| 【 教學(xué)查房1】 【一般資料】 患者XXX,男性，70歲,，離休干部,。 【主訴】 主因陣發(fā)性心悸26年,，加重2天于02-11-28第15次入院。 【現(xiàn)病史】 患者于1976年勞動中出現(xiàn)陣發(fā)性心悸,、頭暈乏力,。1980年體檢中發(fā)現(xiàn)心電圖異常，1988年5月在外院診為冠心病,，房顫,。以后曾先后14次在外院住院治療。診斷為冠心病,，心肌病,，房性早搏，室性早搏,，心房撲動,，心房顫動，陣發(fā)性室上性心動過速,。陣發(fā)性室性心動過速,。曾使用西地蘭、地高辛,、普魯卡因酰胺、慢心律,、心律平,、利多卡因,、氨酰心安、美多心安,、乙胺碘呋酮等多種抗心律失常藥物治療。曾先后因快速心律失常行體外同步直流電復(fù)律11次,，功率150-300瓦/秒，均能轉(zhuǎn)為竇性心律,。心悸發(fā)作時伴出冷汗，無明顯心絞痛發(fā)作,。室速發(fā)作時伴有血壓下降。近5年發(fā)作常因咳嗽,、打噴嚏,、彎腰等誘發(fā),。入院前抗心律失常藥物為氨酰心安12.5mg,1/日，口服,。 既往病史回顧：1962年曾行闌尾切除術(shù)。典型心電圖：1991年2月6日心房撲動用普魯卡因酰胺轉(zhuǎn)復(fù)前后心電圖,。1992年2月27日心房撲動2:1傳導(dǎo)使用150瓦/秒同步直流電復(fù)律前后心電圖。1995年1月19日室性心動過速心電圖,，1997年5月28日正常心電圖。1999年11月12日心電圖：房性心動過速并隱匿性傳導(dǎo),。1990年8月20日部隊(duì)醫(yī)院心房調(diào)搏：采用分級遞增單脈沖刺激（666-300ms）未見心動過速,，房室結(jié)不應(yīng)期370ms,未出現(xiàn)S2R2突然延長現(xiàn)象,。 1990年11月9日外院心臟電生理檢查：①心房撲動，頻率250次/分。②250ms房率已達(dá),。房室結(jié)不應(yīng)期A-H、H-V間期正常,，可除外預(yù)激旁路引起的PSVT.③心室刺激未見旁路逆?zhèn)鳎蚧颊卟煌庾鲂膬?nèi)膜心肌活檢,，故未做,。胸部X線：1990年3月31日外院X線胸片示心胸比例0.55.1992年2月外院X線胸片側(cè)位片顯示食道左房壓跡。心臟超聲：1990年4月外院超聲心動圖：左房50-52,室間隔11-12,左室48-50,左室后壁10-11.1998年3月外院彩超室發(fā)現(xiàn)室壁膨出瘤,。 1998年4月11日我院彩超檢查結(jié)果：Ao35,LA44,RVOT23,LV30×46,IVS12,LPW,12,PA28,RV17,主動脈瓣口流速0.98m/s,肺動脈瓣口流速0.88m/s,二尖瓣瓣口流速,，1.24m/s,三尖瓣瓣口流速0.40m/s.①左房內(nèi)徑擴(kuò)大,，余心腔不大,；②室間隔及左室后壁輕厚。各瓣膜無器質(zhì)性改變,。③左室長軸及四腔切面均可見右室前壁有一底寬1.8cm,深度1.7cm,壁薄0.2-0.3cm的連續(xù),、膨出瘤，底部與右心室相通,。④于心臟周圍可探及液性暗區(qū),，最寬處0.3cm.⑤主動脈內(nèi)徑不寬，主波圓隆,、重搏波消失,。主動脈瓣輕度鈣化。Doppler示：二尖瓣頻譜A峰>E峰,。 【體格檢查】： 體溫，36.3℃,，脈搏細(xì)弱，72次/分,，呼吸17次/分，血壓,，14/10kPa.眼瞼無水腫，口唇無紫紺,，伸舌居中,，咽無充血,，扁桃體無腫大。頸靜脈無怒張,，頸動脈搏動快而紊亂。