本期給大家奉上的是與胰腺炎有關的夜班經(jīng)驗,，遇到下面這些患者您會誤診么？歡迎大家踴躍發(fā)言交流,。

@ gyucehn

有一次鄉(xiāng)下醫(yī)院轉(zhuǎn)來一個病人,，前天晚上吃了一些芋頭后感覺腹部不適。第二天凌晨開始腹痛,，主要集中在劍下和上腹部,，伴有腹脹。遂到當?shù)匦l(wèi)生院就診,，予以常規(guī)的 654-2 和慶大霉素等藥,，不見好轉(zhuǎn)。腹痛逐漸加重,，呈現(xiàn)的一種持續(xù)性疼痛,。下午便不能平臥，便轉(zhuǎn)到我院就診,。

查體生命征平穩(wěn),，兩肺音清，心臟聽診第一心音稍低鈍,。腹上部肌肉稍緊張,，沒有明顯的反跳痛，也無移動性濁音，腸鳴 3～4 次/分,。仔細問診其間曾解黑便一次,，質(zhì)硬，沒做什么處理,，便收住消化科住院,。

擬診：急性胃炎？當時在沒有檢查的情況下確實考慮不了其它的診斷了,。但當時有一明顯的不支持：一般的胃腸道疼痛都有一個發(fā)作和緩解的過程,，而這個病人疼痛是持繼性的加重。

后來隨防該病人,，轉(zhuǎn)到住院部后便做了一個 B 超,，見胰腺腫大，與周圍廣泛粘連,。查血尿淀粉酶明顯升高,，且腹腔少許積液,，便診斷為：急性胰腺炎,。再結合病史，如果當時經(jīng)驗多點的話, 可以想到急性胰腺炎的,，但這是癥狀很不典型的急性胰腺炎,，沒有明顯的惡心嘔吐，也沒有低熱,，其它癥狀都不是很明顯,。唯一支持的就是持續(xù)性的腹痛，一般的止痛藥沒有效果,。

這個病人給我的教訓（也叫經(jīng)驗吧）是：1. 臨床急診碰到任何的上腹部持續(xù)性疼痛都不能忘了急性胰腺炎,；2. 我們年輕的醫(yī)生在單獨處理急診病人時想到的診斷最好能解釋所有的癥狀，而且最好是一個診斷,。

@ zjbest1982

我在消化內(nèi)科輪轉(zhuǎn)實習值夜班時凌晨一點就碰到一個十天前剛從本科室出院的胰腺炎反復急性發(fā)作的 68 歲男性患者,，患者本次是因晚上八點進食白粥和咸菜后于九點左右出現(xiàn)劍突下悶痛，隨后出現(xiàn)寒戰(zhàn)發(fā)熱,，休息后不能緩解遂來急診入院,。

查體體溫 38.3℃，中上腹壓痛,，無反跳痛,，膽囊點無壓痛，墨菲征陰性,，急查血尿淀粉酶和血常規(guī)未見異常,，結合既往 4 個月曾 5 次因胰腺炎急性發(fā)作入住本科病史，按急性胰腺炎常規(guī)治療后癥狀緩解。

由于該患者是因膽石癥引起胰腺炎,，但之前幾次均拒絕轉(zhuǎn)外科手術治療,。值班醫(yī)生于凌晨 3 點半在患者癥狀緩解后與患者及家屬耐心解析本病外科手術治療的必要性及對預后的重要影響，老師的耐心和態(tài)度的懇切終于說服患者同意轉(zhuǎn)科治療,。（后追蹤患者外科手術情況：術中分別的膽囊及膽總管取出較多泥沙狀結石）

@ guolh782

曾在急診收治一肺氣腫肺心病的老年女患者,，當時因呼吸衰竭上呼吸機，病人清醒,，煩躁,，大家都以為是因為不能適應呼吸機引起的情緒緊張，加上患者極度肥胖,，每到查房時,，大家都重點檢查心肺，對腹部檢查未能重視,。

在我當班時,，病人膨起的腹部引起了我的注意，開始以為是因為上機引起的腸脹氣,，再仔細體檢,，才發(fā)現(xiàn)病人的左上腹壓痛明顯，腸鳴音明顯減弱,，一查血淀粉酶,，一萬多。雖然最后病人還是不能活下來,，但是因為及時發(fā)現(xiàn)是重癥胰腺炎引起心肺衰竭,，才能給家屬一個肯定的死因。所以在臨床上,，體格檢查是十分重要的,。

@ hmjmyf

患者中年男性，肥胖,，喝酒,、吃糯米飯 2 小時后覺上腹部出現(xiàn)持續(xù)加重的疼痛，查白細胞,、血淀粉酶升高,，B 超提示胰腺水腫，以急性胰腺炎收進住院,。予以 5-FU,，抗感染、抑酸,、禁食,、胃腸減壓,、止痛治療。第 2 天腹痛減輕,，復查 B 超：胰腺水腫減輕,，血淀粉酶稍降，但是鞏膜輕度黃染,、腹脹,。

主管醫(yī)生下鄉(xiāng)，代查房的醫(yī)生以 B 超結果和腹痛減輕認為病程好轉(zhuǎn),，繼續(xù)原方案治療,。第 3 天，黃染,、腹脹加重,，病人精神差，腹痛部位由上腹部擴大到全腹,。

