到了耳順之年,終于從行政崗位上退了下來,，開會少了，感到特別平和,，能有更多時間留給患者,，有一種回歸的感覺，像一個小孩一樣,，特別高興,。

碰巧那天恰又遇到一例腰痛的病例，非常有隱藏性,，值得深思。

早交班時,，一個病例引起我的注意,。患者因為有明顯的腰痛,， CT報告：十二指腸降部,、結(jié)腸肝曲、右腎間炎癥改變：十二指腸病變首先欠考慮,。兩肺炎癥,，雙側(cè)少量胸腔積液。感到很奇怪,，腰痛,、腸道問題和肺部炎癥之間似乎很難聯(lián)系在一起,，有點亂，問題究竟出在哪,？一時理不出頭緒,，很迷茫。

想有收獲就得好好耕耘,，要做一名合格的醫(yī)師,，必須作深入調(diào)查。于是再經(jīng)過仔細詢問這位54歲的男性患者,。二天前,，患者出現(xiàn)了明顯的右側(cè)腰部隱痛，難以忍受,，用手輕觸即感疼痛,，因自己有腰椎間盤突出，就口服“止痛藥”,，癥狀沒有好轉(zhuǎn),，就到急診室就診?；颊咂綍r體質(zhì)可,，沒有生過什么大病,；也沒有特別愛好,，就喜歡喝少量白酒。經(jīng)過深入了解,，患者6天前在家中用餐過后曾有過輕度腹痛,，疼痛位于臍部兩側(cè)，具體性質(zhì)不能描述,，沒有明顯發(fā)熱,，無惡心嘔吐、腹瀉腹脹,、胸悶氣促,、頭痛頭暈、畏寒寒戰(zhàn),、尿頻尿急不適,，自行口服“止痛藥”后可緩解，沒有注意,。  

體格檢查,，除有發(fā)燒外，其它生命體征正常（T 38.4℃，P 100次／分,，R 22次／分,，Bp 103／77mmHg），一般情況還不錯,，言語清晰,，查體合作，心率100次/分,，律齊,，心音中等，腹部檢查沒有發(fā)現(xiàn)其它異常,，但患者皮膚黏膜比較濕粘,。

血常規(guī)中白細胞明顯升高，D二聚體： 1528(ng/ml),，肝酶也有不同程度的升高,；尿中有多項異常（潛血 + ，膽紅素 + ,，尿膽原 + ,，酮體 + ，蛋白 ++ ,，葡萄糖弱陽性）,；血淀粉酶稍稍高了一點（淀粉酶 102 U/L），腎功能正常,，沒有心肌損傷（肌鈣蛋白I <0.025(ng>,。

腹部CT報告： 1.十二指腸降部、結(jié)腸肝曲,、右腎間炎癥改變：十二指腸病變首先考慮,。2.兩肺炎癥，雙側(cè)少量胸腔積液,。給予抗感染（依替米星）,，護胃（奧美拉唑）治療，用藥后患者腹痛癥狀雖然有所緩解,，因診斷搞不清楚,，就以腰痛待查，胃腸炎可能收住入院,。初步診斷:1.腹痛待查：胃腸炎？2.腰椎間盤突出,；3.肺炎,。

經(jīng)過認(rèn)真復(fù)習(xí)患者的病史與檢查結(jié)果，患者的表現(xiàn)多樣，又似乎相互沒有明確的相關(guān)性,。進一步歸納其臨床表現(xiàn)的主要特點： 1,、臍部兩側(cè)輕痛起病,；2,、第二天出現(xiàn)明顯的右側(cè)腰痛，用手輕觸即感疼痛明顯,；3,、CT：1.十二指腸降部、結(jié)腸肝曲,、右腎間炎癥改變：十二指腸病變首先考慮,。2.兩肺炎癥，雙側(cè)少量胸腔積液,。4,、生命體征正常，但皮膚濕粘,，有點涼,；5、白細胞數(shù)高,，5,、淀粉酶 102(U/L；肝腎功能基本正常,； D二聚體(原倍+稀釋):D二聚體(原倍） 1528(ng/ml)↑,，D二聚體(稀釋） <3680(ng>；急診肌鈣蛋白I:肌鈣蛋白I <0.025(ng>,。

考慮到患者以腹痛起病,，雖然現(xiàn)在主要表現(xiàn)為腰痛，但病源在腹部應(yīng)該是可以明確的,。要知道,，許多腹部疾病可表現(xiàn)為腰痛，例輸尿管結(jié)石,、夾層動脈瘤,、胰腺腫瘤或胰腺炎等，這時不得不又讓我想起《急診醫(yī)師值班日志》第七十八篇（上腹痛的疑團）讓我終身難忘的那病例（見附急診醫(yī)師值班日志78期）,。這時給我一個直覺患者應(yīng)該是急性胰腺炎所致,。對這個診斷，同事開始有不同意見,，因為急性胰腺炎非常危險,，所以先予以排除性治療,。

