感謝各位老師和戰(zhàn)友的積極討論,，現(xiàn)公布答案如下：

暴發(fā)性心肌炎。

發(fā)了這么多的帖子,，第一次發(fā)有關(guān)暴發(fā)性心肌炎的病例。

暴發(fā)性心肌炎,，絕對(duì)是魔鬼,，是對(duì)人類的巨大挑戰(zhàn)。一來(lái)它不容易發(fā)現(xiàn)（非常容易誤診）,，二來(lái)治療方面沒(méi)有什么特效的手段，一旦出現(xiàn)血流動(dòng)力學(xué)崩潰,，唯有ECMO能挽救生命,。正因?yàn)槿绱?，很多年輕人枉送了性命,，非常悲痛,。暴發(fā)性心肌炎,，經(jīng)常以“感冒”的身份出現(xiàn),，直到最后,，才張開(kāi)它的魔爪,，暴露出魔牙,，嚙噬著人類,。

為什么說(shuō)暴發(fā)性心肌炎是醫(yī)學(xué)難題,？暴發(fā)性心肌炎,，是病毒性心肌炎中的最嚴(yán)重的的表現(xiàn)，其發(fā)病迅速,，若不及時(shí)治療,，死亡率高達(dá)70%~80%，且治療效果差,。

暴發(fā)性心肌炎在少年兒童及青壯年是好發(fā)人群,，主要由柯薩奇病毒,、?？刹《尽⒕藜?xì)胞病毒等腸道病毒以及流感病毒所引起,。一年四季均可發(fā)病,，但在流感季節(jié)更容易發(fā)作,，因此多見(jiàn)于冬春季節(jié)。

1991年美國(guó)Lieberman首次根據(jù)臨床表現(xiàn)和心肌活檢組織學(xué)改變,，參照病毒性肝炎的分型方法,，將病毒性心肌炎分為暴發(fā)型,、急性型,、慢性活動(dòng)型和慢性持續(xù)型四種,。

1、暴發(fā)性心肌炎：起病急驟,，先有(或無(wú))短暫的非特異性臨床表現(xiàn),，病情迅速惡化，短時(shí)間內(nèi)出現(xiàn)嚴(yán)重的血流動(dòng)力學(xué)改變,、心源性休克,、重度心功能不全等心臟受累征象,。心肌活檢顯示廣泛的急性炎細(xì)胞侵潤(rùn)和多發(fā)性(5個(gè))心肌壞死灶,。免疫抑制劑治療不能改變自然病程，1個(gè)月內(nèi)完全康復(fù)或死亡(少數(shù)),。

2、急性心肌炎：起病為非特異性臨床表現(xiàn),，逐漸出現(xiàn)心功能降低征象，可有輕度左室增大及心力衰竭表現(xiàn),。心肌活檢早期顯示Dallas病理診斷標(biāo)準(zhǔn)中的急性活動(dòng)性或臨界性心肌炎改變持續(xù)3個(gè)月以上轉(zhuǎn)為消散性改變,，無(wú)纖維化,。免疫抑制劑治療部分有效,。多數(shù)預(yù)后好,，可完全康復(fù)，少數(shù)無(wú)反應(yīng)者繼續(xù)進(jìn)展,，或惡化,，或轉(zhuǎn)為終未期擴(kuò)張型心肌病。

3,、慢性活動(dòng)型心肌炎：起病不典型,，以慢性心功能不全為主要臨床表現(xiàn),，有反復(fù)性、發(fā)作性,、進(jìn)行性加重的特點(diǎn)。心肌細(xì)胞活檢早期顯示活動(dòng)性心肌炎改變,，但炎性持續(xù)(1年以上)，可見(jiàn)巨細(xì)胞,、有心肌細(xì)胞肥大和廣泛纖維化。免疫抑制劑治療無(wú)效,。預(yù)后差，最終轉(zhuǎn)為終未期DCM,。

4 ,、慢性持續(xù)型心肌炎：起病為非特異性臨床表現(xiàn)，可有胸悶,、胸痛、心動(dòng)過(guò)速等心血管癥狀，但無(wú)心力衰竭,，心功能檢查正常。心內(nèi)膜心肌活檢顯示持續(xù)性(1年以上)輕微炎性侵潤(rùn),，可有灶性心肌細(xì)胞壞死，無(wú)纖維化,。免疫抑制療無(wú)效。預(yù)后較好,。