雙肺叩診清音,，未聞干濕羅音,，心界略向左側(cè)擴(kuò)大,，心率,，72次/分，心律大致規(guī)則,，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性心雜音,。腹平軟，肝脾不大,，雙下肢無水腫。生理反射正常,，病理反射未引出。 輔助檢查：入院常規(guī)檢驗(yàn)除HGB輕高和HbsAb（+）外均在正常范圍。T3,、T4、TS正常,。心電圖：心房撲動。心室晚電位：陽性,。胸片：主動脈迂曲增寬,，心腰平直,，心尖圓隆,，雙肺散在鈣化點(diǎn)。入院后診斷為：冠心病,，心房撲動,。入院后給予乙胺碘呋酮0.2,3/日，口服,。2天后改為0.2,1/日，11月5日又改為0.2,2/日,。氨酰心安12.5-25mg,1/日,。入院后無心動過速發(fā)作，癥狀減輕，心室率控制滿意,。 此次查房的重點(diǎn)請求解決下列問題：1,、患者此次入院后心電圖鑒別診斷：是心房撲動還是房性心動過速伴隱匿性傳導(dǎo),；2,、病因是冠心病還是心肌病,；3、下一步的治療方案,。 【病例討論】 二,、王守忠教授：患者XXX,老年男性,，88年后經(jīng)常出現(xiàn)心動過速，經(jīng)藥物治療和電復(fù)律可轉(zhuǎn)復(fù)為竇律,，但持續(xù)時間不長,。間歇期無心絞痛癥狀。發(fā)作時血壓不高,。伴有心悸,、氣短、乏力,，偶有下肢水腫,。心動過速常因咳嗽、噴嚏,、彎腰等誘發(fā)。確定心電圖主要看心電圖,。歸結(jié)起來，患者主要是快速心律失常,，不是緩慢竇律和傳導(dǎo)阻滯所引起。但1995年1月20日心電圖呈現(xiàn)寬大畸形QRS叢,，心率達(dá)150次/分。 首先要鑒別的是室上性心動過速還是室性心動過速,。室上速呈寬大畸形QRS叢見于①完全性右/左束支阻滯,；②預(yù)激綜合征合并折返,，旁路下傳,，房室結(jié)逆?zhèn)?；③合并是?nèi)差異性傳導(dǎo),，主要是由于左右束支不應(yīng)期長短不同，且QRS叢多呈現(xiàn)右束支傳導(dǎo)阻滯型,。該患者復(fù)律后心電圖沒有束支阻滯及預(yù)激波形,，且經(jīng)房室結(jié)下傳、旁路逆?zhèn)鞯目焖傩穆墒С：币?，可不做考慮,。所以我們基本上可以排除室上速。 室速的診斷要點(diǎn)：①房室分離房率快,，心室率通常受房室結(jié)控制,，房室結(jié)傳導(dǎo)慢,。如能找到與QRS叢不相關(guān)P波，則有利于室速診斷,。②有心室奪獲和室性融合波，可診斷室速,。③R-R不勻齊，室速可能性大,。根據(jù)V1導(dǎo)聯(lián)可找到類似P波；有室性融合波,；心動過速波形與竇性心律心電圖中出現(xiàn)的室早波形一致；胸前導(dǎo)聯(lián)QRS叢主波方向一致,。QRS叢寬度為0.16″>0.14″?？梢栽\斷這幅心電圖為室性心動過速,。當(dāng)然患者病史上曾出現(xiàn)過室上速、房撲,、房顫,。屬多形復(fù)雜心律失常,。 現(xiàn)在我們看此次入院后的心電圖：根據(jù)P波頻率186次/分<250次/分,，兩個心房波之間有等電位線。無疑是房性心動過速,。R-R間距不等是由于隱匿性傳導(dǎo)所致，即有的心房波下傳未及引起心室激動,，卻使束支產(chǎn)生不應(yīng)期，影響下一個心房波的傳導(dǎo),。造成P-R間期延長,，甚至使其下傳不了。如果出現(xiàn)R-R絕對等距,，要考慮房室分離的可能性。這幅心電圖應(yīng)該沒有什么疑問。 第二個問題：病因,?；颊邿o心絞痛癥狀，歷次心電圖無明確節(jié)段性心肌缺血,，超聲雖有主動脈及瓣膜退行性變化,，未見節(jié)段性運(yùn)動障礙,。