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消化科值夜班經歷經驗教訓匯集 1 消化內科夜班的急癥主要是消化道出血，中毒（農藥中毒）和急性膽囊炎發(fā)作,，不過外科急腹癥的病人經常被送到消內,，我剛參加工作,，夜班沒值多少，闌尾炎,，腸梗阻到是收了幾個,，其原因就是病人有其他消化系統既往史，通過詢問病史體檢和輔檢,，診斷為急腹癥,。因此我覺得這個話題還是有必要的，同時歡迎普外的戰(zhàn)友也能參加到這個話題中,，你們的經驗值得我們學習！,！此外,，值夜的時候經常遇到腹痛，診斷清楚的比較好處理,，那些原因不明的,，處理起來比較棘手，在這里大家能否談談自己的處理意見??！ ----------------------------------------------------------------------------------------------- 2 前段時間在外地進修時聽說的，一膽總管結石病人ERCP術后出現發(fā)熱,，夜班醫(yī)生沒有仔細查體,，給了一粒消炎痛栓，結果病人發(fā)熱好轉,，死于休克,，感染性休克。夜間值班,，常見的癥狀發(fā)熱,、腹痛，一定要注意鑒別診斷,，很多醫(yī)生因為睡得正香,，懶于仔細查體，因此釀成事故的不在少數,。 ----------------------------------------------------------------------------------------------- 3 其實,，夜班主要是急癥的處理，消化道出血固然是常遇到的,，但肝病科肝性腦病也是應該注意的,，引其常于出血后誘發(fā)。急腹癥時,，應積極請外科會診,，不可盲目進行治療，尤其慎重診斷性腹穿。我進修時有一進修生夜班遇一腹痛病人,，其對病人行診斷性穿刺（他們在縣醫(yī)院經常這樣做）,。結果，外科對該病人行手術后說：穿刺刺破腸管,。所以老習慣不一定對,。 ----------------------------------------------------------------------------------------------- 4 我現在在消化科值夜班，管ERCP術后病人,，我覺得夜班情況關鍵看ERCP手術的情況了,，如果結石沒取凈，多半夜里會腹絞痛,，喜按,，對癥處理就是解痙了，654－2一夜能打幾次,，效果只是一兩個小時,，還有就是ERCP導致的胰腺炎了，通常體征不明顯,，不要以為腹軟就沒有胰腺炎,，必須急查淀粉酶，還要反復的查,，第三個就是術后膽汁引不出,，部分是因為鼻膽管脫落，有些根本沒有什么癥狀體征,，只有觀察,，等待造影，但病人和家屬通常會很緊張,，醫(yī)生能作的就是多關心病人,，多詢問病人情況，多查體,，觀察病情變化了,。還有就是鼻膽管引出血性液體，這時就要多次查體,，檢測生命體征,，注意大便，給以強效止血藥,，實在不行,，只有急診內鏡了。還有就是,，術后發(fā)熱了,，我曾管了個肝移植術后膽總管結石,，行ERCP術后當天就出現高熱，舒普深不管用,，后來轉到普外肝移植科上了泰能,，免疫抑制劑減量，體溫才降下來,。 ----------------------------------------------------------------------------------------------- 5 經驗教訓有很多,，比如一個膽結石病人夜里有腹痛和淀粉酶升高，被當作胰腺炎治療,，后來才發(fā)現是腸穿孔,，再比如一個戒斷綜合征的病人，被首診當作肝性腦病治療,。還有一個被當作腸痙攣的酮癥酸中毒,。所以，夜間值班,，對于病史的詢問還是務必要詳細，可以提供很多線索,。另外就是不要把思維局限在一種疾病上,，還是不要偷懶,，多查體,、多做化驗。 ----------------------------------------------------------------------------------------------- 6 我曾經當過消化科住院總一段時間,，晚上要處理消化科100多張床位的急癥,，還要負責其它科的急會診,，感覺在消化科值晚班并不輕松，雖然是以消化道出血,、腹痛,、嘔吐、發(fā)熱為主要表現,，但要處理得當不是一件容易事,，以下是一點體會：1. 要正確識別外科病人：因此要重視腹部體征，不要吝嗇腹部平片的檢查,。2.對年齡大,，尤其是有高血壓和糖尿病患者，腹痛時要注意心梗,。曾有一ERCP術后患者晚上出現腹痛,，結果是心梗，及時轉心內科行PTCA,。也有一例老齡患者,，晚上腹痛,，一線班注射解痙靈，結果當天晚上突然死亡,，討論時遺憾當時未行EKG檢查,。3.肝病患者慎用解熱禁痛藥一位肝硬化病人，因晚上發(fā)熱,，用雙氯酚酸鈉塞肛后,，結果晚上大漢淋漓，又未及時補液,，第二天血壓下降,，神志不清，肝功能惡化,，后死亡,。4.肝硬化患者腹痛要注意胰腺炎晚上曾碰到過幾例這樣的病人。 ----------------------------------------------------------------------------------------------- 7 我曾經遇到一個病人,。男,，36歲，因晚上在夜市和朋友喝酒,，突發(fā)上服痛就診,，來時神志清，當時查體就是劍下壓痛,，無腹肌緊張,，查血尿常規(guī)，腹平片都正常,，給予解禁,，止痛，但腹痛一直無緩解,，請外科會診說無外科情況,。后來主任來看了以后，請心內會診,，查心電圖過程中病人突然死亡,。后來尸檢結果是：室壁廇破裂。這個病例給我的印象很深,。有時上腹痛的病人,，持續(xù)腹痛也要考慮心內的一些疾病。 ----------------------------------------------------------------------------------------------- 8 非常同意前面的意見,，我在前一段時間值班時,，中午收治的一個急性膽囊炎的住院患者，年齡72歲,，平時也沒有心血管的疾病,，入院時覺右上腹疼痛,，抗炎解痙治療稍有好轉，我晚上接班后給患者體檢時,，murphy征也是陽性,，但是病人有輕度的氣急，印象中覺得和心血管疾病有一些聯系,，急查EKG,，明顯的心肌缺血，但不支持心梗,，用硝酸酯類藥后疼痛減輕,，查心肌酶譜增高，但是肌鈣蛋白陰性,，兩小時后再查肌鈣蛋白陽性,，轉入心內科。所以,，消化科值班對年齡較大的患者,，應該多考慮其他系統的疾病可能。 ----------------------------------------------------------------------------------------------- 9 前幾天我們可收個病人說胰頭癌轉移的并肺部感染,，大便時有黑色或鮮紅色,，以為沒得治了，主任要先抗感染治療,，結果腫塊消失，胃鏡示幽門狹窄球后潰瘍 ----------------------------------------------------------------------------------------------- 10 原來曾遇到一例頑固性腹痛患者,夜里請外科會診3次,均認為非外科疾病,可是臨晨患者出現腸型,手術證實為腸套疊.遺憾的是因為沒有早發(fā)現,患者被切了一米的小腸,夜間值班,不可慎啊,。還有一例腹痛腹瀉患者于夜間入住,可是夜里發(fā)現患者尿量特別少,化驗尿常規(guī)有尿蛋白,腹部B超提示雙腎腫大,事實證實為胃腸型出血熱,所以大家夜間值班還是要多想一下了. ----------------------------------------------------------------------------------------------- 11前兩天在消化內科值夜班,，一個44歲男性肝癌晚期病人，低鈉血癥（Na125mmol/l）,，大量腹水,，黃疸明顯，進食差,，于晚上11點左右出現嗜睡,，反應遲鈍，肢體濕涼,，無嘔血黑便,，無腹痛及腹瀉，血壓90/60mmHg,，心率106次/分,，肝性腦病,？低鈉血癥,？血容量不足,？腦轉移？還是伴癌綜合癥,？先查個末梢血糖,，0.8mmol/l！立即靜脈推注25％G.S40ml,，靜脈滴注10%G.S500ml,、10%KCL15ml、10%N.S20ml,，血糖維持在5.8mmol/l左右,。肝癌晚期病人發(fā)生意識改變，往往先想到的是肝性腦病,，其次是離子紊亂等等,，但伴癌綜合癥也可發(fā)生，所以在想到最常見的原因時,，不妨查個末梢血糖,，即簡單又快捷，還能有助于對病情的判斷,。 ----------------------------------------------------------------------------------------------- 12我剛工作一年,，一次值夜班，急診室請會診,。說一腹痛,、嘔吐病人應用抗感染、解痙止痛治療后未見好轉,。我去一看,，是一青年女性，疼痛輾轉反側,，貧血貌,，腹部飽滿，觸韌,。血常規(guī)示：HBG 94g/L,。詢問病史，有性生活史,，未避孕,。查尿妊娠試驗（需要去婦科）后，婦科沒讓它回來,，急診手術：異位妊娠破裂出血,！我當時手心捏把汗，如果我再沒有及時發(fā)現的話,，也許我和急診室的大夫都要遭殃了,。消化科遇到腹痛的太多了,，但是他的鑒別診斷也非常之多，我們還需要仔細認真地去替病人診治,！這是我第一次碰到宮外孕的病人,，給我的印象太深了。 ----------------------------------------------------------------------------------------------- 13有一晚值夜班,，入院三天的一個上消化道出血的老年女性從下午開始出現煩躁,、逐漸出現意識恍惚，當時下午值班醫(yī)生請了神經科會診,，認為腦血管病不除外,，CT沒有發(fā)現異常，建議觀察,，主任看過,，認為既然腦血栓不能除外，且患者活動性出血已停止,，立即停用所有促凝血藥,。到了晚上患者意識障礙逐漸加重，逐漸出現淺昏迷,、大小便失禁,，再次請神經科會診，認為不像神經科的問題,，建議查血氨,，血氣，排除肝性腦病,。開化驗單的時候順便看了一眼患者的醫(yī)囑單,，突然發(fā)現患者從入院到現在一直是禁飲食，而每天的液體全是葡萄糖,，順手躲開了一張電解質的單子，護士抽完血,，我讓護士先給她輸100ml高滲鹽,。半個小時后化驗單回來，血鈉121mmol/l,，這個時候患者的神志開始慢慢恢復了,，兩個小時后，患者的神志完全恢復正常,。從那以后我學會了,，對于飲食不好的病人，尤其是老年人,，一定要注意離子紊亂的問題,，發(fā)現很容易,，處理也不難，效果更是立竿見影,。 ----------------------------------------------------------------------------------------------- 14 消化科和普外科是一家”,。這句話提醒我們有時消化科常遇到一些外科情況。我有一次值班門診收一腹痛病人,，女性,，40多歲，當時查體：全腹壓痛,，中度肌衛(wèi),。請外科會診未果。再查肌衛(wèi)消失,，仍有全腹壓痛,，以右上腹為著。既往體健,，月經剛過,，無外傷史。擬診：膽囊穿孔,，宮外孕,？。婦科會診,，后穹隆穿刺抽出血性液體,。行剖腹探查術:肝癌肝破裂。此病人術前也曾考慮肝脾破裂,，但無明確外傷史,，未考慮。提醒我們:遇到腹痛病人,，應考慮全面,，及時結合外科，女性病人結合婦科,。肌緊張先有后消失,，也應考慮外科情況。 ----------------------------------------------------------------------------------------------- 15 一次,，一急診入院患者,，既往肝硬化，腹水病史多年,，入院時已昏迷,，查體血壓測不出，皮膚黃染，腹膨隆,，急與相應搶救無效,，死亡！在寫死亡診斷時出現疑問,，死亡原因難以判定,，請示主任，囑急行腹穿,，結果可見血性腹水,，判定肝破裂死亡。后經尸檢證實,。所以,，臨床工作中千萬別忽視一些簡單的檢查，往往就是這個簡單的操作,，會說明關鍵的問題,。 ----------------------------------------------------------------------------------------------- 16 一次值夜班，急診送來一個喝農藥中毒的,，家屬說在當地的一個衛(wèi)生院已經搶救了,，但是不管用，查體面色紅,，雙瞳孔不但沒有針尖樣,，反倒增大，雙肺亦未聞濕啰音,。后打電話詢問衛(wèi)生院搶救過程,，結果得知共用了一大筐阿托品，總計約200支,。該患者此時為阿托品中毒,。后經治療好轉出院。