 心在線 你答對(duì)了嗎 首先,，恭喜心伙伴'張玉寶''大浪淘沙''陳凱歌'在我們病例發(fā)布后4分鐘第1個(gè)發(fā)來(lái)正確答案，恭喜心伙伴'豆爹'被評(píng)為本期學(xué)霸,！ 由于參與病例挑戰(zhàn)的心伙伴們遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過(guò)微信后臺(tái)限制的移入精選數(shù)量,，所以我們未能將部分優(yōu)秀回復(fù)展示出來(lái)，在此再次感謝您的參與,！ Joy：該病例考慮重癥病毒性心肌炎,，有上呼吸道感染病史,，臨床表現(xiàn)急性肺水腫，急性左心功能不全,，心肌損傷標(biāo)志物心肌酶和肌鈣蛋白均升高,，心電圖表現(xiàn)為多導(dǎo)聯(lián)類似ST段抬高心梗的弓背向上抬高，心超有彌漫室壁運(yùn)動(dòng)減弱,，符合重癥病毒性心肌炎,。進(jìn)一步檢查可行冠脈造影惑CT檢查用以排除急性心肌梗塞，急性心肌炎與急性心肌梗塞的區(qū)別：急性心肌炎心電圖ST段抬高的導(dǎo)聯(lián)為廣泛多導(dǎo)聯(lián),，沒(méi)有定位,，急性心肌梗塞心超表現(xiàn)多為局限室壁運(yùn)動(dòng)減弱，動(dòng)態(tài)觀察心肌損傷標(biāo)志物也有助于鑒別,。 豆爹：病毒性心肌炎可能性大,，檢查首選心臟MRI。1.該患者22歲男性,，如無(wú)動(dòng)脈粥樣硬化的相關(guān)危險(xiǎn)因素,，當(dāng)然不能首先考慮心梗的診斷。但是也宜動(dòng)態(tài)觀察心電圖的演變符不符合心梗的表現(xiàn),。該患者發(fā)病三天,，心電圖沒(méi)有見(jiàn)到明確的病理性Q波，僅見(jiàn)到I,、aVL導(dǎo)聯(lián)R波振幅的降低,，不符合心梗心電圖演變。另外可動(dòng)態(tài)觀察酶學(xué)變化,。一般心梗CK-MB三到四天恢復(fù)正常,，如不符合此規(guī)律，也可進(jìn)一步排除心梗診斷,。2.應(yīng)激性心肌病,，屬于排除了其它疾病后方可考慮的診斷，且多發(fā)生在更年期前后的女性,，有明確的應(yīng)激因素,，該患者不支持。3.川崎病相關(guān)心梗：川崎多發(fā)生在5歲以下的兒童,，該患者無(wú)此相關(guān)病史,，暫不支持?？尚行呐K彩超查看有無(wú)冠狀動(dòng)脈瘤或擴(kuò)張,，必要時(shí)行冠脈造影。4.不典型的急性心包炎可以表現(xiàn)為此種心電圖,，但一般不會(huì)合并心肌酶肌鈣蛋白升高,，如合并升高,，可考慮心肌心包炎，且患者多有胸痛,，與呼吸相關(guān),，查體有心包摩擦音，心電圖可見(jiàn)竇速,，PR段偏移,，心臟彩超可見(jiàn)少量心包積液，該患者不支持,。綜合上述,，考慮心肌炎可能性最大。心肌炎診斷MRI價(jià)值最大,。 予積極抗感染,、抗心衰、支持治療3天后,，患者胸悶緩解,，體溫降至正常，生命體征平穩(wěn),。血白細(xì)胞,、中性粒細(xì)胞降至正常。胸片示：雙中下肺斑片狀滲出影基本吸收,。鼻導(dǎo)管吸氧3 L/min情況下,，動(dòng)脈血氧分壓98.4 mmHg。逐漸加用氯沙坦,、美多洛爾。 查巨細(xì)胞病毒PP65抗原陰性,，單純皰疹病毒,、EB病毒、風(fēng)疹病毒抗體陰性,。復(fù)查肌酸激酶,、肌酸激酶同工酶MB降至正常，肌鈣蛋白I 5.23 ng/ml,。心電圖示：Ⅰ,、aVL、V2～V6導(dǎo)聯(lián)ST段較前回落,。超聲心動(dòng)圖示：左房,、左室內(nèi)徑及室壁運(yùn)動(dòng)未見(jiàn)異常，左室射血分?jǐn)?shù)0.65,。 2005年1月13日出院,，出院診斷：急性心肌炎,。隨診期間患者堅(jiān)持服用氯沙坦50 mg/d，美多洛爾37.5 mg Bid,，無(wú)不適主訴,，日常體力活動(dòng)不受限。 患者的主要臨床特點(diǎn)為：① 持續(xù)性胸悶,；② 廣泛前壁,、高側(cè)壁導(dǎo)聯(lián)ST段弓背向上抬高；③ 血清心肌特異性標(biāo)志物升高,；④ 短期內(nèi)出現(xiàn)心臟泵功能衰竭,。