從上面四種分型中可以看出,，暴發(fā)性心肌炎最兇險(xiǎn)的一種，病情進(jìn)展迅速且可能在毫無(wú)征兆的情況下出現(xiàn)心臟突發(fā)事件（如血流動(dòng)力學(xué)突然崩潰,，嚴(yán)重的心臟傳導(dǎo)阻滯或危及生命的心律失常）,。

為什么這么說(shuō)呢,？因?yàn)樾募⊙捉^大部分是病毒感染,，多數(shù)是一種自限性疾病,，而暴發(fā)性心肌炎就像暴風(fēng)雨，來(lái)得快,，去得也快,，一種神奇而又可怕的疾病,，只有兩種結(jié)局：要不是死亡,，要不就是完全康復(fù)。它不會(huì)遺留后遺癥,，不像其他類型,，如急性型和慢性活動(dòng)型可以進(jìn)展為擴(kuò)張型心肌病,，遺留后遺癥,。什么免疫抑制劑（激素）和丙種球蛋白沖擊治療對(duì)暴發(fā)性心肌炎都是無(wú)效的,，作用微乎其微,，包括IABP也不行,，因?yàn)榈阶詈笱鲃?dòng)力學(xué)崩潰，心肌都幾乎不動(dòng)了,，IABP起不了任何作用,，這時(shí)候只有ECMO或左室輔助裝置才能挽救暴發(fā)性心肌炎患者的生命,。

所以這就是我們今天要重點(diǎn)學(xué)習(xí)的內(nèi)容：暴發(fā)性心肌炎,。

暴發(fā)性心肌炎如此兇險(xiǎn),，我們能越早識(shí)別，救治時(shí)機(jī)肯定也是越早越好,。

我們大家都知道心肌活檢是確診心肌炎的金標(biāo)準(zhǔn)。但我們來(lái)看看《2013年ESC心肌炎的病因,、診斷、管理和治療共識(shí)》指南中對(duì)于心肌炎的診斷中是這樣描述的：無(wú)創(chuàng)成像技術(shù)如心臟MR對(duì)我們?cè)\斷心肌炎是有用的,，但是我們強(qiáng)烈贊同心肌活檢應(yīng)該是確診心肌炎的金標(biāo)準(zhǔn)，然而,，這意味著所有懷疑心肌炎的患者都應(yīng)該行心肌活檢，但這并不是常規(guī)檢查,。

上面這段專家共識(shí)的描述到底什么意思呢,？一句話,，心肌活檢并不是常規(guī)檢查,。就像暴發(fā)性心肌炎，如此兇險(xiǎn),，這時(shí)候你不能等心肌活檢確診才去治療,，這不現(xiàn)實(shí),，如何通過(guò)簡(jiǎn)單的,、有限的檢查手段準(zhǔn)確判斷顯得非常重要。

專家共識(shí)中推薦的一線檢查中包括心電圖,、心臟彩超、生物標(biāo)志物,、心臟MR等，唯獨(dú)沒(méi)有提到心肌活檢,。

我們今天就來(lái)聊聊如何通過(guò)這些簡(jiǎn)單的檢查,，如心電圖、心臟彩超,、生物標(biāo)志物,、心臟MR這四方面把暴發(fā)性心肌炎診斷出來(lái),，注意今天這里所說(shuō)的只是針對(duì)暴發(fā)性心肌炎，不包括其他類型的心肌炎,。

1 ,、心電圖：

確實(shí)如@屁哥9527 老師所說(shuō),，心肌炎的心電圖表現(xiàn)確實(shí)是缺乏特異性,。

我們看看第九版《內(nèi)科學(xué)》心肌炎章節(jié)輔助檢查中心電圖是這樣描述的：常見(jiàn)ST-T改變,，包括ST段輕度移位和T波倒置,。合并急性心包炎的病人可有aVR導(dǎo)聯(lián)以外ST段廣泛抬高,，少數(shù)可出現(xiàn)病理性Q波,。出現(xiàn)各種心律失常，特別是室性心律失常和房室傳導(dǎo)阻滯等,。見(jiàn)下圖原文。