對于有機磷中毒的搶救,，雖然200支并不是用得最多的時候,，但是病人的個體差異是要考慮到的，判定阿托品化一定要及時,。 ----------------------------------------------------------------------------------------------- 17 這是一個急性胰腺炎后假性囊腫形成的男性患者,，腹部B超和CT都提示整個右上腹部巨大囊腫，入院后患者一直都有腹痛,，不過程度不劇烈，我們本來打算在周二的全科討論后就對其行內鏡下囊腫引流術,，結果在周一晚上我值班的時候就出情況了：凌晨5點患者突發(fā)劇烈腹痛,，我一查體，全腹肌衛(wèi)明顯、壓痛,、反跳痛均存在,，是個典型的急腹癥的表現，原因呢,，我考慮只能是囊腫破裂,，馬上把B超推過來看（我們科室自己有一臺便攜式的），果然有腹腔游離液體,，診斷無誤,，馬上叫上級教授過來支援，教授在15分鐘內趕到之后立即行經皮囊腫穿刺引流術,，立即抽出約2900ml暗紅色粘稠液體,，患者腹痛癥狀迅速得到緩解，經過近15天的抗感染,、補液治療后患者痊愈出院,。經驗：1、消化科的醫(yī)師最好能看懂一些最基本的B超影像,，這個病人如果再拉去做其他的檢查的話,，病情顯然會耽誤（腹穿除外）。2,、患者腹痛等主訴的性質發(fā)生明顯改變的時候一定不能掉以輕心,，必須從最壞的情況考慮。3,、對于巨大的,、張力極大的假性囊腫一類的疾患，在入院的時候就必須做好破裂的準備,，能夠盡早處理的就盡早處理,，不要拖。 ----------------------------------------------------------------------------------------------- 18 曾有一病人,，平時體健,。因進食不潔出現腹痛、嘔吐,，因腹痛,、劇烈，不緩解伴有呼吸急促住院,，擬診斷“急性胰腺炎”我值班,，查體：體溫：37.8 兩肺呼吸音粗糙，兩肺底呼吸音低,，心率105 左上腹局部肌緊張,、明顯壓痛,，血象、血,、尿淀粉酶明顯升高,，予做胸、腹部CT示：兩側胸腔積液,，縱隔少量積氣,、胰腺形態(tài)未見明顯異常，肝膽,、脾臟未見異常,。這時候恍然；是否會是劇烈嘔吐出現自發(fā)性食管破裂,？急查上消化道碘油造影,，見食管下段一長約6CM的縱行破裂，急聯系外科手術,。這時胸腔,、縱隔已經積膿了，體溫又有升高,。破裂口水腫快縫不起了,，估計再按胰腺炎治療一天就要死人了。此病人我一直記憶尤新,。自發(fā)性食管破裂,，很兇險的病，希望大家注意. ----------------------------------------------------------------------------------------------- 19 說說我在軍大進修時候遇到的一件事吧,晚上我一同事值班,急診科請會診,是一個腹痛患者,腹透提示可見小氣液平面,遂以"不完全腸梗阻"收住,各種措施用過后腹痛減輕不明顯,第二天行腹部B超檢查,大家想一想發(fā)生什么事了,我們的那個B超教授太利害,本來是做腹部的,他發(fā)現腹部問題不大,結果卻發(fā)現是主動脈夾層動脈瘤,急診轉入心外科,第二天患者在心外死亡,后果想起來都后怕,如果那個教授沒有發(fā)現心臟問題,這患者必死于消化科,那時連死亡原因也說不清楚,可能就又是一起糾紛了.同時對那個教授也是很佩服. ----------------------------------------------------------------------------------------------- 20 我曾經收治過這樣一位中年女性病人,因上吐下瀉十余次入院,當天上午查體腹軟,臍周輕壓痛.當時診斷急性胃腸炎.于晚上病人開始發(fā)熱,下腹痛.立即予做B超提示腹腔內濃性液體.請婦外同時會診.首先考慮盆腔炎.結果手術為化膿性闌尾炎穿孔.急性闌尾炎既是一最簡單的疾病又是最復雜的疾病,極易誤診.我們在診治過程中一定要密切觀察病情變化. ----------------------------------------------------------------------------------------------- 21前幾天接診了一個結腸息肉入院電切的老年女性病人,，這是我們消化科最簡單的病例,，以前息肉電切都不住院的，現在病房多了,，保險起見也收入院了,，所以比較放松警惕。手術很順利,，術后常規(guī)止血,。術后出現體溫升高，當時考慮可能是上感,，再次抽血常規(guī),，患者拒絕，術后第3天,，后來我值班,，因為要考職業(yè)醫(yī)師考試，就在值班房看書做題目,，家屬過來說患者腹脹,，當時我考慮這幾天進食少可能是低鉀引起的,，急查電解質，一小時后結果正常,，我對患者說不要擔心，觀察一下,。傍晚主任慣例巡查病房,，我就簡單匯報一下，主任詳細體檢,，腹部壓痛反跳痛陽性,，急診拍個平片，抽個血常規(guī),，結果血象高,，還真看到了膈下游離氣體，汗顏,！折騰到晚上轉外科開刀,，腸穿孔，局部已有積膿,。教訓：1.病人有癥狀一定要去查體,，而且老年人癥狀往往不典型2.病人不愿檢查而必須做的項目一定要病人簽字3.值班不要三心二意，思想應高度集中,。 ----------------------------------------------------------------------------------------------- 22曾有一急性腹瀉收住入院患者,，入院查體有貧血貌，血壓,、心率平穩(wěn),，心肺無異常，中腹輕壓痛,，入院急查血鉀6.5mmol/l,，血常規(guī)Hb7.6g/l，遂急查腎功能BUN17mmol/l,，肌苷574,，考率腎功能不全，轉腎內科,。所以對于腹瀉患者,，出現高鉀血癥不好解釋，對于這類患者,，要作進一步檢查,，以免延誤病情。 ----------------------------------------------------------------------------------------------- 23 夜間接診一16歲男孩,，上腹部及臍周劇烈腹痛5小時,，有惡心嘔吐，無發(fā)熱,，上腹部及臍周有壓痛和輕度肌緊張,，無明顯反跳痛，血尿淀粉酶輕度增高,，以急性胰腺炎收入院,，入院后按胰腺炎治療，但CT檢查胰腺未見異常,，淀粉酶也未見進一步增高,，只好觀察，1周后見下肢有小出血點,，隨疑有腸型過敏性紫癜,，請血液科會診確診，經激素等治療后痊愈出院,。這次急診的教訓是：當遇到急性腹痛的患者尤其是小兒除考慮常見病外還要想到過敏性紫癜這些少見病的可能,，尤其是當癥狀或輔助檢查不典型時更應想到。 ----------------------------------------------------------------------------------------------- 24 剛剛經歷一個病人,，下班前半小時住院,，心想趕快處理完然后交班回家?；颊呤且幻行?，自訴腹痛1天，伴呼吸急促,，由家人扶入病房,。以前沒有任何病史。查體見精神極差,，痛苦貌,，呼吸約25－30次/分，肝肋下約3公分,。余陰性,。當時就向家屬交代病情,，告訴她懷疑是肝癌，隨時有生命危險,，確診有待進一步檢查,。然后給予10％糖250ml＋能量1支＋門冬，5％糖250ml＋肌苷等,。寫完病程交班回家,。第二天早上主任看到病人呼吸急促，就問主管大夫查沒查血氣,。沒想到查出來嚇人一跳，代酸合并呼堿,，血糖17.1mmol/L,，尿常規(guī)可見尿糖、酮體,，診斷糖尿病酮癥酸中毒,。回想起來給的糖還不算太多,，因為著急下班,，呼吸急促想當然以為腹痛引起，但查體時患者曾告訴我現在肚子不痛了,，自己就沒多想,。但是現在還不知道肝為什么大，有待進一步檢查,。 ----------------------------------------------------------------------------------------------- 25 這是我剛調到某單位遇到一例患者, 以急性闌尾炎收治夜間入院, 患者以右下腹痛2天入院, 既往有腹瀉病史, 入院查體腹部以右下腹壓痛為主, 無反跳痛, 未觸及包塊,未經行B超和腸鏡檢查, 當時考慮患者腹痛以右下腹為主, 雖然多想了一下是否做個急診B超看一下右下腹, 又想既然別人收上來的病人應該沒多大問題, 直接進去手術, 還算多了個心眼,跟家屬說可能不是闌尾炎, 結果進去后患者闌尾正常, 回盲部一腫塊, 似惡性腫塊, 夜間無法快速切片, 行右半結腸及部分回腸切除,術后病理為回盲部腺癌,.此后我考慮很多, 為避免此種情況發(fā)生只有先進行B超檢查,夜間只有這些啦. 或者冒著危險, 等白天查了再說,。 ----------------------------------------------------------------------------------------------- 26同意樓上的意見，消化內科夜晚急癥主要是消化道出血和腹痛,，前者治療方法相對簡單,，而后者臨床情況復雜多變，有時即使高年資醫(yī)生也會出錯,。曾經經歷的一個患者,，入院時劇烈腹痛但生命體征穩(wěn)定，腹部體征也不明顯,，常規(guī)檢查及心電圖無明顯異常,，血淀粉酶稍高，但是肝膽胰B超未發(fā)現明顯異常,?；颊吒雇磩×译y忍，在其強烈要求并簽字后給予杜冷丁止痛,。由于唯一的陽性發(fā)現為淀粉酶偏高,，所以按急性胰腺炎治療,，但是療效差。到后來患者杜冷丁應用類似于晚期腫瘤,，必須定時給予,。因為陽性體征一直未出現上級醫(yī)生查房也無特殊意見。直到約五天后患者進行MRI檢查的當天下午,，患者突然休克,、意識喪失并且很快心跳驟停。在心肺復蘇時MRI的結果回來報告為腹主動脈夾層并滲血,。由于發(fā)現晚患者失去了手術機會,，所以對于劇烈腹痛的患者除了腹部及心臟的疾病外還應該考慮血管疾病（包括腸系膜血管）,，特別是腹部體征不明顯的情況下 ----------------------------------------------------------------------------------------------- 27 看大家說了那么多,我也來講一下我當老總時的一件事,。夜間急診收一名男性，38歲,，反復右上腹痛4天入院,，呈陣發(fā)性絞痛，劇烈難忍,，伴惡心,、嘔吐，無發(fā)熱,，無身目黃染,。查體：肥胖體型，全身皮膚,、鞏膜無黃染,。腹壁軟,，腹部未見胃腸型,、蠕動波，中上腹壓痛,，無反跳痛,，未捫及包塊，肝脾未觸及,，Murphy征陰性，腸鳴音稍減弱,。在外院行腹部B超見膽囊泥沙樣結石，慢性膽囊炎，其余肝內外膽管無擴張,，脾,、胰未見異常。外院給予抗感染及654-2 等治療,，無明顯好轉,。入院后查血象白細胞9.0×10＾9，血尿淀粉酶正常,，腹部平片見腸管積氣，未見膈下游離氣及腸管內液平段,。給予抗感染,，硫酸鎂解痙治療，效果不明顯,。請外科會診，認為沒有明確外科情況,。次日患者病情加重，腹部壓痛,、反跳痛,，腹部B超結果與院外相似,，教授查房后急行腹部MRI+MRA,，結果為門靜脈系統內廣泛血栓形成,。后來外科上臺手術，小腸壁淤血、水腫，所幸還沒壞死,。這件事提醒我們,，消化系統除實質性臟器和空腔臟器病變以外,，還要重視血管病變,。 ----------------------------------------------------------------------------------------------- 28 其實我覺得不管是消化還是其他科室值班時,，臨床經驗可以放在第二位,，最關鍵的是你的態(tài)度，如果對病人的態(tài)度較好,，往往能得到病人的諒解,，同時你對有一個負責任的態(tài)度,，通過仔細查體,、觀察病人病情變化，就可以避免誤診、漏診,，同時千萬不要直線思維，單單局限于消化系統。剛工作時遇到一個老年病人,，吃西瓜后出現嘔吐上腹不適,，查體無明顯陽性體征,，僅僅感覺病人肢體末端較涼,，查ECG未示明顯異常,，遂以急性胃腸炎處理，然后我就和同時聊天,，可是心里總感覺不妥,，半小時后在此詢問病人仍訴上腹部不適，在復查ECG則出現心梗表現,，急查心肌酶譜后考慮心梗,，予溶栓等處理后病人康復出院，后來想想要是簡單處理后讓病人回家后果簡直不可設想,。 ----------------------------------------------------------------------------------------------- 29 我在值班時收治過一個這樣的病人,患者女,41歲.以"頸部包塊,腹部脹痛1月余"為主訴收入住院.無發(fā)熱,惡心,嘔吐,消瘦,黃疸,便血等表現.查體:體溫,血壓,呼吸,脈搏正常.左頸部包塊約4×3cm大小,不能推動,基底寬,質硬.考慮為腫大的淋巴結.