經(jīng)過觀察治療，復(fù)查CT后診實是急性胰腺炎,，又是一例不典型的,，以腰痛為主要表現(xiàn)的急性胰腺炎。

破解各種臨床表現(xiàn)背后隱藏的陷阱是急診科醫(yī)師必須面對的問題,。

 這個病例留給我們思考有三：1,、患者急性胰腺炎會出現(xiàn)腰痛，其實是胰腺炎癥滲出,，炎癥滲出液滯留在肝腎和后腹膜,，刺激后腹膜所致；2,、腹部CT 報告“十二指腸降部,、結(jié)腸肝曲、右腎間炎癥改變：十二指腸病變首先考慮”,。這種結(jié)論是不是不夠客觀,，如改為“十二指腸降部、結(jié)腸肝曲,、右腎間有少許積液,，請結(jié)合臨床?！币悦庖鹋R床醫(yī)師誤認(rèn)為是二十指腸炎之類的錯誤,？3、急性胰腺炎不典型表現(xiàn)還有哪些,？

附：

《急診醫(yī)師值班日志》78（上腹痛的疑團）

腹痛在急診科算是占“大頭”了吧,？作為急診科醫(yī)師，對腹痛的評估和判斷是基本技能之一,。然而這個基本技能要想掌握應(yīng)用得得心應(yīng)手,，遠沒那么容易。眾所周知,，引起腹痛的病因眾多,、臨床表現(xiàn)復(fù)雜。沒有長期的磨練和實踐,，還真不容易“駕馭”,。下面是我們曾經(jīng)在省級年會上分享過的一個病例，值得深思,。

患者是一位安徽來寧波工作的務(wù)工人員,，因為中上腹部疼痛來急診。當(dāng)時僅伴有輕度的惡心嘔吐,，各項體檢,、檢驗均無異常,，常規(guī)使用了些解痙藥物（腹痛往往由腸胃平滑肌痙攣引起），患者感覺稍有緩解,，隨即離院。次日又來,，這回捂著肚子表情看起來有些痛苦了,。值班醫(yī)生一檢查，上腹部有些輕微壓痛,。必然得先排除胰腺炎?。〔贿^診斷胰腺炎的特征性指標(biāo)——血,、尿淀粉酶都正常,。又做了個上腹部CT，還是正常,。用了些解痙消炎等藥物后,，過了二個小時，癥狀還是沒有緩解,，安排住院觀察,、治療。

入院后系統(tǒng)檢查,，發(fā)現(xiàn)患者開始出現(xiàn)發(fā)熱,，血中白細胞也開始升高，觸診中上腹部壓痛較前加重,，再次復(fù)查血尿淀粉酶還是正常的,。種種跡象提示腹腔內(nèi)有感染，于是給予抗生素及解痙止痛等藥物治療,，但癥狀一直沒有好轉(zhuǎn),。發(fā)病48小時后患者疼痛進一步加重，為了除外急性胰腺炎的可能,，又復(fù)查了CT,，結(jié)果還是沒有發(fā)現(xiàn)胰腺有腫脹、滲出及壞死(提示胰腺炎的表現(xiàn))跡象,。鑒于診斷不明,，組織一次全院總會診，經(jīng)過反復(fù)討論,，最后也并沒有得出明確的結(jié)論,，大部分專家還是認(rèn)為考慮“感染，膿毒血癥可能”,，改用強有力的抗菌藥物治療,、禁食,、補液及制酸等治療。萬萬沒有想到,，幾小時后,，患者病情迅速惡化，出現(xiàn)血壓低,、多臟器功能障礙,，雖經(jīng)各種努力，在總會診八小時后,，患者死亡,。

患者的死亡,，除了引起家屬強烈的質(zhì)疑,，也同時帶來了一個巨大的謎團,。這兩三天時間里，患者的身體究竟因何緣由莫名其妙地走向衰竭,、死亡,？反復(fù)溝通后，家屬同意做尸體解剖,。

這半個月的等待幾乎度日如年,，一方面承受著巨大的壓力，一方面也迫切想要解開謎團,，幾乎到了寢食難安的地步,。

二周后還等不到正式尸檢報告，就稍稍托人去打聽結(jié)果,。傳來的消息令人大吃一驚,，居然是我們一直以為確定被排除的急性壞死性胰腺炎！再回顧患者發(fā)病后的種種表現(xiàn),，愈發(fā)無法理解,，1、為何患者的胰腺炎的特征性指標(biāo)不高,？2,、為何2次上腹部CT明確無異常，根本未發(fā)現(xiàn)壞死性胰腺炎的特征性表現(xiàn),。