《2013年ESC心肌炎的病因,、診斷,、管理和治療共識(shí)》中也指出心電圖既缺乏特異性,，也缺乏敏感性。

但今天我們講的暴發(fā)性心肌炎的心電圖的一個(gè)重要特征：QRS波嚴(yán)重的低電壓,。這個(gè)特征結(jié)合其他心電圖和臨床信息，如廣泛的ST段抬高,，前驅(qū)感染的病史,，其實(shí)是可以秒殺暴發(fā)性心肌炎的,。

為什么這么說(shuō)呢？暴發(fā)性心肌炎是心肌發(fā)生了炎癥,，導(dǎo)致彌漫性心肌細(xì)胞嚴(yán)重的水腫,，所以QRS波電壓會(huì)非常低,，甚至?xí)霈F(xiàn)病理性Q波,，與應(yīng)激性心肌病一樣也是可以導(dǎo)致QRS波低電壓,，一樣是心肌水腫，不過(guò)應(yīng)激性心肌病是兒茶酚胺物的作用導(dǎo)致心肌水腫,，但是暴發(fā)性心肌炎的QRS波低電壓會(huì)比應(yīng)激性心肌病導(dǎo)致的QRS波低電壓更嚴(yán)重,。

反過(guò)來(lái),，當(dāng)心肌炎出現(xiàn)心電圖嚴(yán)重QRS波低電壓的時(shí)候，那預(yù)示著該患者心肌炎的程度特別嚴(yán)重,，很有可能就是暴發(fā)性心肌炎,，提示預(yù)后不好,。

我們來(lái)看三例暴發(fā)性心肌炎的心電圖，感受一下什么是QRS波嚴(yán)重低電壓,。

第一份：

第二份：

第三份：這是@達(dá)摩 老師之前分享的一個(gè)病例,，鏈接如下：熱乎的兩個(gè)典型胸痛心電圖，來(lái)說(shuō)說(shuō)您的診治（已公布答案）,。

其實(shí)很多暴發(fā)性心肌炎的心電圖都會(huì)有ST段的抬高,，而且是廣泛抬高，無(wú)法定位是哪條冠脈供血區(qū)域,，但這里我為什么不推薦大家把ST段抬高作為暴發(fā)性心肌炎的一個(gè)重要識(shí)別點(diǎn)呢,？

因?yàn)楸┌l(fā)性心肌炎早期其實(shí)很多時(shí)候表現(xiàn)為急性ST段抬高心肌梗死的心電圖，也是有明確定位的,，并不是都是個(gè)個(gè)都那么典型的廣泛ST段抬高,。其實(shí)暴發(fā)性心肌炎有時(shí)候開(kāi)始累及的是一個(gè)壁，如下壁或后壁開(kāi)始,，然后逐漸進(jìn)展到整個(gè)左室,，然后全心受累,，而且速度非常之快。所以早期當(dāng)累及下壁時(shí),，那么在心電圖上可能就表現(xiàn)為累似急性下壁心肌梗死的心電圖,，非常容易誤診。

所以我們對(duì)于 一個(gè)疾病，要以動(dòng)態(tài)的眼光去看待,，任何疾病都是動(dòng)態(tài)進(jìn)展的過(guò)程,，而不是一成不變的，如果等出現(xiàn)教科書上描述的那么典型的時(shí)候再去識(shí)別出來(lái)的話,，那疾病可能已經(jīng)是病程發(fā)展到非常嚴(yán)重的時(shí)候了，意味著可能錯(cuò)過(guò)了最佳的治療時(shí)機(jī),。

平時(shí)我們對(duì)于心內(nèi)科的病人,，特別是危重的病人,，多動(dòng)態(tài)觀察心電圖的變化，顯得非常重要,，心電圖的變化往往就能把有些疾病鑒別開(kāi)來(lái),，起到四兩撥撥千斤的作用,。