心肺無異常發(fā)現,腹部膨隆,腹肌不緊,全腹壓痛,以下腹為甚,無反跳痛,腹壁靜脈不曲張.腹股溝淋巴結不腫大.其余無異常發(fā)現.入院后取頸部包塊組織活檢,提示慢性炎性變,間有少量異型細胞,考慮慢性淋巴結炎.腹水穿刺生化,常規(guī)提示為滲出性腹水,但未找到結核桿菌.腹部B超和CT提示:肝,膽,胰正常,脾臟增大,腹水,余無異常.肝,腎功正常,膽紅素不升高.血常規(guī)提示白細胞13.2×10＾9/L,余正常.結核桿菌DNA陰性.入院后考慮惡性腫瘤的可能性大(淋巴瘤),但始終找不到證據和原發(fā)灶.患者入院后尿量一直很少,每天都在100ML以下,與每天的入水量嚴重不符,膀胱區(qū)不脹,叩診無明顯鼓音.經膀胱區(qū)熱敷后,尿量未見增加.復查腎功正常.給予導尿,尿量約500ML,入院后的第5天,復查血常規(guī):白細胞49.8×10＾9/L,這時,恍然大悟,患者很可能上白血病.遂請血液科會診,會診醫(yī)生說白血病的可能性極大,要求骨穿.轉血液科,患者再也沒回來.據說一周后患者死亡了,。從中吸取教訓:1.思路一定要開闊,引起腹痛的原因不僅僅是消化,心血管等系統的疾病;2.對每一項化驗結果的異常都要引起足夠的重視.該例患者沒發(fā)熱,但血象WBC13.2×10＾9/L,當時未給予重視。 ----------------------------------------------------------------------------------------------- 30 說說才發(fā)生的一件事:值班時收了一個嘔吐待查的病號,年紀嚇死人的--93歲,既往有冠心病,、心梗病史,，急查血生化,電話報告結果示（護士記錄的）: K 7.2mmol/L,Na 115mmol/L,BUN 54 mmol/L,Cr 37.5umol/L,CO2CP 11.2mmol/L,當時看到BUN雖高,但肌肝只有37.5umol/L,想到腎功能還可以,高鉀原因不很明確,先降血鉀再說吧,給予靜推葡萄糖酸鈣、靜滴碳酸氫鈉,、糖加胰島素及利尿處理等,，復查電解質示：K 6.7mmol/L，仍高,，且入院后一直未解小便,，考慮是不是有腎功能衰竭可能。這時血生化原始報告單送到,，一看不覺汗顏：Cr 375 umol/L,，急忙聯系透析室透析。詢問護士,，她說檢驗科就是報的 Cr 37.5 ,，反正已說不清是誰錯了,。想想自己也有責任,，K,BUN明顯升高,，應該想到腎功衰，應該電話再核實一下,。提醒大家一句：有時不能輕信口頭報告的結果,！ ----------------------------------------------------------------------------------------------- 31我在值班時遇一消化道出血，自接班后一直心率較快,，腸鳴音活躍,。當時相關治療手段均已用，并進行兩路補液,，考慮內科止血效果不佳,，請普外會診。當時來了一醫(yī)師,，認為無外科手術指征,。但總覺不妥，匯報主任后,，請普外科主任再次會診,，馬上急診手術。發(fā)現是小腸水平部平滑肌瘤侵蝕血管,，如當晚不手術,，后果難以預料。通過這件事,，我體會到對于病人不能存饒幸心理,，如有疑問，應及時請示,，畢竟出了問題,，承擔責任的最終是自己。 ----------------------------------------------------------------------------------------------- 32 我也來說一個教訓吧,！幾年前,，我值急診班。突然有一個病人急步走進診室,，用手捂住肚子,，一付痛苦的樣子。他說他是晚期胃癌病人,，他不是本地人,，現在每天都在注射杜冷丁，今天應出差在外,，疼痛不止,，要求注射杜冷丁。我當時經驗不足,，就給開了一支杜冷丁,，但是我還是在遠處看著他去拿藥的,。發(fā)現他一把杜冷丁拿到手，就象沒事一樣,，快步走出去了,，也不到注射室去打針了。這時我才想起他可能是一名注射毒品使用者,。以上是一個教訓啊,，請大家看病時要多長個心眼啊?。,。?/p> ----------------------------------------------------------------------------------------------- 33 老年女性,，急性胰腺炎經保守治療效果很好,，血清淀粉酶指標回復正常，復查B超和CT等提示胰腺形態(tài)正常,，無特殊,。出院前夜里出現渾身不適，出冷汗,，肢端發(fā)冷,，腹部壓痛不明顯，無反跳痛,。血糖曾有3.0mmol/L,。給予高滲糖靜脈推注之后癥狀一度好轉，主管大夫決定再觀察一天,，次日夜間再度出現類似癥狀,，血糖不低。B超提示腹部無明顯異常,，淀粉酶不高,。值班醫(yī)生給予杜冷丁注射之后癥狀緩解。次日再度反復,，臨床治療比較棘手,。后主任查房，查體發(fā)現腹部偏韌,，考慮腹膜炎癥,，給予泰能治療后癥狀完全緩解，出院,。 ----------------------------------------------------------------------------------------------- 34 老年男性,，腹痛1天急診，慢性內科疾患無。疼痛劇烈,。腹片,、B超等無異常，全腹疼痛,，壓痛和病人疼痛程度不相符,。夜間無彩色超聲檢查,，后次日經彩超,、CT證實為主動脈夾層。體會：夜班值班相對醫(yī)院技術力量比較薄弱,，針對就診患者,，應根據患者入院時候的基本情況，首先排除可能短期內導致死亡或者需要緊急處理的診斷,。簡單的病例很明確的并不要緊,。我的經驗是患者急診過來，查體之后如果肯定能夠明確診斷的,，就做相應處理,，如果體征不典型的，從自身保護和對患者負責的角度出發(fā),，血常規(guī),、肝腎功能電解質、C－Tnt,、淀粉酶,、腹片、心電圖,、腹部B超都是一套查下來,。這樣下來，一般來說都有大致的方向,。必要時后加做急診CT,。我院完成上述檢查在急診基本上1h－2h左右，大多數病人是不耽誤搶救治療的,。而且在等待檢查報告的同時,，根據患者入院時候基本生命體征的判斷，基本可以傾向1,，是不是出血或者容量丟失,；2，是不是嚴重感染,；3是不是腹腔臟器穿孔或者破裂,；事實上，血管疾患真正碰見的還是不多的。但是一定要引起急診醫(yī)生的注意,。 ----------------------------------------------------------------------------------------------- 35 晚上十點急診科收治一胃腸炎的患者,。病史是腹痛輕腹瀉、輕惡心嘔吐9小時,。自述月經正常,，此前數天曾經有月經來過。補液對癥治療無明顯好轉,。體檢發(fā)現全腹輕壓痛,，可疑反跳痛，移濁可疑陽性,，化驗Hb95G/L,。外科會診排除急腹癥。因有以上疑問,，堅持診斷性腹穿,，穿出不凝血液，尿妊娠實驗陽性,，隨確診為宮外孕破裂出血,，手術治療而痊愈。次前的月經實為陰道流血,。真懸,，汗出啊。如果不認真查體,，還認為是胃腸炎的話,，堅持到明天后果不堪設想。還有一例也簡單說說,。男性,，39歲，因胃痛自行騎自行車就診,，心電圖檢查發(fā)現為急性前壁心梗,。經治療出院。這是遇到的最年輕的心梗病人,。 ----------------------------------------------------------------------------------------------- 36 在我做住院總期間,我和一位低年資醫(yī)生一起值班,一晚同時來兩個病人,我們一人處理一個,所以另一個病人我沒來得及看,初表現為肚臍周圍痛,到下半夜時我因為看隔壁床失眠病人時看到肚臍周圍痛的病人也在輾轉不眠,一查體已有闌尾點的明顯壓痛和局限性腹膜炎,急轉外科手術,次日外科醫(yī)生告訴我闌尾已穿孔,。經驗教訓:1、所有病人一定要自己親自看過,。2,、對急腹癥肚臍周圍痛也要檢查闌尾點，可能在早期發(fā)現闌尾炎,。3,、外科急腹癥的病人要動態(tài)觀察病情變化包括臨床體征,、實驗室檢查、影象檢查等,。 ----------------------------------------------------------------------------------------------- 37 消化科值班,，除了上消化道出血和急性胰腺炎以外，基本上沒有其他的急癥了,，所以進臨床的第二個月就開始值班,，住總也認為時值盛夏，不是肝硬化出血的好發(fā)季節(jié),，胰腺炎病人也不是很多,，所以安排年輕醫(yī)生值班還比較放心的。最多就是處理一下腹痛腹瀉,、發(fā)熱,、嘔吐等常見問題,。但是上次的情況卻完全不一樣了,。下午從急診科轉過來一個才36歲的肝硬化病人，因嘔血黑便在急診ICU觀察了2天,，情況穩(wěn)定,，轉入我們消化科。晚上7點鐘,，病房里突然一陣吵鬧,，患者家屬大呼，醫(yī)生快來醫(yī)生快來,！出于本能反應,，我扔下書，直往病房跑去,，一到床邊,，頓時傻了眼了，只見大口大口的鮮紅的血從病人口中涌出,，床單上,、地板上紅紅的一片。我該怎么辦,？我不停的想著,。終于，憑借著對ABC的理解,、憑借著對理論知識的回憶,，腦子里有了一點頭緒：首先維持氣道通暢、防止誤吸,，然后補液輸血或代血漿,、維持血壓穩(wěn)定，盡快止血、防止休克……這時值班的主任也趕來了,，值班護士來了,，還沒來得及下班的其他醫(yī)生也來了，我們馬上開始行動,，改變病人體位,、吸引器吸引，打開多路靜脈通道,，快速補液,、補充代血漿、全血,，升壓藥物維持,、生長抑素靜推、三腔二囊管壓迫止血,，冰水灌胃沖洗,，同時聯系外科會診、與家屬談話說明病情等等,，一切都有條不紊地進行著,，終于，在三腔二囊管壓迫后,，病人情況穩(wěn)定逐漸下來,，出血停止、胃內無明顯血液抽出,，血壓,、脈搏穩(wěn)定，神志清楚,。深深地松了一口氣,。回想起來,，仍心有余悸,，事情發(fā)生的是那么突然，慶幸的是整個搶救過程還比較順利,，大家通力合作,，沒有慌亂，最終搶救成功,。通過這次值班,，有了實戰(zhàn)經驗，對上消化道出血,，尤其是肝硬化食道靜脈曲張出血的緊急處理有了更深的認識,。有以下幾點和大家交流：1.準確判斷患者病情：結合血壓,、心率、血常規(guī)等情況,，估計出血量,。當有大量嘔血時，情況緊急,，需及時處理,，改變患者體位，防止誤吸,。2.及時打開多路靜脈通路,，分別用于快速補液、輸血或代制品,。一般大量出血病人周圍循環(huán)較差,，故多選擇頸內靜脈、股靜脈等中心的靜脈,。3.搶救過程要保持頭腦清醒,，別亂了方寸。醫(yī)生要始終處指導地位,，有條不紊的指揮搶救的全過程,，另可安排專人記錄搶救過程,，包括病人情況,、搶救措施、用藥情況及效果等,。4.三腔二囊管對肝硬化食道胃底靜脈曲張破裂出血的止血治療有很好效果,，在家屬簽字同意后，可盡早進行,。5.搶救過程人員要充足,。像這次，共有6人參與搶救,，使得很多措施得以順利進行,。難以想象，如果只有兩個人的話,，結局會怎樣,。6.聯系外科會診很有必要，有助于確定進一步治療方案,，同時這也是共同分擔責任,，做好自我保護所必須的。7.及時和患者家屬溝通交流,，做好病情告知及搶救方案,，使患者家屬做好各項配合工作,；征求家屬意見，以共同決定治療方案,。 ----------------------------------------------------------------------------------------------- 38 也說說我的教訓吧（隱私級的）,。7年前我在某醫(yī)院進修，晚上來了一個74歲的老年男性,，主訴：反復劍下疼痛5年,，復發(fā)加重3小時、伴燒心,、返酸,、咳嗽。即往有胃潰瘍病史,，一般自服制酸解痙藥可緩解,，自述3小時前受涼并進冷餐（冷面）后加重，自服胃舒平未緩解,，現燒心,、返酸，并嘔吐胃內物一次,，不呈咖啡色,，為未消化的食物殘渣，咳嗽,，咯黃色粘痰,。PE：發(fā)育正常，營養(yǎng)中等,，扶入病房,，神清合作，急性痛苦面容,，心臟聽診,，HR：心界正常，75次/分,，律齊,，各瓣未聞及病理性雜音，肺部聽診可聞及左肺下部濕嗚,，腹軟無抵抗,，劍下輕壓痛，無壓痛,、反跳痛,、肌緊張，肝脾不大,，移濁（-）,，腎區(qū)叩痛（-）,。既往有胃潰瘍病史，曾在外院以抗?jié)冋?guī)治療,，否認心臟病,、DM病史，否認傳染病及寄生蟲病,，吸煙20年,，500支/年，否認大量飲酒史,。急診入院診斷：（1）胃潰瘍（2）慢性胃炎急發(fā),？(3)肺部感染（4）急性胰腺炎？入院后急查三大常規(guī),、生化全套,、連續(xù)動態(tài)觀察血尿淀粉酶，并安排心電圖（第2天查,，當時科里的心電圖機沒電了）,、胸片（第2天查）?？紤]潰瘍病,、慢性胃炎急發(fā)可能性大，急性胰腺炎不能排除,，請示住院總后予A.5%GS100ML+法莫替丁20mg ivgtt bid;B.