再來復(fù)習(xí)下“急性胰腺炎”,。

急性胰腺炎是多種病因?qū)е乱让冈谝认賰?nèi)被激活后引起胰腺組織自身消化、水腫,、出血甚至壞死的炎癥反應(yīng),換通俗的話來說,，人的胰腺主要功能之一是分泌胰酶，后者主要作用是把各種食物消化成可用于腸子吸入的小分子氨基酸,、脂肪酸或葡萄糖,，當(dāng)人進食后會通過胰管把胰酶分泌到十二指腸中,，幫助消化食入的蛋白質(zhì)等，正常不會消化自身的組織,，但當(dāng)胰腺有病時,，因胰液排出受阻,胰酶就會消化胰腺自身組織，會造成嚴(yán)重后果,。

急性胰腺的典型表現(xiàn)有急性上腹痛,、惡心、嘔吐,、發(fā)熱和血胰酶增高等為特點。病變程度輕重不等,，輕者僅僅是輕度胰腺水腫,，預(yù)后良好，重者造成胰腺出血壞死,，常繼發(fā)感染,、腹膜炎和休克等，病死率很高,，又稱為重癥急性胰腺炎,。

重點來了！中上腹急性腹痛,、血化驗胰腺淀粉酶高及CT改變是診斷急性胰腺炎的三大要素,。

那么，怎樣來解釋這例病歷中我們當(dāng)時無法理解的兩個疑問呢,？

1,、為何患者的胰腺炎的特征性指標(biāo)不高？哪些情況會出現(xiàn)胰腺炎患者但淀粉酶不高的情況,？

急性胰腺炎時,因胰液排出受阻,胰淀粉酶被吸收人血,造成血清淀粉酶升高,這是診斷急性胰腺炎的重要依據(jù),。急性胰腺炎時如果出現(xiàn)血清淀粉酶不升高,應(yīng)考慮下列問題: （1）測定的時間:一般血清淀粉酶多在發(fā)病后3-12小時才開始升高,24小時內(nèi)達高峰,2-5天后恢復(fù)正常。（2）胰腺病變的程度:急性胰腺炎時血清淀粉酶的升高與胰腺病變嚴(yán)重程度不一定成正比關(guān)系,。在嚴(yán)重壞死型胰腺炎時,胰腺除高度水腫,、充血外,尚有組織壞死,輕者壞死灶散在分布于胰腺各部,重者整個胰腺組織壞死,由于胰腺組織的嚴(yán)重破壞,淀粉酶的生成就大為減少,從而測定血清淀粉酶反而不升高。

2,、為何2次上腹部CT明確無異常,，根本未發(fā)現(xiàn)壞死性胰腺炎的特征性表現(xiàn)？

我們二次檢查CT都是正常的,，全院會診時也沒有發(fā)現(xiàn)異常,，這又如何解釋呢？還是看一下急診胰腺炎診療指南中的這段話：急診胰腺炎較重者應(yīng)48小到72小時復(fù)查CT,，以除外急性壞死性胰腺炎可能,，同時也是觀察病情發(fā)展的需要,。本例中患者于48小時復(fù)查了CT沒有發(fā)現(xiàn)相應(yīng)表現(xiàn)，唯一的解釋就是在48小時,，患者的胰腺還沒有出現(xiàn)壞死性改變,。在臨床實踐中，有的患者甚至到了72小時左右才有胰腺壞死的相應(yīng)CT表現(xiàn),。打個最簡單的比方,，一個被壓傷過的西瓜，最初從表面看起來完好無損,，幾天后突然崩塌式腐爛,。有生活經(jīng)驗的人都知道，是西瓜皮的保護導(dǎo)致當(dāng)時的內(nèi)傷沒有一下子在表面顯現(xiàn)出來,，卻在里頭無可遏制地擴散,。胰腺炎也一樣，典型表現(xiàn)顯現(xiàn)出來是需要一定時間的,，而這個時間也有早有晚,。本例的患者在發(fā)病后50幾個小時左右死亡，如果我們當(dāng)時計劃按照教科書于72小時左右復(fù)查CT,，后果如何,？還有申辯的余地嗎？

本例是個比較特殊但又有重要意義的病例,，診斷急性胰腺炎的三大主要要素中,，僅有一個是確定存在的相對主觀的要素，即腹痛,，持續(xù)性中上腹疼痛,。2008年指南上寫道：即使淀粉酶不高也沒有相應(yīng)的CT改變，只要有持續(xù)性中上腹疼痛的病人也有考慮急性胰腺炎的可能,！

最后提醒：

1,、對中上腹疼痛的患者，沒有淀粉酶不高,，CT正常的病人在其它疾病不支持的情況下,，一定要考慮急性胰腺炎的可能。

2,、對懷疑有急性胰腺炎的病人在第一次CT沒有異常,，最好在48小時復(fù)查上腹部CT。

做醫(yī)生,，最復(fù)雜的心情就是：一個病例讓你記了一輩子,。