2,、心臟彩超：

我們來(lái)看看第九版《內(nèi)科學(xué)》心肌炎章節(jié)輔助檢查中心臟彩超是這樣描述的：可正常,，也可顯示左心室增大,，室壁運(yùn)動(dòng)減低，左心室收縮功能減低,，附壁血栓等等,。合并心包炎者可能心包積液,。見(jiàn)下圖原話。

但我們今天講的暴發(fā)性心肌炎可并不像《內(nèi)科學(xué)》書上講的會(huì)出現(xiàn)心臟擴(kuò)大,。反而是由于暴發(fā)性心肌炎由于強(qiáng)烈的炎癥導(dǎo)致心肌,、間質(zhì)水腫,，收縮功能喪失,，進(jìn)而進(jìn)展為左心室并不擴(kuò)大,，但肥厚（心肌水腫導(dǎo)致增厚）、收縮力減弱,。這一點(diǎn)也是《2013年ESC心肌炎的病因,、診斷,、管理和治療共識(shí)》對(duì)于暴發(fā)性心肌炎所強(qiáng)調(diào)的。所以說(shuō)如果你在臨床病史,、心電圖,、生物標(biāo)志物基礎(chǔ)上鑒別不開(kāi)暴發(fā)性心肌炎和急性心肌梗死時(shí),，如果心臟彩超提示室壁不薄反增厚,，那很大可能這個(gè)患者發(fā)生了暴發(fā)性心肌炎,，因?yàn)槿绻羌毙孕募」Ｋ莱霈F(xiàn)嚴(yán)重心肌收縮力下降的時(shí)候，心肌是變薄的,，這也是一個(gè)重要的鑒別點(diǎn)。

還有暴發(fā)心肌炎來(lái)勢(shì)特別兇猛,，左室還沒(méi)來(lái)得及擴(kuò)張,，可能就已經(jīng)很快死亡,，如果心超提示左心室增大明顯,，這時(shí)候已經(jīng)不是暴發(fā)性心肌炎了,，因?yàn)楸┌l(fā)性心肌炎心肌嚴(yán)重水腫，室壁一般是增厚的,，這時(shí)候室壁又增厚,，QRS波電壓越低，說(shuō)明心肌水腫非常嚴(yán)重,，這時(shí)候即使不去做心臟核磁，你也要意識(shí)到這個(gè)病人可能很快會(huì)死亡,，必要采取積極的治療措施,，如ECMO或左室輔助裝置。所以說(shuō)暴發(fā)性心肌炎就是個(gè)神奇而又可怕的疾病,，要不就很快死亡,，要不就是靠ECMO或左室輔助裝置撐過(guò)去后很快完全恢復(fù)，不留下任何后遺癥,，不會(huì)影響生活質(zhì)量,。這一點(diǎn)也是有別于普通心肌炎。

3,、生物標(biāo)志物：

重點(diǎn)講肌鈣蛋白和BNP水平：暴發(fā)性心肌炎一般肌鈣蛋白和BNP是匹配的,，且兩者的升高幅度都是非常大，這一點(diǎn)也是有別于應(yīng)激性心肌病,，應(yīng)激性心肌病肌鈣蛋白和BNP是不匹配的,，即肌鈣蛋白輕度升高，BNP明顯升高,。

4,、心臟MR：

心臟MR的作用對(duì)于心肌炎的診斷重要性就不再贅述，心臟MR對(duì)于心肌病方面的診斷可以相當(dāng)于是無(wú)創(chuàng)的心肌活檢,，特別是釓強(qiáng)化方面的應(yīng)用,。

下面我們來(lái)看一下這個(gè)病例的解題思路。

根據(jù)《成人暴發(fā)性心肌炎診斷與治療中國(guó)專家共識(shí)》,，暴發(fā)性心肌炎鑒別診斷主要包括：急性心肌梗死,、膿毒血癥性心肌炎、應(yīng)激性心肌病這個(gè)三大疾病的鑒別,。