院長回來查房,，發(fā)現(xiàn)反跳痛、移動性濁音立刻腹穿,，抽出血性腹水,，查淀粉酶升高，立刻手術,。術中發(fā)現(xiàn)胰腺部分壞死,，包膜破裂,，清除部分壞死和姑息處理,。后來胰腺繼續(xù)壞死，連進了 4 次手術室, 最終因為并發(fā)胃腸穿孔,，長期高滲糖外周靜脈補液形成血栓,，感染死亡。

我對這個病人印象很深刻,，當時我是在輪科,，由于沒有經(jīng)驗，沒有好好分析體查,，覺得很內(nèi)疚,。其實病人腹痛減輕和復查 B 超：胰腺水腫減輕是因為胰腺包膜破裂，部分胰腺液流入大小網(wǎng)膜才會疼痛減輕,；不應該用 5-FU 來抑制胰腺液分泌,，副作用太多了，還引起病人腎功能不好,。詳細的體檢少不了,，無論他是誰的熟人。

@ xuxucs

幾天前夜班收治一病人，因嘔吐咖啡色胃內(nèi)容物 8 小時入院,。無黑便,，腹痛，無發(fā)熱,，查體無特殊,，在急診查 BCA，生化急診十項,，腹部平片均未見異常,，但入院時心率較快，120 次/分,?；颊邿o明顯貧血，當時考慮消化性潰瘍并出血,，給予抑酸,、護胃、止血及對癥處理,，一般情況比較穩(wěn)定,。

第二天復查 BCA 示 WBC 33.3x10⁹/L，血尿素氮,，肌酐明顯升高,，血淀粉酶升高，患者出現(xiàn)少尿,，但無發(fā)熱,，出現(xiàn)腹膜刺激癥狀，考慮診斷為急性重癥胰腺炎,，合并急性腎功能衰竭,，予以加強抗感染，抑制胰液分泌,，利尿等處理,，但患者病情無明顯改善，本想轉(zhuǎn)入 ICU 治療,，但患者家里經(jīng)濟條件一般,，自動放棄治療出院了。

這個病人的癥狀以嘔血為首發(fā)癥狀,，入院時無腹痛,，發(fā)熱等癥狀，僅有心率增快,，但入院后 8 小時白細胞顯著升高,，且合并腎功能衰竭,，考慮為胰周大量積液引起的腎前性腎衰，SAP 最早損傷的臟器為腎臟,，引起急性腎功能衰竭,。希望在收治病人多觀察病人的病情變化，診治思路也要開闊,，不能僅憑第一印象下診斷,。

@ GOOLEEHUA

上個月我在消化值班急診收了個青年女性，中上腹疼痛一周加重 2 小時入院,，加重前在家吃了番茄炒蛋,，門診 B 超提示胰腺顯示模糊，胰腺前方見包裹性積液,，有腹水,。查淀粉酶正常。

患者急診如廁時有摔倒現(xiàn)象,，血壓 85/55 mmHg,，急診醫(yī)生考慮急性重癥胰腺炎。入院后查體中重度貧血貌,，全腹壓痛反跳痛,，腹穿抽到不凝固血性腹水，追問病史經(jīng)期遷延一月余未凈,。查尿 HCG 陽性,，婦產(chǎn)科會診考慮宮外孕破裂出血轉(zhuǎn)科手術，術中發(fā)現(xiàn)腹腔積血 3000 ml,。

@ hellojap

一大餐后腹痛男性,，血壓正常，血淀粉酶 2 倍增高,，Hb110 G/L,。B 超：胰腺稍大,，主胰管稍擴張,，腹腔少量積液。按胰腺炎治療,。24 小時后癥狀消失,，我夜班時患者要求回家，快走時我仔細摸了摸他的腹部,，腹水征（+）,，急腹穿，不凝固血,！ CT：脾破裂,。外科手術搶救成功,。

@ hamburgchao

我是一名消化內(nèi)科醫(yī)生，夜班由急診科收入一名中年女性,，上腹痛 1 月余加重 3 天,。該患者間斷上腹痛，程度劇烈,，伴輕度惡心嘔吐,，無黃染及腰背部放射痛，亦無腹瀉,。查體：血壓,、呼吸正常，心率 110 次/分,，心肺陰性,，僅上腹部輕壓痛，無反跳痛和肌緊張,，肝脾未及,，叩無移動性濁音。

3 天前曾于外院行胃鏡示：胃底靜脈暴露,；B 超和腹平片未見異常,；急診心電圖及血尿淀粉酶陰性。遂以腹痛待查---胰腺炎,？胰腺腫瘤,？收入院。按胰腺炎處理,，急查腹部 CT 回報示：腸系膜上動脈,、腹腔干、腹主動脈及腹腔靜脈系統(tǒng)多發(fā)血栓,，胰頭稍大伴輕度滲出,。這假如出現(xiàn)肺栓塞，那就麻煩大了,。急請心血管及外科會診,，給與抗凝等治療，患者癥狀緩解明顯,。

此病例雖然罕見, 但提示我們：

1. 上腹痛時癥狀明顯大于體征時,，應考慮到腸系膜血管性疾病可能；

2. 腹痛患者時,，可以考慮急查 D-2 聚體以協(xié)助診斷,；

3. 單純胃底靜脈曲張應注意局限性門脈高壓癥，尤其是胰腺病變可能或脾靜脈栓塞等,。

編輯：羅妍