診斷冠心病缺乏依據(jù)。需作冠狀動脈造影,。既往無高血壓,、風(fēng)濕病、甲亢,、心肌炎等病史,。幾種主要的心臟病均依據(jù)不足,。根據(jù)以復(fù)雜心律失常為主要臨床表現(xiàn),，心界增大,，心電圖示V1QRS波時限>110ms,可見明顯"Ε"（epsilon）波。既往多次出現(xiàn)左束支傳導(dǎo)阻滯型室性心動過速,。心室晚電位：陽性,。超聲心動圖示右室呈現(xiàn)室壁瘤樣改變,，二尖瓣環(huán)血流頻譜E/A<1.可以臨床診斷：致心律失常性右室心肌病,。因患者拒絕做心內(nèi)膜心肌活檢,，因而暫不能從病理學(xué)上診斷,。這種病有家族遺傳傾向（追訊家族史患者的母親死于心臟病,，兒子已開始有心電圖改變）,。 該病病程較長,，發(fā)展慢,，病理基礎(chǔ)是右心室彌漫或局限性擴(kuò)張，心肌變薄,，病變多發(fā)于右室心尖,，漏斗部及后基底部（即Marcus所稱的發(fā)育不良三角）心肌細(xì)胞被脂肪細(xì)胞逐漸替代，伴散在殘留心肌細(xì)胞與纖維組織,，心內(nèi)膜纖維化，局部單核細(xì)胞浸潤,，但無急性炎癥反應(yīng),。由于室壁變薄且失去心肌細(xì)胞的正常張力及收縮力，可膨出而酷似室壁瘤,。該病患者主要死于惡性室性心律失常和心衰,。因患者常常對內(nèi)科藥物反應(yīng)較好,，索他洛爾,、維拉帕米、β受體阻滯劑,，胺碘酮、普魯卡因酰胺,、利多卡因等藥物及電復(fù)律等方法均能糾正其心律失常的發(fā)作,。預(yù)后相對較好,。除藥物治療外,，還可以考慮導(dǎo)管消融,、埋藏式自動復(fù)律除顫器和外科手術(shù)治療,。 第三個問題：經(jīng)過11年的積極治療,。患者多次避免由室性心律失常引起的死亡,，且將房顫,、房撲轉(zhuǎn)為房速,，功不可沒,。要想把房速恢復(fù)成竇律,，只是一種良好的愿望,，即使電復(fù)律后亦維持不住,。因此患者主要的治療目標(biāo)是控制心室率，預(yù)防心衰,，隨時處理惡性心律失常,。目前抗心律失常有些保守。乙胺碘呋酮可以采用0.2,3/日,，口服。如不出現(xiàn)毒副作用,，譬如室率過緩,，Q-T間期明顯延長,、QRS叢增寬,、室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯及束支傳導(dǎo)阻滯。要達(dá)到臨床治療目的,，可連續(xù)用幾個月,。但注意合并應(yīng)用洋地黃或存在低鉀時要慎重。洋地黃對這種患者不禁忌,，如出現(xiàn)心衰時可以應(yīng)用,，但注意與其他抗心律失常藥物伍用時要慎重，防止因藥物的相互作用而加重毒副作用,。 【備注】： 患者經(jīng)治療后于02-12-26出院，出院時查體：血壓,，14/10kPa,眼瞼無水腫,，口唇無紫紺，頸靜脈無怒張,，雙肺叩清音，未聞干濕羅音,。心界略向左側(cè)擴(kuò)大,，心率,，90次/分,，心律大致規(guī)則,，心音較前有力，未聞病理性心雜音,。肝脾不大，雙下肢無水腫,。心電圖復(fù)查：房性心動過速，隱匿性傳導(dǎo),，心房率180次/分，心室率90次/分,，V1導(dǎo)聯(lián)可見明顯"Ε"波,。 【最后診斷】： 1、致心律失常性右室心肌??； 2,、心律失常：房性心動過速并隱匿性傳導(dǎo),，偶發(fā)室性早搏； 3,、右室前壁室壁瘤。 【 教學(xué)查房2】 【一般資料】 XXX,女,， 60 歲,，休干,。 【主訴】 胸痛,、乏力1個月，頭暈,、氣短3天于2002-7-28入院,，已住院26天。 