首先這個(gè)患者很明確的是有發(fā)熱,、呼吸道感染的病史，隨后心酶學(xué),、肌鈣蛋白,、pro-BNP明顯升高,，出現(xiàn)心肌損傷、嚴(yán)重的心功能障礙,、血流動(dòng)力學(xué)崩潰,。我們不能因?yàn)橛邪l(fā)熱、呼吸道感染前驅(qū)癥狀后出現(xiàn)上述表現(xiàn)就判定為暴發(fā)性心肌炎,，那這樣的話的臨床思維就太狹隘了,。感染后可以發(fā)生暴發(fā)性心肌炎，但感染后一樣可以誘發(fā)急性心肌梗死,，感染后一樣可以誘發(fā)應(yīng)激性心肌病,，感染后一樣可以導(dǎo)致膿毒血癥性心肌炎,。所以說(shuō)從以上病史上是鑒別不開(kāi)以上四種疾病。

1,、應(yīng)激性心肌?。簢?yán)重的軀體疾病,，如嚴(yán)重感染可以誘發(fā)應(yīng)激性心肌病,。但應(yīng)激性心肌病有三個(gè)不匹配,，在我之前的帖子有詳細(xì)的描述,，鏈接如下：老太太典型胸痛+熟悉又誘人心電圖+升高心肌壞死物,！經(jīng)典組合,，但非一般的結(jié)局...。其中有一個(gè)不匹配就是肌鈣蛋白與BNP不匹配,，即肌鈣蛋白始終輕度升高,，而B(niǎo)NP明顯升高,，但這人患者的肌鈣蛋白持續(xù)>50000pg/ml（0-34.2），如此高的肌鈣蛋白基本可以把應(yīng)激性心肌病排除掉,。心電圖雖有QRS波低電壓，但心電圖抬高的ST段主要是V1-V3,，向量也并未指向心尖部（V3-V5）,，心電圖也不支持經(jīng)典的應(yīng)激性心肌病,。

2、膿毒血癥性心肌炎：這個(gè)患者明確是有感染,，嚴(yán)重細(xì)菌感染休克時(shí)毒性損害也可致心肌損傷而加重休克,，并可出現(xiàn)明顯心臟抑制性表現(xiàn)。那到底有沒(méi)有膿毒血癥性心肌炎,？首先我們先要診斷為膿毒血癥,，后才能討論有無(wú)存在膿毒血癥性心肌炎。膿毒血癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)中包括一般指標(biāo),、炎癥指標(biāo),、血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)、器官功能障礙指標(biāo),、組織灌注指標(biāo)（血乳酸 ）,，這個(gè)患者雖然中性粒細(xì)胞升高,，CRP升高,，但白細(xì)胞正常,，且最重要的細(xì)菌感染指征降鈣素原是正常的，診斷膿毒血癥降鈣素原是一項(xiàng)非常重要的指標(biāo),，且乳酸也在正常范圍,。所以該患者膿毒血癥可能性不大，那么也不存在膿毒血癥性心肌炎的可能,。

上述的應(yīng)激性心肌病和膿毒血癥性心肌炎被排除掉后,，剩下的就是暴發(fā)性心肌炎和急性心肌梗死的鑒別了。

該患者有高血壓病史,，高發(fā)冠心病的年齡,，肌鈣蛋白如此之高,，而且CK/CK-MB也符合心肌梗死的范圍,，而且正如@夕陽(yáng)余暉正濃 老師所說(shuō),，第一份心電圖提示：V1-V4的ST段抬高,，下壁的ST段抬高,，I、avL,、V5,、V6有對(duì)應(yīng)的壓低，確實(shí)是能定位到相對(duì)應(yīng)的冠脈供血區(qū)域前降支（第一對(duì)角支遠(yuǎn)端,、第一間隔支近端）,，見(jiàn)下圖,。

再看一下郭繼鴻老師的《急診心電圖決策》里的前降支（第一對(duì)角支遠(yuǎn)端,、第一間隔支近端）急性閉塞的心電圖與向量圖,，見(jiàn)下圖,，確實(shí)能與這個(gè)帖子的第一份心電圖對(duì)應(yīng)的上,。