硫糖鋁1.0 qid po;C.嗎叮呤10mg tid po;D.暫禁食,，E.補充熱量F.因病人血象偏高，故以奎諾酮類+頭孢類抗生素抗感染,。經上述處理后,，病人癥狀明顯緩解。第2天查房,，連續(xù)動態(tài)觀察血尿淀粉酶均（-），排除急性胰腺炎,，但主任總覺得不放心（直覺,！臨床經驗呀），此外,，病人年齡較大,，故給一組消心痛10mg ivgtt st，囑心電圖回報后再決定是否繼續(xù),。主任查房完畢已10點,，遂下夜班,。10：20心電圖室查ECG一看,，病人是典型的前下壁心梗，伴房室傳導阻滯（2度），立即請心內科會診,，行臨時心臟起搏+緊急PTCA術，第3天偶一上班,，嚇出一身冷汗,，估計剛來時心梗就有發(fā)生了，如果當時能查ECG果斷溶栓,，病人的愈后肯定會好得多,。好多年了，這個教訓記憶猶新：從臍至眼眶的任何持續(xù)性疼痛都應當考慮是否為心梗,，特別是老年患者對疼痛不敏感,，有些甚至是無痛，容易漏診,，（例如此例患者,，除AMI外，下肺部的炎癥及胃潰瘍均可致劍下疼痛）,，故應對這些患者給予足夠的重視,，以免造成不必要的損失。 ----------------------------------------------------------------------------------------------- 39 曾經遇到一位病人,，五十多女性,，膽道結石術后一周，一直胃口差,，并有嘔吐,，T管引流每天一千多，主治一直未能重視,，直到一天查電解質發(fā)現鉀7.1,，鈉122血氣提示明顯代酸，急診血透,。 ----------------------------------------------------------------------------------------------- 40 看了大家講的經歷,，很受啟發(fā)，我值班也碰到過急性腦出血并發(fā)應激性潰瘍致消化道出血被急診收到消化病房的,，以及尿毒癥因頻繁惡心,、嘔吐收到消化病房的。最近在《健康報》讀了中南大學湘雅醫(yī)院急診科教授羅學宏寫的一篇文章,，題目是：“當心消化道癥狀掩蓋心血管疾病”,，與大家分享。 某些心血管病患者以胃腸道癥狀表現為主,，或因胃腸癥狀而就診,，有時易誤診為消化道疾病。 一,、腹痛： 1,、風濕熱：?？砂l(fā)生風濕性腹膜炎、腸系膜淋巴結炎,、心包炎,、胸膜炎等，有時以腹痛為主要表現,，甚至表現為單純腹痛,、腹肌緊張、明顯壓痛,，常有腹型風濕熱之稱,。疾病早期可誤診為胰腺炎，亦有誤診為急性闌尾炎而手術者,。 2,、心肌梗死：急性心肌梗死，尤其是梗死灶在心室后壁,、下壁,，可能與迷走神經緊張直接相關，其首發(fā)癥狀可為上腹痛或劍突下疼痛不適,，常伴有惡心,、嘔吐，易誤診為胃痙攣,、急性胃炎,、胃穿孔等。 3,、主動脈夾層動脈瘤：隨夾層動脈瘤逐漸波及延伸至腹部,，常出現刀割樣或撕裂樣腹痛，常誤診為急性胃穿孔,、急性胰腺炎,。其腹痛用止疼藥不能緩解，且腹痛重而腹部體征少,。如能在腹部觸及搏動性包塊,，及時做彩超檢查，有可能避免誤診,。 4,、心力衰竭：右心充血性心衰常因肝充血腫大,、肝包膜緊張、缺氧所致胃腸功能障礙,。由于心排血量減少,、腸系膜血管緊張,、腸道缺血，可直非栓塞性小腸壞死等,，常出現腹痛,，多呈鈍痛，偶呈絞痛,，易誤診為膽囊炎。 二,、消化道出血： 1,、心力衰竭：充血性心衰時,，胃腸道因淤血致粘膜營養(yǎng)障礙及急性胃粘膜糜爛或胃腸道毛細血管和靜脈被動性充血,、水腫，偶爾可致消化道,，易誤診為消化性潰瘍,。 2、肺心?。河捎陂L期缺氧,，致使胃粘膜糜爛,、DIC,、淤血性肝硬化所致的食管靜脈曲張破裂，可使少數肺心病患者有時以消化道出血而就診,。 3,、主動脈夾層動脈瘤、腹主動脈瘤：主動脈夾層動脈瘤或腹主動脈瘤可導致腸系膜血管堵塞,、腸壞死,、瘤體破裂至消化道或合并潰瘍病，有時可引起致命性大出血,。 三,、吞咽困難及疼痛： 1、二尖瓣狹窄：二尖瓣重度狹窄,，常引起左心房增大,，極度增大的左心房可壓迫食管，引起吞咽困難。 2,、心包炎：心包與食管毗鄰,，大量心包積液時壓迫食管，引起吞咽困難及疼痛,。 ----------------------------------------------------------------------------------------------- 41 ----------------------------------------------------------------------------------------------- 42 ----------------------------------------------------------------------------------------------- 43 值班，急癥室來了個黑便待查的老先生,。問問病史,，消瘦納差一月，黑便一天,。黑便一次,，量不多，沒有頭暈,，出虛汗等表現,。無腹痛，惡心,，吐,。沒有NADID用藥史。外院查血沉100多,。查體HR:110bpm,，余生命體征平穩(wěn)，心肺無數腹平軟,，劍突下輕壓痛,，無反跳痛?？紤]上消化道出血,，胃癌可能。遂收治入院,。查CBC,CX3,大便OB,預約胃鏡,。制酸，補液治療,。次日,，看化驗結果，WBC:21000,！后主任查訪,，認為患者劍突下有輕度肌衛(wèi),，考慮穿孔可能。急查腹部立位平片,，考慮潰瘍穿孔,，急診手術。從中,，我覺得應該吸取以下教訓,。首先，檢查的結果需要及時追查,，不要以為病人病情穩(wěn)定就可以放置不理,。其次，對于老年病人需要格外重視,，有些老年人出現了急性膽囊炎,，腹膜炎時都可以沒有疼痛的感覺。 ----------------------------------------------------------------------------------------------- 44 我剛工作一年,，一次值夜班,，青年女性患者，主訴腹痛,、惡心,、嘔吐胃內容物，并解黃色稀水樣便數次,，訴10余天前曾有人工流產史,，陰道出血已干凈，入院后血壓偏低,，被迫左側臥位,，查體欠配合，擬診急性胃腸炎,，但因腹痛劇烈,，解痙劑療效差，急請普外科會診,，認為無外科情況,，繼續(xù)內科保守治療，但自己總是覺得不放心,，入院后曾開過尿妊娠試驗,，但患者一直無尿，遂急診腹部b超,，考慮異位妊娠破裂可能,，并后穹隆穿刺抽出不凝血，遂轉婦科急診手術治療證明此病,，手術時發(fā)現腹腔大量積血,。好險,！當時如果沒有及時發(fā)現的話，我就慘掉了,，也不知在什么地方行流產術,，搞出這種事情。教訓：1,、年輕女性,，腹痛一定要除外宮外孕，查尿妊娠試驗,，若無尿，但不能除外時,，就算導尿也要做,，舉手之勞而已；2,、患者提供的病史要仔細分辨,；3、查體認真,，思維開闊,。 ----------------------------------------------------------------------------------------------- 45 一腹瀉病人，洗肉水樣,，每日10余次,。中年女性，初低熱,，治療效果欠佳轉入院,。考慮出血壞死性腸炎,。外院血常規(guī)3千2,。夜班出現高熱，持續(xù)不降,。阿沙吉爾一支肌注很快降而復升,。再查血常規(guī)1千3。骨穿證實AA,！警惕呀,，同志們，外院結果異常要仔細想想,，及時復查證實,，不可忽視！ ----------------------------------------------------------------------------------------------- 46 曾經遇見個老年胰腺炎病人,。中午我在病房接診的,，主訴中上腹痛2天,，查體：生命體征正常，精神稍軟,，鞏膜不黃,，心肺聽診無殊，腹平坦,，中上腹壓痛,，局部肌緊張，無反跳痛,，移動性濁音（－）,，雙腎區(qū)扣痛（－），門診血象白細胞稍高,，血淀粉酶300,，生化大致正常，B超提示胰腺回聲模糊,，周圍積液較多,，CT約到明天做了?？紤]重癥胰腺炎可能,，于是就發(fā)了病危通知書，還把其所在家屬都叫到辦公室交代病情,。第二天早上來聽交班,，說病人凌晨不行了，死于ARDS,。我暗自慶幸及時發(fā)了病危,，并和家屬交代清楚了，不然的話麻煩大了,。死者是附近農民,，鬧起來的話，那就慘了,，所以提醒啊重癥胰腺炎應該及時發(fā)病危,，臨床還有些暴發(fā)性急性重癥胰腺炎，病程短,，我們心里得有根弦啊,。 ----------------------------------------------------------------------------------------------- 47腹痛是消化科最常見的癥狀之一，可是有時候我們卻發(fā)現腹痛的診斷是很不容易下的,，很難確診．我把我臨床上遇到的一例患者治療經過告訴大家,，希望對大家的臨床經驗有所幫助，這例患者腹痛的特點是一般發(fā)生在夜間,，腹痛持續(xù)到清晨就自然緩解．間隔兩到三周再發(fā)生一次,，間隔期間一切正常,，曾行腹部Ｂ超，消化道鋇透未見異常．前天患者腹痛再次發(fā)作,，肌注阿托品沒有效果,，因為患者有右背部放射痛，我要求患者行腹部Ｂ超,但是患者說前幾次做了好幾次都沒有什么問題,不愿意再行腹部B 超檢查,可是我還是堅持,結果腹部B超顯示患者膽囊結石頸部嵌頓.肌注杜冷丁和阿托品沒有什么效果,患者急診轉外科治療.,這例患者提示我們我們不能因為以前的陰性檢查結果就不在復查,更要堅持自己的原則,不然這不又是一例誤診病倒. ----------------------------------------------------------------------------------------------- 48我也來發(fā)一個,，消化科值班其實常見的不只消化道出血和急腹癥，有時也會遇到肝性腦病出發(fā)的病人,。我有一次消化科值班,。有一個診斷為病毒性重癥肝炎的病人 DNAcopies〉10*6，查房時未多注意,。結果在我班上出現精神神志異常,，急查血氨，異常增高,。結合病史，考慮肝性腦病,。及時給與雅博斯（鳥氨酸門冬氨酸）兩天后精神好轉,，意識正常,。后來轉到移植科去做了肝移植。所以自我認為消化科值班真是,，要“及思廣義”啊 ----------------------------------------------------------------------------------------------- 49 夜間11點多鐘,，護士報告一例肝硬化腹水住院7天的病人，腹水已明顯好轉,，擬出院的男性病人,，對醫(yī)療護理十分不滿，點名大罵管床醫(yī)生,，護士前去詢問又點名罵該護士,，護士已通知保衛(wèi)科,，因此我前去了解情況,，看到病人情緒激動，同屋病友說病人剛才在病房陽臺上小便,，感到很氣憤,，給我的第一印象可能是肝性腦病前期,，進一步了解情況，患者這兩天連續(xù)吃甲魚湯,，病例資料提示近3天來利尿量較大,，這些可能是導致肝性腦病的誘因，因此在家屬配合下,，對其進行乳果糖灌腸,，抗昏迷藥物輸注，病情好轉,，第二天早晨完全清醒,，對昨晚發(fā)生的事情全然不知。因此,，當肝硬化患者出現情緒和行為異常時,，應首先想到肝性腦病的可能，并積極查找誘因,，及時治療,。 ----------------------------------------------------------------------------------------------- 50我也說說最近碰上的兩例下消化道出血病例： 1、女性患者,，60歲,，反復便血10天入院，為鮮紅血便,，次數頻繁,。無惡心、嘔血,，無發(fā)熱,，無身目黃染。有高血壓病史10多年病史并有陳舊腦梗塞,。查體：血壓180/110mmHg,，肥胖體型，全身皮膚無出血點,。雙肺無特殊,，心界不大，心音低鈍,，未及病理性雜音,。腹壁軟，腹部未見胃腸型,、蠕動波,，全腹無壓痛及反跳痛，未捫及包塊，肝脾未觸及,，Murphy征陰性,，腸鳴音稍增強。肛檢無特殊,，考慮下消化道出血,，原因待查，給予常規(guī)止血等對癥治療后好轉,，急診腸鏡因腸道準備差兩次均未能完成,，鋇灌腸發(fā)現腸腔占位，考慮結腸癌,，經手術證實,。 2、男性患者,，63歲,，排血便1天入院，無嘔血,，為暗紅血便,，共三次。無發(fā)熱,，無身目黃染,。查體：肥胖體型，全身皮膚,、鞏膜無黃染。心肺無特殊,，腹壁軟,，腹部未見胃腸型、蠕動波,，中上腹壓痛,，無反跳痛，未捫及包塊,，肝脾未觸及,，Murphy征陰性，腸鳴音稍減弱,?？紤]消化道出血，原因待查,，胃鏡發(fā)現胃竇潰瘍并活動性出血,。 ----------------------------------------------------------------------------------------------- 51消化科最考驗人的就是急腹癥了，首先考慮常見消化系統疾病,，并區(qū)分內科或外科情況,，女育齡期病人要想到婦科情況,，一定不要怕麻煩，該做的檢查一定要做,，腹透簡單但重要,，也不要愛面子，拿不準的要及時請外科會診,。有好多癥狀不典型的,，尤其是老年和小孩，要多觀察,。另外考慮其它系統的疾病,，糖尿病酮癥以腹疼首發(fā)的很多，收了病人常規(guī)查指血糖這可是規(guī)矩,，要不單是用糖水心里就沒底,。上腹疼的要想到心臟和血管疾病的可能，心電圖也是常規(guī)做,，B超就看自己的水平了,，白天好辦。老病人要根據他的基礎疾病去考慮可能的并發(fā)征,。本人在剛上班時遭遇過一尷尬事,，肝硬化病人夜間發(fā)生了上消化道出血，但是沒吐也沒解黑便,，去廁所后昏倒了,，當時量血壓110/80mmHg，心律是100,，當時也考慮出血了,，但看醫(yī)囑有抑酸和保護胃黏膜的藥就沒再加藥，也考慮了肝昏,，就加用了對抗肝昏的藥,，第二天患者嘔血了，主任好罵偶一頓,，說應該再加用強抑酸的藥,，自己也覺汗顏。 ----------------------------------------------------------------------------------------------- 52 有一病人胸部右側脹痛,，氣短,，胸片示右胸大量積液，腹部不脹,，腹部移動性濁音陰性,。開始考慮結核性胸膜炎、膿胸之類。經胸穿化驗示漏出液,，B超示肝內光點增粗,，門脈增粗。才考慮到肝性胸水,，以前沒見到過,，值得總結。 ----------------------------------------------------------------------------------------------- 53 我也來說說前幾天值班碰到的事,?；颊吣校?6歲,，素體健,。黑便一月入院。黑便量不多,，無嘔血,。有高血壓病史。無肝炎,、潰瘍,，NASIDS用藥史。入院后查體：血壓：110/75, HGB10.2,。入院后認為患者病情穩(wěn)定,，予制酸補液治療。半夜,，患者出現血壓驟降,，70/50，無嘔血黑便,。幾分鐘后,，患者才嘔咖啡色樣物質約1000毫升，旋即出現渾身大汗,。立刻予開通3路靜脈，輸血,，補液（晶體和低右）,，PPI，施他寧微泵持續(xù)給藥,。報告上級醫(yī)生,，聯系ICU。后行急診胃鏡下止血治療,。親身經過幾小時搶救病人,，有以下幾點體會：1、患者即使有消化道大出血，不一定立刻表現為嘔血或便血,，判斷時要考慮到這點,。2、對于有消化道出血的高血壓病人,，要警惕,，可能出現突然大出血，最好預先備點血,。3,、提血的過程務必專門叫人去催，不要開了醫(yī)囑就沒事了,。 ----------------------------------------------------------------------------------------------- 54 我談談我的經驗教訓吧:小小導尿管,作用可不小了!一日夜里,從下面轉來了一個腹水肝硬化黃疸病人,且該病人是聾啞人,矢語不能說話.該病人來時的原因是煩躁不安,額上汗珠,痛苦面容.病人來時插了導尿管.無高血壓冠心病史.我查了體檢.我按壓了他了全身他的表情一直如此.我替他急查了心電圖,心肌酶譜.查了電解質腎功能均正常,上了心電監(jiān)護示血氧飽和度也正常,急查b超沒有發(fā)現結石等異常.二線班醫(yī)生也沒有辦法.建議不妨做個腦部ct.我急忙打電話與主任,主任果然是高人,讓我先仔細看看導尿管試著拉拉看.我一拉管尿就急瀉而下.原來導尿管在里面有執(zhí)返了,尿不通了.而病人又有腹水,我誤把膨脹的膀胱以為是腹水太多導致腹部膨隆了.小便通后病人的神情馬上緩解了.因此我的教訓是一定仔細查體,同時還要多考慮盡可能多的非疾病本身的因素.呵呵希望與大家啟發(fā)!!! ----------------------------------------------------------------------------------------------- 55 談我碰到的一個病例：30歲女性患者,，因“腹痛1天”急診，中下腹痛隱痛,，持續(xù)性,，無放射痛、發(fā)熱,、腹瀉,、嘔吐，查體：神志清,，心肺（－）,，腹平軟，未見腸型,、蠕動波,，下腹輕度壓痛，腸鳴音無亢進,。詢問患者月經史,，最近一次延遲5天，量較前少,，詢問性生活史,，告之老公在外地做生意，已有3個月沒回來,。給予查血常規(guī)示輕度貧血,，腹部B超示腹腔少量積液。立即追查血HCG,，腹腔診斷性穿刺,，抽的不凝血性液體，血HCG陽性,，考慮為宮外孕破裂,，立即請婦產科會診,，急診予手術治療。體會：育齡期女性,，出現腹痛,，千萬要考慮宮外孕破裂可能，尿妊娠試驗或血HCG檢查很有必要,。不然容易誤診,，特別是癥狀不典型的病人，及其病人特意隱瞞病史,。 ----------------------------------------------------------------------------------------------- 56我也來說一說,，我經歷的一個病人，有半年多了,，記得不是很清楚,。當時住院的是一個農村的老大爺，（我始終覺得農村人掙錢不容易,，在診治方面能省就?。且驗槟c梗阻住院的,，結合病史,，近期消瘦明顯，以及化驗檢查CA-199偏高,，經過我們下胃管,、灌腸的治療，腸梗阻的病情時好時壞,。我想家屬交代有可能有癌癥的可能,，就做了腹部B超，結果回報正常,，我還是相信我的判斷,，就做了個增強CT，回報依舊正常,，醫(yī)療費用的猛漲,，病因的不明確，家屬的不信任讓我沒有自信,，開始懷疑自己的判斷,，患者家屬也要求轉科，外科的主任要求他們做核磁,，結果證實膽囊癌。后來,，我們科的另一個醫(yī)生,，收了一個老年女性,，也是腸梗阻，他當時連B超也沒給做,，后來在外院被證實膽囊癌,。 ----------------------------------------------------------------------------------------------- 57前幾天夜班接診一病人，男,，50歲,，“左側腹部劇烈疼痛一天”來就診，查體：腹部平軟 左側腹部有壓痛無反跳痛無明顯腹肌緊張雙腎區(qū)無明顯扣擊痛,，無其他陽性體征,。白天在外院檢查腹部B超（肝膽脾胰腺雙腎）：未見明顯異常 ；查血尿淀粉酶正常,；尿常規(guī)：未見紅細胞白細胞及尿蛋白等,；腹平片：未見異常。對證治療,，無效,，持續(xù)性劇烈腹痛展轉不安而轉治我院，腹痛劇烈與體征不太相符,，并請外科會診,，考慮不是外科急腹癥，隨觀察對證治療,，效果不顯,，急診求助腹部彩超檢查：左腎動脈血流完全中斷，急性左腎動脈血栓形成,，至此才明確診斷“急性腎動脈梗塞”,，自己之前確實沒有想到。所以,，腹痛待查的病人,，除常規(guī)原因及缺血性腸病外，還要想想有無腎臟血管病變的可能,。希望對大家有所幫助,。 ----------------------------------------------------------------------------------------------- 58 ----------------------------------------------------------------------------------------------- 59 我在消化值班曾遇到這樣一例患者，老年男性,，“冠心病,、房顫，高血壓,，糖尿病,，腎功能不全，尿毒癥期“,，既往三次腦梗塞史,，此次主因腹痛7天入院，當時查體：兩肺呼吸音清,，未及干濕羅音,，HR130次/分，心律絕對不齊,，腹軟,，全腹壓痛，未及返跳痛及肌緊張,，腸鳴音弱,，雙下肢明顯指凹性水腫，雙下肢皮溫低,，右下肢肌力2級,，深淺感覺均消失，患者訴早晨不慎摔倒,，來醫(yī)院門診做完腹部超聲檢查后右側肢體突然不能活動,，入院后急做頭顱CT及腰椎平片,，均無異常，并請神內科及骨科會診排除了腦梗塞及骨折,，患者仍訴腹痛,，且右下肢開始出現劇烈疼痛，后排果醬樣便一次,，大約500ml,幾小時后腹膜炎體征顯著表現出來,，上級醫(yī)師注意到患者肢體皮溫低，急做血管彩超發(fā)現腹主動脈,、右下肢動脈,、左股淺動脈、脛前動脈閉塞,，請外科會診考慮患者已出現腸壞死,，此患者手術后幾小時死亡。這個病人給我留下了深刻印象,，總結經驗教訓,，我發(fā)現如果基本功能扎實一些就能及早診斷，如患者入院時雙下肢皮溫低,，結合患者多年房顫,、糖尿病、多次腦梗塞史,，應該考慮到是否有血管梗塞,，總之，做一個好的內科大夫并不容易,，對于我這個剛剛步入臨床的人來說更是需要付出更多的努力,，舉出此病例供大家學習 ----------------------------------------------------------------------------------------------- 60一老年患者因進食不潔食物出現腹痛、腹瀉伴有嘔吐,，詢問病史時患者說在外院按急性胃腸炎處理后,，嘔吐癥狀仍然很頻繁，患者自己講沒有腎臟方面的疾病,，急查電解質和腎功能,，結果提示腎功能不全尿毒癥期，給我的印像太深了 ----------------------------------------------------------------------------------------------- 61 一次夜班快下班的時候,，來一53歲男性病人,，訴上腹及胸骨后劇痛難忍，家屬強烈要求注射度冷丁,，訴曾在上級醫(yī)院應用該藥鎮(zhèn)痛,，且家屬對本值班醫(yī)生有些輕蔑。我不斷提醒自己要頭腦冷靜，掌握用藥原則,。經詢問病史,，該患者1周前于上級醫(yī)院確診為“下段食管癌進展期”，并于該院行電化學治療及食管支架術,，術后拍片示支架位置正確,，余未見異常。但電化學治療及下支架后曾出現上腹及胸骨后劇痛,，肌注杜冷丁后疼痛減輕出院,。入院前2天又出現又側胸痛，偶有咳嗽,。入院前1小時出現惡心，上腹及下段胸骨后劇痛而來診,。查體發(fā)現T39.5℃,，頸部兩側及右胸壁觸診有捻發(fā)感，右中下肺呼吸音,，心,、腹、四肢,、神經系統未見異常,。心電圖正常；立即拍胸片示右側胸腔積液部分包裹,，右下肺炎,，頸部及右胸壁皮下氣腫。入院后疼痛自行緩解,，但每次惡心,、嘔吐時疼痛加重，伴燒心,，反酸,。當時考慮上腹及胸骨后疼痛為下支架后胃食管反流所致，發(fā)熱,，右肺炎及右胸腔積液疑腫瘤肺部轉移所致,，給予抑酸、抗反流,、抗感染,、退熱等治療，病情無好轉,，超聲定位后胸穿未能抽出積液,。此時發(fā)熱以下午及夜間為著，結合胸水包裹，疑結核性胸膜炎,，予做胸部CT卻為縱隔膿腫,，右側膿胸，遂轉胸外科閉式引流,，體溫很快降至正常,。目前考慮診斷：下段食管癌進展期，介入治療后發(fā)生食管縱隔,、胸膜腔瘺,。該病例的教訓：不要過于相信上級醫(yī)院的診治正確無誤；一些特殊檢查和治療要想到其嚴重并發(fā)癥,，及時處理,；理清思路，及時進行必要檢查,，明確診斷,，指導治療。 ----------------------------------------------------------------------------------------------- 62 我上夜班時候收治了一位74歲的老年女性患者,，身體虛弱,，無明顯誘因腹瀉10余天，每日約6－7次,，多為水樣便,，不含有粘液和膿血，腹痛不明顯,，無嘔吐,。飲食差，小便尚正常,，呼吸稍快,，24次/分。當時我也沒有多加考慮,，就按消化內科處理了,，急查了一個電解質，然后給予常規(guī)的補液,、補充電解質等對癥處理,。第二天早晨，上級醫(yī)生查房時候要求我急查一個生化全套,，結果出來一看,，肌酐400多，趕緊轉到腎內科去了,。后來我們考慮是慢性腎功能衰竭,，可能原先就存在一個腎小球的基礎病變問題，后來由于某種原因加重病情，才出現了消化道癥狀,。所以對于老年患者夜班收治時,，某些檢查該查的時候還是得急查，不能省,，不然麻煩就大了,。 ----------------------------------------------------------------------------------------------- 63 ----------------------------------------------------------------------------------------------- 64患者是低熱，彌漫性腹痛半天入院,，伴少尿,，腰痛，口渴,，低血容量性休克,，在急診上按腎綜合癥出血熱發(fā)熱，少尿低血壓休克三期重疊）收住我們科（我們這里出血熱是高發(fā)地區(qū),，消化內科和傳染在一個科室)一直是兩路液體,，血壓不升，我們從來沒遇過這么頑固的休克(出血熱的休克液入量足夠,，血壓很容易上來的）懷疑壞死性胰腺炎但血象不高,，B超出來嚇我一跳：脾破裂。