【現(xiàn)病史】 患者于7月初曾有腹瀉,，稀水便，每日10余次,，發(fā)熱,，體溫最高達(dá)38.4℃,，肌注安痛定2ml后體溫降至正常,。在地方衛(wèi)生所診治，口服黃連素,、痢特靈和乳酸菌素片等藥物6天后痊愈,。1周前出現(xiàn)胸痛、呈陣發(fā)性憋悶樣痛,，每次發(fā)作時間不等,，口服硝酸甘油片不緩解，同時疼痛向右背部放散,，入院前3天出現(xiàn)頭暈、乏力,，活動后氣短,，偶有夜間憋醒,、逐漸輕微活動亦有呼吸困難,。無咳嗽、喀痰及咯血,，無暈厥和抽搐，為進(jìn)一步診治來我院,。門診以"急性心梗"收入院,。 【查體】： T 36.5℃，P:126次/分,，R:20次/分,，BP:88/55mmHg. 神志清，抬入病室,，痛苦表情,，口唇微紺，雙肺底可聞細(xì)小水泡音,，心界略向左下增大,，心率126次/分，心尖區(qū)第一心音明顯減弱,，可聞及舒張期奔馬律,，各瓣膜區(qū)未聞及病理性雜音,，肝右肋弓下可及邊緣，質(zhì)軟,，無壓痛,，雙下肢微腫。cTNT（+）,。 【輔助檢查】 ECG I,、Avl, V1-V5導(dǎo)聯(lián) ST段弓背向上抬高0.2-0.35mV,T波直立。Holter檢查頻發(fā)室早,，偶發(fā)房早,，有7次陣發(fā)性室性心動過速出現(xiàn)，最長持續(xù)30秒,。 【診療經(jīng)過】 入院后給予 1,、休息、心電血壓監(jiān)護(hù),；2,、抗心律失常治療：可達(dá)龍450mg加5%葡萄糖500ml中靜滴；3,、抗心衰,、降低心臟負(fù)荷：硝普鈉50mg、多巴胺40mg加入5%葡萄糖液中靜滴,，多巴胺60mg加入5%葡萄糖250ml中靜滴,；4、營養(yǎng)心肌,、加強(qiáng)機(jī)體抵抗力,、激素及對癥治療。1-6二磷酸果糖100ml,靜滴,，1/日,；心血通35ml,靜滴，1/日,；丙種球蛋白50 ml,靜滴,，1/日；維生素C5.0,、地塞米松10mg 靜滴,。潘南金50ml 加入5%葡萄糖250ml中靜滴?；颊卟∏橹饾u穩(wěn)定,，8月6日行選擇性冠脈造影結(jié)果為：右冠優(yōu)勢型，LM（-）,，LAD（-）,，LCX（-）,，RCA（-），冠脈無狹窄?，F(xiàn)患者一般狀態(tài)好,，胸痛、乏力,、頭暈,、氣短癥狀消失，室內(nèi)6分鐘步行試驗(yàn)為600米,。心臟功能恢復(fù)正常,。查體：血壓：120/75mmHg,口唇無紫紺，頸靜脈無怒張,，雙肺呼吸音清晰,，心界不大，心率78次/分,，律齊,，各瓣膜聽診區(qū)未聞及器質(zhì)性雜音，肝脾不大,，雙下肢不腫,。患者病情好轉(zhuǎn),，要求出院,。 【教學(xué)查房】 二、由谷素潔副主任醫(yī)師就就該病人進(jìn)行教學(xué)查房： 根據(jù)患者1,、老年,、女性，發(fā)病前3周左右有感染病史,。2,、因胸痛、乏力1個月,，頭暈、氣短3天入院,。入院時有夜間憋醒,、逐漸輕微活動亦有呼吸困難癥狀。3,、查體：血壓：90/60mmHg,脈搏：120次/分,，雙肺底可聞細(xì)小水泡音，心界略向左下增大,，心率126次/分,，心尖區(qū)第一心音明顯減弱,，可聞及舒張期奔馬律，肝略大,，質(zhì)軟,，無壓痛，雙下肢微腫,。4,、cTNT（+）。ECG I,、Avl, V1-V5導(dǎo)聯(lián) ST段弓背向上抬高0.2-0.35mV,T波直立,。5、Holter檢查發(fā)現(xiàn)陣發(fā)性室性心動過速,，最長持續(xù)30秒,。6、經(jīng)冠脈導(dǎo)管行冠脈造影結(jié)果為：LM（-）,，LAD（-）,，LCX（-），RCA（-）,，右冠優(yōu)勢型,，冠脈無狹窄。 