超聲為指征的環(huán)扎術(shù)或救援性的宮頸環(huán)扎術(shù)前最好有近期的排畸超聲檢查,。

不推薦救援性環(huán)扎前常規(guī)檢查母親白細胞和 C 反應(yīng)蛋白來發(fā)現(xiàn)亞臨床絨毛膜羊膜炎,。沒有絨毛膜羊膜炎的臨床表現(xiàn)應(yīng)立即手術(shù)。

疑似羊膜腔感染時,，可能需要羊水穿刺決定是否做救援性環(huán)扎,。一旦出現(xiàn)感染預(yù)后不良。羊膜腔穿刺不增加 28 周前早產(chǎn)的風(fēng)險,。D

缺少證據(jù)指導(dǎo)在救援性環(huán)扎前是否需要使用羊膜腔穿刺減少羊水量,。D

缺乏證據(jù)支持環(huán)扎前生殖道微生物篩查，但是培養(yǎng)陽性推薦在環(huán)扎前做針對性抗微生物治療完整療程,。

9. 宮頸環(huán)扎圍手術(shù)期注意事項

無證據(jù)支持環(huán)扎術(shù)的圍手術(shù)期需要常規(guī)保胎治療,。D

術(shù)后常規(guī)的宮頸長度檢查不推薦，建議給予糖皮質(zhì)激素治療,。D

術(shù)后不推薦常規(guī)的胎兒纖維連接蛋白的檢查,。但孕 30 周前纖維連接蛋白的陰性預(yù)測價值對孕婦和臨床醫(yī)生都有參考價值。C

術(shù)后不推薦常規(guī)的使用孕激素陰道制劑,。

10. 通常在孕 36~37 周間宮頸環(huán)扎拆線,，除非孕婦選擇性剖宮產(chǎn)分娩，可手術(shù)時拆除,。如果出現(xiàn)早產(chǎn)臨產(chǎn),，縫線應(yīng)立即拆除減少宮頸損傷。

所有進腹宮頸環(huán)扎術(shù)的孕婦均需要剖宮產(chǎn)分娩,，如果仍有生育要求,，剖宮產(chǎn)時不需要拆除環(huán)扎縫線。

11. 孕婦 24~34 周未足月胎膜早破,，無感染和早產(chǎn)證據(jù),，考慮延遲拆除縫線 48 小時。可有足夠時間使用糖皮質(zhì)激素促胎肺成熟和宮內(nèi)轉(zhuǎn)運,。D

不推薦未足月胎膜早破孕婦直到臨產(chǎn)或孕婦和胎兒出現(xiàn)感染風(fēng)險時再拆處環(huán)扎縫線,。C

作者｜江蘇省鎮(zhèn)江市婦幼保健院產(chǎn)科  徐靜

編輯｜高瑞秋