沒外傷史考慮自發(fā)性脾破裂，轉外科急診手術,。病人家屬意見很大,！所以以后腹痛病人不要相信急診的結論，最好都做個超聲波看看,，排除外科情況,！ ----------------------------------------------------------------------------------------------- 65 前幾個月我們醫(yī)院一宮外孕患者，死在Ｂ超檢查回來的路上,，鬧得一塌糊涂,。讓我想起有一次值班來了個中年婦女，臍周腹痛,、腹瀉１天,，解稀糊狀大便，日４－６次,，看上去極度虛弱,，全身出冷汗，當時考慮急性胃腸炎,、脫水,，給予抗感染、補液等處理,，輸液中患者腹痛不減,，呻吟不止，還是叫來了上級醫(yī)生,，急查血常規(guī)提示貧血,，ＨＣＧ陽性，后轉婦科手術證實為宮外孕?，F在想起還有些后怕,！體會：１、腹痛部位的不確定性,。２,、宮外孕患者因腹腔內積血，刺激腸管常致腹瀉,，并以腹瀉為首發(fā)癥狀,。還有一次值班，來了一肝性腦病患者,，白天躺在床上老老實實,，晚上趁家屬出去時離院，經過一星期的尋找,，最后在一個小鎮(zhèn)上才找到他,，記得當時發(fā)動全體實習同學大街小巷地找,，又是報警，又是登報,、,、、好慘,！告誡大家：千萬別讓自已管的病人跑了,，來了精神錯亂患者一定要反復向其家屬強調有發(fā)生走失、自殘或傷害他人的可能性,，注意加強監(jiān)護,，告知后最好留下書面依據哦。 ----------------------------------------------------------------------------------------------- 66 和大家分享一經驗：女性患者,，28歲,，因房缺修補術后一月出現嘔吐入院，患者在術后一直服用地高辛半片和利尿劑,，入院后首先擔心是否強心苷過量,，但服用量也不多，為了保險還是停用了一段時間,，病人嘔吐癥狀自入院后有加重趨勢,，對癥處理根本沒效果，病人家屬和我都那個急,，當時主要是處于同情病人,，想盡量減少撿查給病人帶來額外的痛苦，入院后就跟她家人說,，等癥狀稍好些再去拍胸片。先做個胃鏡吧,，結果也正常,。然后就想啊，病人老是嘔吐,，應該跟心臟有關了,，于是建議做個心臟彩超，真是不做不知道,，一做嚇一跳?。。,。,。?！彩超提示“大量心包積液”,，趕緊請心內科會診,。想想都后怕，如果在做胃鏡時出了問題,，那真是有苦說不出?。∵€好當時多為病人著想了點,，請胃鏡室主任親自做的,。經驗：為病人著想永遠是對的，不管醫(yī)患關系如何緊張,，這是醫(yī)生最起碼的職則,，但一定不要帶著主觀想法，一定要客觀的,、實事求實的對病人說每一句話,，不管怎樣，大多數病人還是信任醫(yī)生的,。 ----------------------------------------------------------------------------------------------- 67 很多醫(yī)院對結腸鏡檢查的腸道準備是用甘露醇,，但是，我在單位工作期間以及上研究生期間曾經碰到過兩次因口服甘露醇而出現麻煩的,，患者都是老年人,，具體什么癥狀想不起來了，但最后確診后都是結（直）腸癌,，本來還沒有形成腸梗阻,，口服甘露醇后，腸道內的高滲環(huán)境使得大量液體積聚,，結果在短時間內（幾個小時）誘發(fā)腸梗阻,，導致患者高度腹脹、腹痛,，當時我都十分擔心會不會造成腸穿孔,、破裂，請外科醫(yī)生會診后也感到十分頭痛,，不過好在后來經過胃腸減壓等措施后逐漸緩解,，才沒釀成大禍。所以,，在以后遇到類似患者時,，一定要詳細詢問病史，如果懷疑結（直）腸癌,，最好別用甘露醇作腸道準備,，我一般都是改用番瀉葉，避免出現類似險情,。 ----------------------------------------------------------------------------------------------- 68 我在消化科值班時,，凌晨一點多鐘,，，骨科一個護士長帶她的愛人來看,，說突然腹痛,，很劇烈，以前有過右側輸尿管結石,，經常反復疼痛,，她說可能是結石痛復發(fā)了但又不敢肯定，不排除消化方面問題,，叫我?guī)涂纯?。接診時見病人很痛苦，輾轉不安,，查體腹肌很軟,，壓痛反跳痛均不明顯，腸鳴音很弱,，腎區(qū)未見明顯叩擊痛,，那護士長說是腎絞痛，要求直接肌注度冷丁,，我就按照她的說法,，肌注了100MG度冷丁，肌注后10多分鐘,，腹痛未見改善,，我不敢怠慢，急檢尿常規(guī),，血淀粉酶,，腹平片均未見異常，急請外科主任來會診,，他認為腹肌很軟,，壓痛反跳痛均不明顯考慮還是結石痛，建議加用654-2,，K3靜滴解痙,，經用藥一個多鐘,，病人腹痛未見絲毫改變,，電話再請示外科主任，他說還是考慮結石,，繼續(xù)觀察用藥,，我再次檢查，病人仍然腹肌軟,，壓痛與反跳痛均不明顯,。病人反復說是腹部絞樣痛,，陣發(fā)性加劇，我想既然外科懷疑結石,，那就急做B超吧,，B超未發(fā)現結石，但見腹腔有少量的積液,，急叫外科來行腹穿抽出談紅色的液體,，外科懷疑是急性胰腺炎，予腹穿液送檢淀粉酶,，一個多小時后報告淀粉酶正常,，以腹痛原因待查，急行剖腹探查,，術后診斷為腸扭轉,，已見一米多的腸管壞死。 ----------------------------------------------------------------------------------------------- 69 一天我值班去急診科會診,，一個62歲，以嘔新鮮血一口為主訴入院,，伴中上腹痛,，查體：貧血貌不明顯，血壓110/65mmHg脈搏91次/分,，中上腹肌緊張,，無反跳痛，血常規(guī)：血紅蛋白120g/L,當時診斷為“上消化道出血”,，給予輸液止血治療,，但患者腹痛明顯，急拍腹平片居然是“腸梗阻”,，后來去外科了 ----------------------------------------------------------------------------------------------- 70 我是一名消化內科醫(yī)生,夜班由急診科收一名中年女性,上腹痛1月余加重3天.該患間斷上腹痛程度劇烈,伴輕度惡心嘔吐,無黃染及腰背部放散痛,亦無腹瀉.查體:血壓,呼吸正常,心率110次/分,心肺陰性,僅上腹部輕壓痛,無反跳痛和肌緊張,肝脾未及,叩無移動性濁音.3天前曾于外院行胃鏡示:胃底靜脈暴露;B超和腹平片未見異常;急診心電圖及血尿淀粉酶陰性.遂以"腹痛待查---胰腺炎? 胰腺腫瘤?"收入院.按胰腺炎處理,急查腹部CT回報示:腸系膜上動脈,腹腔干,腹主動脈及腹腔靜脈系統多發(fā)血栓,胰頭稍大伴輕度滲出.這假如出現肺栓塞,那就麻煩大了.急請心血管及外科會診.給與抗凝等治療.患者癥狀緩解明顯.此病例雖然罕見,但提示我們:1.上腹痛時癥狀明顯大于體征時,應考慮到腸系膜血管性疾病可能;2.腹痛患者時,可以考慮急查D-2聚體以協助診斷;3.單純胃底靜脈曲張:應注意局限性門脈高壓癥,尤其是胰腺病變可能或脾靜脈栓塞等,。 ----------------------------------------------------------------------------------------------- 71接夜班時，下午班的醫(yī)生告訴我留觀室有一年輕女性患者,，考慮是“胃痙攣”,，已肌注654-2，在靜滴VitB6,，讓我注意病情,。我簡單的了解了病史：上腹痛2小時入院，無惡心,、嘔吐,，發(fā)熱等其他不適。查血象稍偏高,，小便常規(guī)正常,。患者未婚,，否認性生活史,。用藥后上腹痛有所緩解，到我接班一個多小時后,，患者突然出項出現血壓下降,，查體發(fā)現患者腹部膨隆，請外科會診,，腹穿抽出血性液體,，急診剖腹探察，最后診斷是宮外孕破裂導致大出血,，輸血2000ml,。 ----------------------------------------------------------------------------------------------- 72 ----------------------------------------------------------------------------------------------- 73 一天來一個主訴腹瀉一月的病人,，匆忙問了幾句病史，患者否定有腹痛,，當時因趕著去幫另一病人做腸鏡,，也沒打算查體，準備讓實習同學慢慢問,，考慮為慢性腸炎,，正準備離開病床，不放心,，一摸肚子,，原來壓痛、反跳痛相當明顯,，考慮急腹癥,，急查腹部B超提示為肝癌合并腹水，診斷性腹穿出不凝固血性,，考慮肝癌破裂出血轉外科了,。經驗1、再忙也要親自幫病人查體,。2,、肝癌破裂出血所引起的腹膜炎，主觀腹痛可能不明顯,。3,、慢性腹瀉可能為類癌綜合征的表現。 ----------------------------------------------------------------------------------------------- 74 有一例主訴嘔吐,、腹脹,、雙下肢浮腫的病人來消化科要求留醫(yī)，血壓80/60mmHg,細問之下，原來有產后大出血,，之后無乳汁分泌，閉經,，繼之體毛稀少，最近少言寡語,。最后確診為席漢氏綜合征,。考慮垂體功能低下所致ACTH分泌不足,，表現為低血壓,，低血鈉,，導致嘔吐。TSH分泌不足,，表現為甲減的相關癥狀,，淡漠,、腹脹,、雙下肢浮腫。GNRH分泌不足,，無乳汁分泌,，閉經,，體毛稀少,。所以,，以消化道癥狀為表現的未必是消化道疾病,，要求相關知識面廣,。例如急性冠脈綜合征可表現為上腹痛、惡心,、嘔吐的,，心衰可表現為納差、腹脹的,。 ----------------------------------------------------------------------------------------------- 75 有一次值班收一中年男子,主訴"腹痛5天",門診查B超示腹腔少量積液,有胃癌手術史,查體提示:柔韌腹,壓痛不明顯.考慮腫瘤術后復發(fā)伴腹腔轉移,癌性腹水可能,予對證治療,因腹水少當時沒有腹穿,第二天腹穿抽出很少量液體,且不凝,警覺,追問病史,5天前騎摩托車摔傷,立即平車再推去B超,提示脾破裂,血腹,急轉外科.事后忐忑,萬一這個病人住院期間有個閃失,汗........,教訓:再詳細詢問病史也不過分.當然第一次的B超醫(yī)生太遜,。 ----------------------------------------------------------------------------------------------- 76幾天前遇到這樣一個病例,，一４５歲男性患者以左上腹部劇痛為主訴就診于我院急診,，因該患有胃潰瘍病史,，且有胃穿孔史，急診大夫未予詳細詢問病史及系統查體,，即診斷為＂消化性潰瘍＂,，收入消化病房,，入院后查體發(fā)現左腎區(qū)明顯扣痛,，而腹部體征不明顯,，經急診超聲檢查為：左腎及輸尿管結石．遂轉入泌外科．－－經驗教訓：查體不詳則可能導致誤診誤治?。,?！ ----------------------------------------------------------------------------------------------- 77 ----------------------------------------------------------------------------------------------- 78 有一次夜班碰到一急腹癥病人,。中年男性，臍周壓痛明顯,，原有胃病史,；查血常規(guī)輕度貧血，腹部攝片正常,，大便無殊,。入院后經解痙制酸后無效，急診胃鏡無殊,。后經詳細詢問病史,，得知其妻以往也有類似病史，家中用錫壺作料酒器量,。遂查血,、尿鉛，均超標,。行驅鉛治療后痊愈,。詳細的病史往往可釋疑 ----------------------------------------------------------------------------------------------- 79 記得剛上班的時候,主任帶我值班遇見一個病人,以右肩部劇烈疼痛二月左右為主要癥狀就診,曾在外院擬"肩周炎"治療,疼痛漸重伴夜間難以入睡\消瘦,納差,查肩部X片未見異常,查胸透:兩肺紋理清晰右膈肌略有抬高;肝功能:ALT:152U AST:120U:血沉:50mm/h,主任安排做肝膽B(tài)超:符合肝硬化改變.