【診斷】： 急性重癥病毒性心肌炎,，心律失常,，頻發(fā)室早，偶發(fā)房早,，陣發(fā)性室性心動過速,，充血性心力衰竭Ⅲ度。 【討論】 急性病毒性心肌炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)： 一,、病史和體征：在上呼吸道感染,、腹瀉等病毒感染后3周內(nèi)出現(xiàn)心臟表現(xiàn)，如重度乏力,、胸悶,、頭昏、心尖第一心音明顯減弱,、舒張期奔馬律,、心包摩擦音、心臟擴(kuò)大,、充血性心力衰竭或阿斯綜合征等,。 二、上述感染3周內(nèi)新出現(xiàn)：⑴竇性心動過速、房室傳導(dǎo)阻滯,、竇房阻滯或束支阻滯,。⑵多源、成對室性早搏,，自主性房性或交界性心動過速,，陣發(fā)性或非陣發(fā)性室性心動過速，心房或心室撲動或顫動,。⑶二個以上導(dǎo)聯(lián)ST段呈水平型或下斜型下移≥0.01mV或ST段異常抬高或出現(xiàn)異常Q波,。 三、心肌損傷的參考指標(biāo)：超聲心動圖示心腔擴(kuò)大或室壁活動異常和（或）核素心功能檢查證實(shí)左室收縮或舒張功能減弱,。 四,、病原學(xué)依據(jù)：⑴急性期從心內(nèi)膜、心肌,、心包或心包穿刺液中檢測出病毒,、病毒基因片段或病毒蛋白抗原。⑵病毒抗體：一次抗體效價≥640者為陽性,；⑶病毒特異性IgM:以≥320為陽性,。對同時具有上述一、二（1,、2,、3.中任何以項(xiàng)）、三中任何2項(xiàng),，在排除其他原因心肌疾病后臨床上可診斷急性病毒性心肌炎,，如同時具有四中1.項(xiàng)者，可從病原學(xué)上確診急性病毒性心肌炎,；如僅具有四中2,、3.項(xiàng)者，在病原學(xué)上只能擬診為急性病毒性心肌炎,。如病毒性心肌炎患者有阿斯綜合征發(fā)作,、充血性心力衰竭伴或不伴心肌梗死樣心電圖改變、心源性休克,、急性腎功能衰竭,、持續(xù)性室性心動過速伴低血壓或心肌心包炎等一項(xiàng)或多項(xiàng)表現(xiàn)，可診斷為重癥病毒性心肌炎,。 近年來,，我國臨床上對病毒性心肌炎診斷比較混亂，由于標(biāo)準(zhǔn)步統(tǒng)一及其追求經(jīng)濟(jì)效益的影響,。有過病毒感染史及心電圖僅發(fā)現(xiàn)期前收縮或僅有胸悶、心悸等非特異癥狀者就輕易下病毒性心肌炎的診斷,。造成醫(yī)療資源不必要的浪費(fèi),，甚至給正常人造成思想負(fù)擔(dān),。實(shí)事求是地講，該病的診斷是有一定困難,。囿于經(jīng)濟(jì)條件,，患者往往不能接受病原學(xué)檢查，如病毒分離,，特異性熒光抗體檢查和心內(nèi)膜心肌活檢等,。取材困難。檢測方法和質(zhì)量控制難度較大,。同時病人的臨床表現(xiàn)比較廣泛且缺乏特異性,。這就需要我們臨床工作者以認(rèn)真負(fù)責(zé)的態(tài)度和豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)去加以彌補(bǔ)。 病毒性心肌炎的治療：目前抗病毒藥物療效尚不確定,。但臨床?？梢栽囉貌《具颍o滴,。阿昔洛韋,，口服或泛昔洛韋，口服,，劑量根據(jù)患者情況加減,。一般于發(fā)病早期，尤其是10天內(nèi)不用激素,，但對重癥病毒性心肌炎,，提倡早期應(yīng)用糖皮質(zhì)激素以減輕心肌細(xì)胞水腫?？捎玫厝姿苫驈?qiáng)的松龍,，靜滴或靜推，強(qiáng)的松,，口服,。