而且心臟彩超也提示有節(jié)段性運(yùn)動(dòng)異常,。

但具備了以上這些條件就可以診斷為急性前間壁+下壁ST段抬高型心肌梗死了嗎？

顯然這個(gè)病例到這里還不行,，也有不能解釋的地方,。

1、首先是變化的心電圖上是解釋是不通的,。

有些細(xì)心的老師，如@土家妹子ayy 老師所觀察到的血流動(dòng)力崩潰時(shí)復(fù)查的心電圖下壁+V4-V6的R波向量竟然能恢復(fù),。

見(jiàn)下圖,，第一份圖下壁+V4-V6都是Q波。

見(jiàn)下圖,，第二份圖下壁+V4-V6的Q波恢復(fù)成R波,。

正如@土家妹子ayy 老師所說(shuō)，R波在未開(kāi)通罪犯血管,，而且是在病情加重時(shí)恢復(fù),，那肯定不是冠脈的問(wèn)題，因?yàn)樾募乃浪纬傻腝波是一時(shí)半會(huì)恢復(fù)不了的，而且絕大多數(shù)是永久性的,。而暴發(fā)性心肌炎就能解釋,，因?yàn)槭切募?yán)重水腫，并未是完全壞死,，向量是可以暫時(shí)性恢復(fù)的,。

2、心臟彩超上也有解釋不通的地方,。這個(gè)病人如果是急性心肌梗死,，按上面的描述間隔支肯定是最主要累及的，那么間隔部的心肌梗死了,，如此嚴(yán)重的壞死,，那室間隔肯定會(huì)變薄，但這個(gè)患者的室間隔還是厚的,，肯定也不合理,，而暴發(fā)性心肌炎心肌水腫就能解釋室間隔增厚。@唯心而已92 老師非常細(xì)心和厲害,，他就觀察到了這一點(diǎn),。

有些老師就覺(jué)得納悶了，還討論個(gè)啥,？拉去做個(gè)冠脈造影不就明確了嗎,？但個(gè)人覺(jué)的不能什么疾病都馬上依靠冠脈造影、心臟核磁這些高大尚設(shè)備才能診斷出來(lái),，覺(jué)得臨床思維能力的訓(xùn)練和培養(yǎng)更為重要,，感覺(jué)現(xiàn)在很多臨床醫(yī)生離開(kāi)了這些高大尚的設(shè)備，就不會(huì)看病了,。心電圖一有風(fēng)吹草動(dòng)就拉上臺(tái)造影,。

急性心肌梗死不能完全解釋這個(gè)患者發(fā)生的一切，今天重點(diǎn)學(xué)習(xí)的暴發(fā)性心肌炎就能完全解釋這個(gè)患者發(fā)生的一切,。

患者明確有發(fā)熱,、呼吸道感染前驅(qū)癥狀，隨后心臟發(fā)生了可怕的暴發(fā)性心肌炎,，出現(xiàn)了急性心力衰竭的心臟功能障礙和血流動(dòng)力學(xué)崩潰,。以下幾個(gè)問(wèn)題可以得到完全解答。

1,、為什么經(jīng)利尿,、多巴胺持續(xù)泵入等治療后患者胸悶、呼吸困難一度有好轉(zhuǎn),，血壓有上升,，但突然血流動(dòng)力學(xué)急轉(zhuǎn)直下,，出現(xiàn)崩潰？暴發(fā)性心肌炎正如它名,，如暴風(fēng)雨,，來(lái)得快，去的也快,，要么很快死亡,，要么在ECMO或左室輔助裝置下?lián)芜^(guò)去完全恢復(fù)?；颊叱霈F(xiàn)急性心衰,，利尿減輕心臟負(fù)荷可能會(huì)使心衰癥狀暫時(shí)有所減輕，其實(shí)是假象,，因?yàn)槲覀兛床坏降男募〉难装Y,、水腫還是在繼續(xù)進(jìn)展，就算抗心衰治療一樣是不能阻止心功能EF值的下降,，所以會(huì)突發(fā)血流動(dòng)力學(xué)直接崩潰,。