主任認為,單就肝硬化似乎不好解釋右肩部的劇烈疼痛和消瘦及右膈肌略有抬高的表現,考慮是否有'肝癌"的可能?囑予檢查上腹部增強CT:見右膈面5CM*6CM塊型肝癌侵犯橫膈.此患者肩痛是因為橫膈的感覺神經末梢沿頸3--5進入脊髓,和肩的末梢神經的傳入途徑相同.好解釋肩部的疼痛.所以右肩部疼痛的患者診斷不要僅僅局限在右肩部,要想肝膽及肺部疾病的可能. ----------------------------------------------------------------------------------------------- 80一個女病人主訴左下腹痛劇烈，不能入睡,，查體壓痛陽性,，無反跳痛,。我想左下腹痛無非是腸梗阻,，泌尿系結石，或者婦產科急腹癥等,，于是急查泌尿系,，婦科B超，腹部立位平片,，一小時后結果均未見異常,，無奈給予654-2一支肌注，半小時后仍然無效,，沒辦法給她開了一片布洛芬口服,，剛開始有點效，我暗自慶幸先止痛在說,，這下可以睡了,。不料過一會還是疼,，我再次查體發(fā)現腰背部和左下腹有少量小皰，不會是帶狀皰疹吧,，急請皮膚科會診考慮帶狀皰疹,，予以抗病毒等處理，幾天以后疼痛有所緩解,。所以左下腹痛思維不能太局限,，還應該多想想啊 【臨床表現】 1、發(fā)病前期有輕度發(fā)熱,，全身不適,，食欲不振等前驅癥狀。 2 ,、水皰出前 3 天局部皮膚先有感覺過敏或神經痛,，有時為劇烈疼痛，直至病損消失后還可持續(xù)數月或更久,。 3 ,、發(fā)病部位的皮膚即出現綠豆粒大小、張力很大的丘疹,、水皰,，沿神經分布，集簇狀排列,，呈條帶狀,。如果發(fā)生在胸部、腰部,，多自脊柱的一側斜向前下方,，極少對稱發(fā)病。數日后皰壁松弛,，以后干燥結痂,。 4 、可伴有鄰近淋巴結腫大,，疼痛,，以及全身發(fā)熱。 5 ,、病程多在 2 ～ 3 周后左右自愈,，不復發(fā)，不留瘢痕,。但疼痛持續(xù)時間可達數月,。 6、如果帶狀皰疹出現在頭部、顏面,，要警惕侵犯頭面部神經而出現的頭痛,、面癱。如果眼睛角膜被侵犯,，甚至還會導致失明,。 無皰型帶狀皰疹 在極少數 AHZ 臨床過程中，病人僅出現劇烈疼痛而無典型的皰疹出現,，可稱之為無皰型帶狀皰疹 ( zoster sine herpes, ZSH) ,，由于癥狀隱現不典型或者根本沒有皰疹可見 , 臨床不注意時診斷頗為困難 。 耳帶狀皰疹：由于病毒膝神經節(jié),，影響面神經和聽神經的感覺神經纖維,，使外耳道出現水皰、面癱,、及內耳功能障礙（耳鳴,、耳痛）稱為 Ramsay － Hunt 綜合癥。 帶狀皰疹后神經痛：部分患者特別是年老體弱者,，如得不到及時治療或治療不當,，疼痛可在皰疹消失后仍然存在，有的病例疼痛甚至超過數十年,。疼痛學上把疼痛持續(xù)半年以上者稱為帶狀皰疹后神經痛,。 帶狀皰疹治療 (一)全身治療抗病毒藥物有無環(huán)鳥苷、阿糖胞苷以及阿糖腺苷等,，其中以無環(huán)鳥苷最為有效,。靜脈點滴劑量為200～250mg，加入100ml補液中1h滴完,，每日2～3次,，連續(xù)3～7天?？诜┝繛?00mg,，每日5次。 對有神經痛患者可給予止痛藥物,，如阿司匹林,、去痛片等。疼痛嚴重者可在早期口服強的松15～30mg/d,；1周后漸減量。強的松早期服用可消除神經根的炎癥,。皰疹性神經痛用強的松后可以減輕神經炎后期的纖維化,，因而亦可減輕疼痛。此外亦可用維生素B1,維生素B6或注射干擾素等。 (二)中醫(yī)治療治則為表熱利濕,，可內服龍膽瀉肝湯,。 局部治療早期丘皰疹可外用爐甘石洗劑，皰疹破潰后可外用1%龍膽紫液或0.5%新霉素軟膏,、磷霉素軟膏等,。眼部皰疹可用無環(huán)鳥苷眼藥水，或3%無環(huán)鳥苷軟膏,。 （三）神經阻滯療法 是目前治療帶狀皰疹最有效的療法之一,，實施越早效果越好。 帶狀皰疹護理重點 1. 按皮膚科一常規(guī)護理,。2. 加強皮疹護理,，避免摩擦，防止繼發(fā)感染,。3. 保持床單干凈,，勤換內衣。 ----------------------------------------------------------------------------------------------- 81 ----------------------------------------------------------------------------------------------- 82 患者，男78歲,，腦血栓后遺癥,，言語不清，以“嘔血5小時”為主訴收住院,。嘔出物鮮紅色,，血壓70/40。值班大夫立即下胃管,，抽出大量暗紅色胃內容物,，按上消化道出血處理。6小時后,，胃管抽出清亮液體,，但仍嘔出紅色胃內容物，值班大夫疑為食管出血,，把我叫去,。發(fā)現病人口鼻出血，口腔內可見大量凝血塊,，清除口腔積血后見左上第三磨牙松動,，牙齦活動性出血。立即請口腔科會診,，壓迫止血后出血停止,。上消化道出血一定要注意和咯血、口腔出血,、鼻出血鑒別,，尤其是老年、兒童,。 ----------------------------------------------------------------------------------------------- 83 夜班時,一病人左下腹痛,體檢發(fā)現左下腹壓痛反跳痛陽性,，無發(fā)熱。急查B超,，發(fā)現腹腔內有一巨大液性暗區(qū),，考慮囊腫可能。但是B超醫(yī)生非常仔細,，又切換至多普勒模式檢查一下,，發(fā)現該液性暗區(qū)內血流豐富,，再仔細觀察,，最后認為,，這是個巨大的靜脈瘤。所以,，我由此得出結論,，遇到腹痛的患者，一定要在仔細查體后,，多做化驗檢查,，尤其是比較簡便易行的B超，經驗固然重要,，但有時候,，疾病的發(fā)展會出乎意料之外。 ----------------------------------------------------------------------------------------------- 84我在上周的夜班也收了一個急性胰腺炎年輕男性病人,。主訴：上腹痛伴惡心嘔吐3天,。由急診轉入時已予禁食1天，急診留觀已經予插胃管接負壓袋,。癥狀：右上腹疼痛,，腹脹，胃脘不適,，惡心欲嘔,，大便不通2天未進食。體查：血壓,、心率正常,。腹軟，右上腹壓痛無反跳痛,。莫菲征可疑陽性,；腸鳴音存在?；颊呒覍僭V負壓引流袋內所引流出胃液甚少,。患者訴胃脘不適,，要求拔除胃管,。我用注射器從胃管注入氣體，在胃泡區(qū)可聽到明顯的氣過水音,。因此告訴患者家屬胃管在胃內,，引流出較少胃液可能是已經禁食2天的緣故。遂予施他寧,、抗生素,、能量,、6542等常規(guī)處理，并予局部外敷止痛藥膏,。以上處理后2-4小時后患者腹痛未見緩解,。腹肌逐漸出現緊張，壓痛反跳痛均明顯,?；颊咴V呼吸困難。但血氧飽和度正常,。急行腹透及胸片：膈下未見游離氣體,、未見明顯腸梗阻征象。心肺膈未見明顯異常,。但胸片顯示胃管下端已在十二指腸下段,。急予拔出一格胃管，拔出后可見胃液引流順暢,。喔,，原來是胃管插入過深！但是這樣處理后患者還是腹痛不解,，行床邊B超示：胰腺水腫,；急性膽馕炎；膽囊頸見一1cm左右的結石,?？紤]患者腹痛可能是膽馕結石引起，予度冷丁止痛后,，患者癥狀緩解,。經驗：1. 患者訴胃管不舒服時，要重視病人的感覺,。檢查胃管的位置時,，即使胃泡區(qū)有氣過水音，也有可能插的過深,，最好拍個胸片腹平片看看,，心理踏實。2,、消化科醫(yī)師最好自己會做B超,。我們消化科的B超都是我自己做的，所以夜間遇到一些急癥,，如腹痛的性質的判斷有很好的把握,。如上述膽源性的急性胰腺炎，我在B超下看見只是胰腺的水腫,，未見囊腫,，心里松了一口氣阿,。再發(fā)現原來是膽囊頸卡著一個結石，急性膽囊炎的聲像,，豁然開朗阿,，處理起來有的放矢。還有一次,，排除外科急腹癥的腹痛病人,，床邊B超一看,，原來是一個肝臟多發(fā)轉移癌,，就可以考慮使用效力強的止痛藥了。 ----------------------------------------------------------------------------------------------- 85各位戰(zhàn)友的發(fā)言看后,，本人受益非淺,，現將自己遇見的一例病例總結一下：有一病人因右上腹痛來院，彩超檢查提示膽囊腫大,，未見結石及膽管擴張,，血象也不高，血淀粉酶,、胸腹透,、尿糞常規(guī)、,、肝腎功能,、EKG均無明顯異常，初步診斷為急性膽囊炎,，行（氧氟沙星,、法莫替丁、度冷?。┑戎委?，癥狀有好轉，但于第2日晚再發(fā)右上腹痛,，考慮可能存在急性胰腺炎或消化性潰瘍,，急查血尿AMY正常，血常規(guī)WBC10*10`9,，分類正常,，因患者不同意未行胃鏡檢查，后繼續(xù)加強抗炎治療（頭孢呋辛,、度冷?。⒔o予DXM 5 mg iv qd*3d,，上癥很快緩解,，于第7日中午再次發(fā)作右上腹痛,，又急查血常規(guī)WBC10*10`9，胸腹透無明顯異常,，后行CT檢查提示膽囊頸有一1.0cm*0.9cm大小的結石,，建議手術治療，患者及家屬憂慮不決,，隨再次加用DXM 5 mg iv qd*2d,、臨時用度冷丁，腹痛緩解較佳,，但于第10日上午又再次發(fā)作右上腹痛,，急查肝功能僅輕度異常，家屬及患者遂下定決心手術,，并于當天下午轉外科急診手術,，術中發(fā)現膽囊明顯腫大、膽囊壁有壞死,、膽汁化膿,，且膽囊于肝臟粘連較嚴重，最終手術順利結束,，術后患者恢復良好,。從此例病例可以看出，1.我們對于診斷明確后治療效果不好的病人,，應該重新分析病情,，進一步完善相關檢查，超聲和CT在臨床運用中各有千秋,、可以互為補充,；2.對于腹痛的病人，慎用激素和鎮(zhèn)痛劑,，此例患者就是使用了激素和度冷丁后疼痛有很快改善,，但是病情卻進一步加重，差一點就發(fā)生膽囊穿孔,，如果這樣的話,，治療會更加麻煩，還有什么就不明說了,。 ----------------------------------------------------------------------------------------------- 86在消化內科輪轉實習值夜班時凌晨一點就碰到一個十天前剛從本科室出院的胰腺炎反復急性發(fā)作的68歲男性患者,，患者本次是因晚上八點進食白粥和咸菜后于九點左右出現劍突下悶痛，隨后出現寒戰(zhàn)發(fā)熱,，休息后不能緩解遂來急診入院,。查體體溫38.3C，中上腹壓痛，無反跳痛,，膽囊點無壓痛,，MURPHY’S征陰性，急查血尿淀粉酶和血常規(guī)未見異常,，結合既往4個月曾5次因胰腺炎急性發(fā)作入住本科病史,，按急性胰腺炎常規(guī)治療后癥狀緩解。由于該患者是因膽石癥引起胰腺炎,，但之前幾次均拒絕轉外科手術治療,。值班醫(yī)生于凌晨3點半在患者癥狀緩解后與患者及家屬耐心解析本病外科手術治療的必要性及對預后的重要影響，老師的耐心和態(tài)度的懇切終于說服患者同意轉科治療,。（后追蹤患者外科手術情況：術中分別的膽囊及膽總管取出較多泥沙狀結石） ----------------------------------------------------------------------------------------------- 87 夜班值班時碰到的急診病人最多的就是上消化道出血,，腹痛相對少一些，因為很多的不明原因腹痛往往就會轉到普外科去了,。前幾天就從急診一晚上送來兩個上消化道出血的病人,，當然診斷都比較明確，是肝硬化門脈高壓引起的靜脈曲張破裂所致的出血,，治療上就是用生長抑素加止血藥物治療，必要時急診內鏡止血,。當然,，自己科里的病號也會出現一些病情變化，尤其以發(fā)熱,，嘔吐,，腹痛比較常見。我們科由于幾乎每周都有TACE術,，所以術后由化療藥物引起的嘔吐就很多見,，一般是術后給與鹽酸格拉斯瓊滴注，效果還行,。至于腹痛,，最多用的是654-2，但是對于潰瘍性結腸炎所致的腹痛,，654-2有引起中毒性巨結腸的可能,，所以建議夜班盡量不用，根據我的經驗斯帕豐（間苯三酚）的效果還是不錯的,，40毫克肌注就可以了,。 ----------------------------------------------------------------------------------------------- 88 我也來說一下，那是7年前的事了,，那是白班快要下班的時候,，也就是5點左右，白天收了一位消化道出血的新病人,，靜滴低分子右旋糖苷的時候,，突然出現心悸,，畏寒，血壓測不出,，我上晚班接班,，病人在主任的處理下，逐漸緩解,。低分子右旋糖苷過敏很少,，一旦發(fā)生，病情很重,。有時我用的時候,，心里是懸著的。