對于并發(fā)嚴(yán)重心律失常者（如成對、成串或多源的期前收縮,，陣發(fā)性心動過速,，心房撲動、心房顫動等）給予抗心律失常藥物,。如乙胺碘呋酮,，口服，利多卡因,，靜推后靜脈滴注控制后有慢心律或心律平口服維持,。劑量根據(jù)病人情況調(diào)整。對心室撲動和心室顫動，可以使用電復(fù)律或電除顫,，高度房室傳導(dǎo)阻滯可以應(yīng)用臨時人工心臟起搏器治療,。心力衰竭治療仍以利尿、擴(kuò)血管,、強(qiáng)心為主,、但洋地黃使用要慎重。應(yīng)用血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑減輕心臟后負(fù)荷,，重癥者給予主動脈內(nèi)氣囊反搏和左室機(jī)械輔助泵,。一般治療包括臥床休息，一般應(yīng)全休3個月,，繼而半休2-3個月,。 中藥黃芪、牛黃酸,、復(fù)方丹參,、參脈注射液和西藥干擾素轉(zhuǎn)移因子調(diào)節(jié)細(xì)胞免疫功能。使用阿司匹林退熱和防止血栓形成,。此外可使用維生素C,、E對抗心肌產(chǎn)生的過多的氧自由基。此外還可應(yīng)用心肌細(xì)胞營養(yǎng)劑如輔酶Q10,、GIK液,、能量合劑等。如果處理及時,，治療方案恰當(dāng),，一般可免于患者發(fā)展為擴(kuò)張型心肌病。有報道補(bǔ)充硒可增強(qiáng)患者對病毒的抵抗力,。 【 教學(xué)查房3】 姜××,，男，70歲,，2000年2月4日入院,。 【主訴】 反復(fù)心前區(qū)疼痛13年，加重1天,。 【現(xiàn)病史】 病人于13年前突發(fā)心前區(qū)疼痛,，為持續(xù)性悶痛，陣發(fā)性加重,，持續(xù)數(shù)小時,，在某醫(yī)院診斷為"急性前壁心肌梗死",經(jīng)治療一個月好轉(zhuǎn)出院。此后間歇出現(xiàn)心前區(qū)疼痛,，長期口服消心痛,、心痛定,、阿司匹林。于入院前一天,，洗澡后出現(xiàn)心前區(qū)疼痛,，向左肩背部放散，伴惡心,、嘔吐一次。急診檢測,，心電圖顯示陣發(fā)性室性心動過速,，積極治療病情好轉(zhuǎn)后入院。病來無暈厥,，無氣短及浮腫,。 【體格檢查】 神志清楚，呼吸平穩(wěn),，血壓140/80mmHg,口唇無發(fā)紺,，雙肺無啰音，心率100次/分,，律齊,，未聞及病理性雜音。腹軟,，肝脾肋下未觸及,。雙下肢無浮腫。 輔助檢查 【問題1】 在急診室病人出現(xiàn)室性心動過速是否需要治療,？當(dāng)時醫(yī)生如何搶救最為合理,？ 解說 需要積極搶救治療。因?yàn)閷τ谑倚孕膭舆^速的治療一般遵循的原則是：無器質(zhì)性心臟病者發(fā)生非持續(xù)性室性心動過速,，如無癥狀及暈厥發(fā)作,， 【問題2】 該病人13年前"急性前壁心肌梗死"之診斷是否成立？目前診斷是什么,？進(jìn)一步還可以做什么檢查證實(shí),？ 解說 該病人為一70歲老年男性，13年前發(fā)病時57歲,，發(fā)作當(dāng)時心前區(qū)持續(xù)性悶痛,，雖然現(xiàn)已沒有當(dāng)時心電圖及心肌酶譜資料，但本次發(fā)病入院后心電圖（圖33）V1~4有病理性Q波,，I,、aVL及V4~6ST段下移0.1~0.2mv,T波倒置。因此,，13年前的診斷是可靠的,，目前可診斷為①冠心病,，陳舊性前壁心肌梗死；②心律失常,，陣發(fā)性室性心動過速,。進(jìn)一步做超聲心動圖、放射性核素心肌顯像及冠脈造影檢查可得到證實(shí),。 