2、為什么在血流動(dòng)力學(xué)崩潰時(shí)復(fù)查的心電圖QRS波變化如此之大,？V1導(dǎo)聯(lián)一會(huì)是右束支阻滯圖形,，一會(huì)是左束支阻滯圖形，下壁QRS波也是一會(huì)向下,，一會(huì)向上,，而且V4-V6主波變成了向上的R波，而且QRS波時(shí)限一會(huì)窄,，一會(huì)寬,，見(jiàn)下圖，提示多支束支傳導(dǎo)系統(tǒng)和心肌嚴(yán)重受累,，且廣泛,，這是急性心肌梗死所不能解釋的，我們見(jiàn)到的廣泛前壁心肌梗死時(shí),，容易累及右束支（間隔支支配）,，出現(xiàn)右束支傳導(dǎo)阻滯，因?yàn)橛沂怯汕敖抵Ч┭?，而左束支一般是由于左右冠脈雙重供血,，一般不容易出現(xiàn)阻滯。所以這么廣泛的多束支傳導(dǎo)系統(tǒng)和心肌受累用單支冠脈供血區(qū)域是解釋不通,，只有暴發(fā)性心肌炎才能解釋得了如此多變的QRS波電交替，正如@CP陽(yáng)光 老師所說(shuō),，如此多變的QRS波電交替,，說(shuō)明電活動(dòng)非常不穩(wěn)定,，也正說(shuō)明了暴發(fā)性心肌炎的可怕之處，怪不得當(dāng)時(shí)血流動(dòng)力學(xué)直接崩潰,。

3,、我們?cè)谶@兩份心電圖均看到了平時(shí)V1導(dǎo)聯(lián)秒殺肺栓塞的次r。見(jiàn)下圖,。其實(shí)這里是代表暴發(fā)性心肌炎累及右室出現(xiàn)傳導(dǎo)延遲的標(biāo)志,，所以所謂的次r并不是肺栓塞的專利哦。

我們也來(lái)看一下右室面的心電圖,，V3R-V4R的ST段也是抬高,，說(shuō)明炎癥也累及到了右室。

4,、正如@cardic 老師所提到的,，暴發(fā)性心肌炎好發(fā)人群是少年兒童及青壯年，因?yàn)樯倌陜和扒酄钅晖鶎?duì)來(lái)侵的病毒存在過(guò)劇的免疫反應(yīng),，即過(guò)度反應(yīng),，易發(fā)生強(qiáng)烈的炎癥反應(yīng)。但這個(gè)患者已是75歲的高齡,，怎么也會(huì)發(fā)生暴發(fā)性心肌炎,？好發(fā)人群是少年兒童及青壯年，但不代表高齡就不能發(fā)生暴發(fā)性心肌炎,，雖然少見(jiàn),，但臨床上還是有的，而且老年發(fā)生暴發(fā)性心肌炎,，往往預(yù)后更差,，該患者后來(lái)EF掉到了10%以下，心臟幾乎不動(dòng)了,，目前還需ECMO維持著,，預(yù)后非常不好。最后也行了冠脈造影術(shù),，冠脈非常的漂亮,，也證實(shí)了我們之前分析的急性心肌梗死解釋不了這個(gè)患者發(fā)生的一切。

5,、QRS波低電壓：不管是第一份心電圖還是第二份心電圖,，特點(diǎn)是胸導(dǎo)，QRS電壓非常之低,，正如@cardic 老師所提到,，有無(wú)大量心包積液、心包堵塞可能,，確實(shí)要注意,，但心臟彩超未見(jiàn)有心包積液,，那只有是暴發(fā)性心肌炎累及左右心室導(dǎo)致的全導(dǎo)聯(lián)低電壓表現(xiàn)，這也是我們今天學(xué)習(xí)暴發(fā)性心肌炎的一個(gè)重要心電圖特征,，對(duì)識(shí)別暴發(fā)性心肌炎起到四兩撥千斤的作用,。

秒殺暴發(fā)性心肌炎的關(guān)鍵詞：QRS波嚴(yán)重低電壓+室壁增厚+QRS波電交替、多變+血流動(dòng)力學(xué)崩潰,。

暴發(fā)性心肌炎就是個(gè)神奇并可怕的疾病,，正如其名，如暴風(fēng)雨,，來(lái)得快,，去得也快。病人前一秒可能還好好的,，后一秒便會(huì)立即死亡,。絕對(duì)是人類的魔鬼。