上述表現(xiàn)很容易使人想到急性心肌梗死。但對(duì)于年齡僅22歲,，缺乏冠心病風(fēng)險(xiǎn)因素的患者,，診斷急性心肌梗死應(yīng)慎重?；颊叩男碾妶D未出現(xiàn)急性心肌梗死后典型的演變過(guò)程,，超聲心動(dòng)圖未見(jiàn)節(jié)段性室壁運(yùn)動(dòng)異常，急性心肌梗死的診斷不能成立,。 患者年輕,，急性起病，迅速進(jìn)展至急性左心功能衰竭,，伴上呼吸道感染表現(xiàn),，血清心肌特異性標(biāo)志物升高，左室擴(kuò)大,，室壁運(yùn)動(dòng)普遍減弱,，射血分?jǐn)?shù)明顯下降，應(yīng)考慮急性心肌炎的可能性,。經(jīng)積極對(duì)癥支持治療,，患者癥狀在短期內(nèi)緩解，心臟結(jié)構(gòu),、功能恢復(fù)正常,，治療反應(yīng)支持急性心肌炎的診斷。 急性心肌炎的臨床表現(xiàn)可與急性心肌梗死相似,，但兩者的治療和預(yù)后截然不同,。對(duì)于急性心肌梗死患者，需盡早進(jìn)行再灌注治療才能改善預(yù)后,；而對(duì)于急性心肌炎患者,，則僅需對(duì)癥支持治療，一般預(yù)后良好。若將急性心肌炎誤診為急性心肌梗死而進(jìn)行溶栓治療,，則會(huì)增加出血的風(fēng)險(xiǎn)和不必要的花費(fèi),。 急性心肌炎與急性心肌梗死的鑒別診斷至關(guān)重要。對(duì)于年輕,、缺乏冠心病危險(xiǎn)因素,，血清心肌特異性標(biāo)志物雖升高但不呈序列、動(dòng)態(tài)變化,，心電圖ST段雖抬高但與冠狀動(dòng)脈供血區(qū)域不一致或缺乏心肌梗死后典型演變過(guò)程,，超聲心動(dòng)圖雖有室壁運(yùn)動(dòng)異常但不呈節(jié)段性分布的患者，應(yīng)考慮急性心肌炎的診斷,。 張銘 首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京安貞醫(yī)院心內(nèi)科：該病例患者青年男性,，有上呼吸道感染病史，臨床表現(xiàn)急性肺水腫,，急性左心功能不全,，肺部炎癥表現(xiàn)，心電圖表現(xiàn)為胸導(dǎo)聯(lián)類似ST段抬高心梗的弓背向上抬高,，結(jié)合心肌酶和肌鈣蛋白均升高和心超有彌漫室壁運(yùn)動(dòng)減弱,，首先考慮重癥病毒性心肌炎，但該病例遺憾的是缺乏冠狀動(dòng)脈造影和CT 造影的資料,，根據(jù)心電圖具有明顯的定位特點(diǎn),，局限于前壁和高側(cè)壁，而非廣泛全導(dǎo)聯(lián)抬高,，這一點(diǎn)更多支持急性心肌梗死,，盡管超聲心動(dòng)圖具有彌漫室壁運(yùn)動(dòng)減弱，符合心肌炎特點(diǎn),，但超聲心動(dòng)圖觀察室壁運(yùn)動(dòng)主觀性比較強(qiáng),，缺乏客觀性，所以患者急性心肌梗死仍然不能除外,，所以很有必要完善冠狀動(dòng)脈造影或CT檢查,。 一方面對(duì)于年輕患者由于川崎病及不明原因的動(dòng)脈血栓導(dǎo)致致急性心肌梗死國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)也有不少報(bào)道。另一方面,，青年男性由于動(dòng)脈粥樣硬化斑塊破裂導(dǎo)致心肌梗死雖然罕見(jiàn),，但并不是沒(méi)有可能,，急診科見(jiàn)過(guò)的30歲左右心肌梗死也時(shí)有發(fā)生,，所以患者需要進(jìn)一步完成冠狀動(dòng)脈造影或CT檢查很有必要。 ★ 審稿專家 ★  張銘,，男,，首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京安貞醫(yī)院心內(nèi)科副主任醫(yī)師，副教授，心血管內(nèi)科醫(yī)學(xué)博士,，博士后,，心血管內(nèi)科碩士研究生導(dǎo)師，美國(guó) Mayo Clinic postdoctoral research fellow,，擅長(zhǎng)冠心病和心律失常的介入治療,。 |
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