病人入院后當(dāng)天晚上出現(xiàn)心前區(qū)疼痛,，持續(xù)約15分鐘，難以忍受,，伴大汗,、面色蒼白，當(dāng)時血壓100/70mmHg,脈搏58次/分,，心界略大,，可聞及期前收縮。做心電圖示II,、III,、aVF的ST段抬高0.1~0.2mv,I、aVL的ST段下移0.1mv,V3~6的T波倒置,。 【問題3】 入院當(dāng)天晚上的病情變化應(yīng)考慮什么診斷,？ 解說 當(dāng)日晚上病人出現(xiàn)了明確的心肌缺血表現(xiàn)，心電圖顯示下壁導(dǎo)聯(lián)的ST段抬高,。因此,，首先應(yīng)考慮的診斷有兩個，其一是變異性心絞痛,，但心絞痛病人在發(fā)作時往往伴有血壓升高,，心率增快，而該病人當(dāng)時血壓較入院時下降,，心率也略減慢,，因此尤其應(yīng)注意的另一個診斷是急性下壁心肌梗死伴右室梗死，應(yīng)加做V3R~V5R導(dǎo)聯(lián),，并動態(tài)觀察心電圖的變化,，進(jìn)行心肌酶譜檢測。 心電圖V3R~V5R及下壁改變見圖34.心肌酶譜：AST 68U/L,CPK 580U/L,CPK-MB 78%,LDH 1450U/L. 【問題4】 結(jié)合以上檢查,，該病人目前最確切的診斷是什么,？列出其診斷依據(jù)。 解說 目前診斷：①冠心病,，陳舊性前壁心肌梗死,，再發(fā)急性下壁及右室心肌梗死；②心律失常,，陣發(fā)性室性心動過速,。 依據(jù)：①病人有13年前患急性心肌梗死的病史,，本次心電圖顯示陳舊性前壁心肌梗死的改變；②入院當(dāng)日晚心前區(qū)疼痛,，持續(xù)約15分鐘,，難以忍受，伴大汗,，面色蒼白,，血壓及心率有所下降。下壁ST段抬高,、下壁異常Q波及V3R~V5R導(dǎo)聯(lián)ST段抬高,。心肌酶譜升高；③圖32示典型室性心動過速改變,。 【問題5】 急性右室梗死的特點(diǎn)及治療原則有哪些？ 解說 急性右室梗死很少單獨(dú)發(fā)生,，往往與下壁,、后壁心肌梗死同時出現(xiàn)，臨床上主要為體循環(huán)瘀血,、右心衰竭及血壓下降,，心電圖表現(xiàn)為V3R~V5R導(dǎo)聯(lián)ST段水平或弓背向上抬高≥0.1mv,以V4R最敏感和特異，持續(xù)時間較短,，因此,，應(yīng)及早做心電圖。此外,，伴發(fā)急性下壁心肌梗死時如STIII抬高大于STII亦提示有右室心肌梗死的可能,，心肌酶學(xué)改變與一般心肌梗死相似。治療上與左心室梗死略有不同,，如右室梗死引起右心衰竭伴低血壓,，而無左心衰竭的表現(xiàn)時，應(yīng)擴(kuò)張血容量,。在24小時內(nèi)可靜脈滴注輸液3~6L,直到低血壓得到糾正或肺毛細(xì)血管楔壓達(dá)15~18mmHg.如此時低血壓未能糾正可用強(qiáng)心劑,，不宜用利尿劑。伴有房室傳導(dǎo)阻滯者可予以臨時人工心臟起搏,。 【問題6】 該病人下一步應(yīng)如何處理,？ 解說 該病人應(yīng)擇期做冠脈造影檢查。結(jié)果發(fā)現(xiàn)左前降支和右冠脈病變,，即雙支病變,。成功地置入兩枚支架后康復(fù)出院。 【案例短評】 該案例闡明兩個問題,，一是再梗死的診斷原則仍是臨床表現(xiàn),、心電圖,、酶學(xué)和其它生化指標(biāo)改變的實(shí)驗(yàn)室檢查及核素心肌顯像等綜合判定。二是當(dāng)臨床上懷疑急性心肌梗死,，伴血壓下降時應(yīng)及時加做V3R~V5R導(dǎo)聯(lián)心電圖,，以免遺漏對右室梗死的診斷證據(jù) |
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