現在我們醫(yī)院用低分子右旋糖苷須做皮試,。 ----------------------------------------------------------------------------------------------- 89 看到這里,，感到眼界開闊了不少。也說一說我的教訓,。2003年11月,，我對消化科還沒有太多了解時，值班遇到急診科請會診,。女性58歲,，既往有性腦梗塞病史。突發(fā)頭暈,，排便1次,，為成形軟便，顏色偏黑,。余無不適,。查體：血壓 110/80mmHg，眼震陰性,，全腹無壓痛及反跳痛,，四肢肌力、肌張力正常,，病理反射均陰性,。血HGB 88g/L。急診輸液后無明顯不適,。當時學識所限,，不知道無痛性潰瘍，認為不考慮潰瘍出血,，但不敢下診斷,，力勸其留急診觀察。第2天一早估計主任起床的點急忙匯報。主任看過病人后收住院,，按潰瘍出血積極治療,，后胃鏡證實為十二指腸潰瘍并出血。非常慚愧,。從此再不放過一個黑便的病人,，對于有突然心悸、頭暈,、冷汗,、煩躁的病人也決不放過。后來還遇到一個病人,，男性,，37歲，既往體健,，前一天22時飲白酒約1斤,，當日于當地衛(wèi)生室輸液，輸液中嘔吐物呈紅色,，16時入院,。入院時一般情況好，查體無異常,，血常規(guī)正常,。主任囑不可掉以輕心，靜滴奧美拉唑40㎎抑酸,。后出現惡心，無嘔吐,。為防止劇烈嘔吐出現食管賁門粘膜撕裂,，予胃復安止吐。18時30分患者家屬急呼“病人伸腿啦”,。詢問得知病人于床邊小便時突然暈厥,。急測血壓 100/60mmHg.急查血HGB ＞100g/L,。囑護士再開一靜脈通道,，護士說感覺血管彈性良好。密切監(jiān)測,，HGB下降至 80g/L,，神志淡漠，血壓 100/60mmHg,，心率90bpm左右,。請示主任后輸紅細胞2u。誰料輸的不如出的多，病人排大量暗紅色血便,，第2天早上輸完8個單位紅細胞后急診胃鏡證實為賁門粘膜撕裂,。當時已形成血痂。想想主任真是英明,，從一開始就沒有小看這出血,。 ----------------------------------------------------------------------------------------------- 90一老年肺心病晚期男患，因“急性胃腸炎”于凌辰3時入院,，入院時患者氣促,，劍下壓痛，腹部澎隆,，移動濁音陽性,，反跳痛不明顯，雙下肢浮腫,。查白蛋白低,，鉀低，B超未見異常,，血尿淀粉酶正常,。予吸氧，抗感染,，護胃,，補鉀（因浮腫明顯，限制入量,，故口服也補鉀及氨茶緘）,。患者訴口服藥物后腹痛加重,，請外科會診后,，做腹部平片，放射科言未見異常,，遂繼續(xù)原方案治療,。二天后，腹痛未加劇,，但患者不能正常進食,，食則痛甚，急請普外科主任會診,，矚復查腹部平片,，放射科言膈下游離氣體，借閱前次平片細看已有少量氣體,，遂明診斷,?；颊哂惺中g指針，但心肺功能不好,，現較入院時病情已加重,，如何交代病情？院領導關門商量半天,，后因肺心病缺氧交代,，態(tài)度甚好，一天后患者死亡,。死亡診斷未敢言及“胃穿孔”,。患者及家屬極善良,，文化程度不高,。值班醫(yī)生汗，以此為戒,，發(fā)誓提高醫(yī)術,。 ---------------------------------------------------------------------------------------------- 91一50歲男性患者，因為”上腹痛一周“入院,。入院時為急性面容,，不能平臥，大汗,，腹部膨隆,，全腹壓痛明顯，無明顯反跳痛,。移動性濁音可疑陽性,。三天前外院胃鏡檢查示淺表性萎縮性胃炎，腹部B超示少量腹水,。腹部CT示肝膽未見異常,，胰腺周圍積液，考慮急性胰腺炎可能,。后來我院后做補液抑酸以及處理，以及完善相關檢查,，腫瘤標志物陰性,，診斷性腹穿（因為腹水太少只做常規(guī)為滲出液），以及胰腺CT增強提示不排除胰腺炎,。后患者腹痛仍然不能緩解,，淀粉酶多次檢查不升高。后主任查房,，觸診時覺得右上腹稍膨?。ê?，手感真好），于是馬上做胃鏡,，結果為皮革胃,。后發(fā)誓應該不能吝嗇一些常規(guī)檢查。 ----------------------------------------------------------------------------------------------- 92曾經碰到一個患者以"腹痛待查"收住院,我查體后發(fā)現患者全腹部壓痛無明顯反跳痛,請外科會診后囑密切觀察,半夜12點,患者腹痛加重,并出現反跳痛,高熱,再次請外科會診,會診醫(yī)生沒過來,電話指示給予"雙錄酚酸鈉"兩粒塞肛,我一聽,覺得不妥,立刻打電話給科長,科長來了后很贊同我的做法,結果這個病人為"闌尾炎穿孔"幸好及時發(fā)現,沒遵照外科醫(yī)師的意見,否則后果不堪設想. ----------------------------------------------------------------------------------------------- 93一次夜班,，我接診了一個腹痛男病人,。上腹部疼痛殊。觸診上腹肌緊張,，莫菲征（-）,，闌尾點也無壓痛4小時。臍上中等程度疼痛,，無放射無轉移,。有發(fā)熱T38度，有嘔吐,。既往病史無特明顯的壓痛反跳痛,。急診拍腹平片無異常。B超也無異常,。一時診斷不明,，但考慮長時間疼痛有炎癥，只好先抗炎治療,，P-Gna+Amikacin,補液體,。兩小時后，疼痛無明顯緩解,。查體同前面,。T38.3度。再次復查腹平片,，還是沒有發(fā)現異常,。當時就考慮是不是腸蛔蟲癥？于是給度冷丁100mg im 疼痛緩解,。大約也是兩個小時這樣,，患者又開始叫喊腹痛。查體還是沒有什么特別收獲,。在病人家屬要求下轉送上一級醫(yī)院,。一到人家醫(yī)院，從頭檢查了一次,，最后考慮闌尾穿孔,，立馬急診手術，果然,。,。,。。,。一聽到這個消息,，我嚇得一身冷汗,教科書上的結論：不明原因的腹痛禁用止痛。一個早就學習過可是還犯的錯??！現在想來還后怕。,。,。 ----------------------------------------------------------------------------------------------- 94 結腸癌診斷經驗： 例一：一例黏液膿血便一月，伴里急后重,，大便常規(guī)表現為紅細胞+++,，白細胞+++，外院診斷為菌痢,，經腸鏡及手術證實為直腸癌,。 例二：一貫便秘的患者突然出現便秘與腹瀉交替，后經腸鏡及手術證實為右半結腸癌,。 例三：血水樣便伴里急后重的患者,，肛檢無異常，拒絕腸鏡檢查,，鋇灌腸陰性,，后經腸鏡證實為潰瘍型直腸癌。 綜合以上病例： 1,、直腸癌多有便血,、大便次數增多、里急后重癥狀,。 2,、鋇灌腸易漏診直腸的較小、較淺的病變,。 3,、老年人出現血便、出現大便習慣的改變一定要排除結腸腫瘤的可能,。 ----------------------------------------------------------------------------------------------- 95 這是我半年前收的一個病人,，回想起來還是有總結經驗的地方： ----------------------------------------------------------------------------------------------- 96 我在消化科上夜班曾兩次誤診闌尾炎: 病例一:70來歲男性,有慢性胃炎史.以腹痛,腹瀉伴惡心一天來診.當時生命體征正常.心肺正常.腹平軟,全腹輕壓痛,但無反跳痛.墨菲征陰性.我給他急查血尿淀粉酶,腹部 B超,腹部透視,均無異常.血常規(guī):WBC7.0*10^9,中性粒為 0.80.當時我按急性胃腸炎處理,病情稍好轉.以為自己的診治萬無一失了.沒想到第二天主任查房時,患者出現低熱,并出現固定麥氏點壓痛.經外科會診診斷為急性闌尾炎,之后轉科手術. 病例二: 女性,40來歲,因噴灑有機磷農藥中毒1天入院.入院后患者反復主訴腹痛惡心,患者皮膚干燥,瞳孔4.5mm 于是予顱通定60 im .但是萬沒想到每二天患者出現發(fā)熱,麥氏點壓痛.診斷為急性闌尾炎. 兩例我都誤診.教訓:1.老年人闌尾炎癥狀有時很不典型,特別有消化性疾病的患者更易誤診.要密切觀察.2.不要被主要一些主要的疾病所限制.思維要開闊.病人有主訴時要仔細查體。 ----------------------------------------------------------------------------------------------- 97 消化科值夜班時遇到一例腹痛患者,，拿來交流：患者70歲男性,，農民，因下腹部劇痛6小時急診,，做為消化科值班醫(yī)師前去會診,，查體：下腹壓痛并不明顯，但有肌緊張,，無反跳疼,。追問病史下腹疼痛時腰背部也痛，疑有腰椎病變,，行MRI檢查見到腰4椎體壓縮性骨折,。請骨科醫(yī)師再次會診確立診斷。因此,，消化內科醫(yī)師在腹痛并因診斷時,，思路應寬一些，不應僅局限于內科病變,。 ----------------------------------------------------------------------------------------------- 98 我們醫(yī)院,，藥物中毒及農藥中毒也歸消化科管。一次值班,，凌晨三點,，骨科大夫請會診：女性，23歲,，自3樓跳下,，寢室內發(fā)現安眠藥空瓶（具體不詳）。于急診科拍了胸腰椎X線片及CT,，以多發(fā)胸腰椎壓縮骨折收入骨科,。骨科大夫問：安定劑中毒沒有洗胃的怎么辦？詢問病史：初發(fā)其跳樓時不省人事,，送到急診科后煩躁不安,，后來又昏昏噩噩。（像“中間清醒期”）自己一會兒說吃了安眠藥,，一會兒說沒有吃,。數天前曾流露出悲觀情緒，并割腕（有自殺傾向）。查體：心率86次/分,，血壓120/90mmHg,。青年女性，嗜睡狀態(tài),，呼之能應，雙側瞳孔等大,，但忽大忽小,，左眼外斜視。角膜反射遲鈍,，壓眶反射遲鈍,。心肺聽診未見異常。全腹無壓痛反應,。腱反射存在,。左側Babinski征陰性。余病理征未引出,。查Brudzinski征時發(fā)現枕部有一大包塊,，約5㎝*6㎝范圍。當時感覺不像安定劑中毒,，至少不是單純的安定劑中毒,。很有可能存在顱內出血。建議急行顱腦CT,。向主任匯報,，同意我的處理。寫完會診單,，再看病人,，病人正掙扎著要爬起來。更加印證了我的判斷,。把我的想法全都跟骨科大夫說了,，我就回去安然大睡。醒來后,，打電話問骨科大夫病人情況,，被告知：正在手術室開顱手術。CT證實為硬膜外及硬膜下血腫,，做顱腦CT時,，腦干附近還有活動性出血灶。啟示：發(fā)現疑點決不放過,，詳細的病史詢問,、仔細的體格檢查以及及時 的請示匯報，是“三大 法寶”。 ----------------------------------------------------------------------------------------------- 99 一晚會診一發(fā)熱一周,腹痛一周病人,查體:T39度,心肺聽診陰性,全腹壓痛\反跳痛,，但無固定及明顯最壓痛部位,血象不高,，后詳問有吸毒史,考慮AIDS合并原發(fā)性腹膜炎。后經抽血證實為HIV陽性,。經驗1：先發(fā)熱后腹痛的,，多考慮內科疾病。2,、急性繼發(fā)性腹膜炎,，多為先腹痛后發(fā)熱。3,、遇不明原因發(fā)熱,，血象不高的還要考慮AIDS可能。 ----------------------------------------------------------------------------------------------- 100有一次值夜班從縣醫(yī)院轉來了一位病人,，女性,，18歲，在當地以上消化道大出血住院治療,，經止血,、輸血對癥治療后病情稍有好轉，在當地醫(yī)院查B超提示：肝硬化改變,，家屬要求轉上級治療,。當晚轉到我院急診科以“肝硬化”收入院，當時接診詢問病史,，患者已無出血表現,，只是回答問題時感覺她反應比較遲鈍，其他檢查無明顯異常（肝炎病毒標志物等）,，當晚予一般補液,、護肝治療，但沒有詢問出一些常見的肝硬化病因,，第二天主任查房,，分析患者病情年輕女性、既往體健,，有精神方面異常建議查血清銅藍蛋白,、并請眼科會診看眼底，結果可見K-F環(huán),，血清銅藍蛋白升高,，診斷：肝竇核狀變性，因為該病例較少見,，在醫(yī)院全力支持下該患者在最段時間內行肝移植,，術后患者恢復好,。根據以上病例，對于一些常見病應積極尋找其病因,，做出相應的治療,。很佩服主任的慧眼。 |
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