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▲ 廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院 廣州呼吸疾病研究所 陳榮昌 從呼吸力學(xué)的角度來說,，肺通氣過程是呼吸的動(dòng)力克服阻力，驅(qū)動(dòng)氣體運(yùn)動(dòng)的過程,。驅(qū)動(dòng)動(dòng)力來源于呼吸肌肉的活動(dòng)或外來的力量（如呼吸機(jī)等）,，阻力來源于胸廓和肺臟（包括氣道，人機(jī)對抗時(shí),，呼氣肌肉可以變成阻力）,。新一代呼吸機(jī)多數(shù)配備有呼吸力學(xué)監(jiān)測功能。隨著帶有壓力和膈肌肌電圖監(jiān)測功能的專用胃管（Edi 導(dǎo)管） 的臨床應(yīng)用,，更加詳細(xì)的呼吸力學(xué)監(jiān)測逐步走向臨床，成為日常工作中常用的監(jiān)測工具,。 呼吸力學(xué)監(jiān)測臨床應(yīng)用有助于：（1）疾病的發(fā)病機(jī)制與患者評估,；（2）指導(dǎo)呼吸康復(fù)治療；（3）指導(dǎo)機(jī)械通氣參數(shù)設(shè)置,；（4）新的通氣模式的探索等,。 疾病的發(fā)病機(jī)制與患者評估 呼吸力學(xué)監(jiān)測可以評估肺功能損害的性質(zhì)和程度。盡管在危重癥患者中難以獲得患者的操作配合,，但應(yīng)用潮氣呼吸過程中監(jiān)測呼吸的流量- 時(shí)間曲線,、流量- 容積曲線，配合氣道內(nèi)負(fù)壓技術(shù)或胸廓外擠壓操作,，可以明確是否存在嚴(yán)重的肺功能損害及其性質(zhì)（限制還是阻塞性）,。其結(jié)果有助于定性評估導(dǎo)致需要機(jī)械通氣的原因是否與呼吸功能障礙有關(guān)。 此外,，呼吸肌肉功能的監(jiān)測也是臨床上可以常規(guī)開展的檢測技術(shù),，可以評估是否存在嚴(yán)重的呼吸肌肉功能異常，及其與呼吸衰竭的關(guān)系,。帶有電極的特殊胃管的應(yīng)用,，可以客觀量化評估呼吸中樞驅(qū)動(dòng)，有望成為肺功能損害程度和治療反應(yīng)的重要評估指標(biāo),。 指導(dǎo)呼吸康復(fù)治療 呼吸康復(fù)治療的臨床療效是肯定的,。這種非藥物治療的作用主要是通過改善呼吸力學(xué)機(jī)制,。探索與康復(fù)治療效果相關(guān)的主要呼吸力學(xué)機(jī)制，有利于優(yōu)化康復(fù)治療,。 目前的研究結(jié)果顯示,，慢阻肺患者康復(fù)治療后氣促改善的主要機(jī)制是降低運(yùn)動(dòng)過程中的通氣需求、改善吸氣肌力和吸氣流速儲(chǔ)備,、減少運(yùn)動(dòng)過程中動(dòng)態(tài)過度充氣,。針對改善動(dòng)態(tài)過度充氣的呼吸康復(fù)治療策略可能有助于優(yōu)化康復(fù)治療的效果。此外,，通過監(jiān)測吸氣肌肉鍛煉過程中呼吸肌肉活動(dòng)的強(qiáng)度,，可以優(yōu)化方法學(xué)和量化吸氣肌肉鍛煉的負(fù)荷，起到更好的鍛煉效果和避免呼吸肌肉疲勞,。 指導(dǎo)機(jī)械通氣參數(shù)設(shè)置 不同的的肺部疾病所引起的肺部病理生理學(xué)改變不同,，其對應(yīng)的呼吸力學(xué)特征也存在非常大的差異。呼吸力學(xué)的監(jiān)測對機(jī)械通氣參數(shù)的調(diào)節(jié)起到重要的指導(dǎo)作用,。 對于存在呼出氣流受限的患者（慢阻肺,、哮喘急性發(fā)作等），常伴有肺過度充氣和肺功能殘氣量增加,。通過簡單的呼吸流量- 時(shí)間曲線呼氣段的觀察,，如果存在上凸型曲線和呼氣末不能回到零流量線的水平，可以定性評估存在動(dòng)態(tài)過度充氣和內(nèi)源性呼氣末正壓（PEEPi）,。參數(shù)調(diào)整后的變化可以指導(dǎo)吸氣流量,、吸氣時(shí)間和吸呼比的調(diào)節(jié)等。 呼吸衰竭的患者存在呼吸中樞驅(qū)動(dòng)的變化,。通過食道膈肌肌電監(jiān)測可以有效量化呼吸中樞驅(qū)動(dòng)（或呼吸努力）,。此外，呼吸努力也可以通過無創(chuàng)的方法進(jìn)行動(dòng)態(tài)監(jiān)測,。其原理是依據(jù)呼吸運(yùn)動(dòng)方程,，通過氣道壓力、容量和流量的監(jiān)測數(shù)據(jù),，通過計(jì)算機(jī)技術(shù)估算患者的呼吸努力,。呼吸努力的水平可以指導(dǎo)參數(shù)的調(diào)節(jié)，達(dá)到既可以避免呼吸對抗,、呼吸肌肉疲勞,，又可以避免過度使用鎮(zhèn)靜藥物和呼吸肌肉廢用性萎縮的目的。 對于限制性通氣功能障礙（ARDS,、肺纖維化等）的患者,，存在肺容量的降低和肺順應(yīng)性下降的力學(xué)特點(diǎn)。對于這種“小肺”和“硬肺”,，采用常規(guī)的通氣參數(shù)有可能導(dǎo)致呼吸機(jī)相關(guān)肺損傷,。臨床RCT 研究結(jié)果顯示,，此類患者采用小潮氣量（6ml/kg）的機(jī)械通氣可降低病死率，并明顯縮短機(jī)械通氣時(shí)間,。 然而,，不同的患者和不同的病變嚴(yán)重程度，采用同一標(biāo)準(zhǔn)設(shè)置參數(shù)無法適合個(gè)體化參數(shù)設(shè)置的問題,。呼吸力學(xué)監(jiān)測指導(dǎo)參數(shù)設(shè)置是重要的個(gè)體化參數(shù)設(shè)置的方法,。目前個(gè)體化參數(shù)設(shè)置的方法包括有跨肺壓導(dǎo)向的參數(shù)設(shè)置和肺應(yīng)變導(dǎo)向的個(gè)體化參數(shù)設(shè)置法。呼吸跨肺壓- 容積（P-V）曲線的形態(tài),、下拐點(diǎn)和上拐點(diǎn)在指導(dǎo)PEEP 和潮氣量設(shè)置方面也是重要的參考指標(biāo),。 新的通氣模式的探索 呼吸力學(xué)監(jiān)測指標(biāo)是閉環(huán)通氣技術(shù)的主要調(diào)控指標(biāo)。目前已經(jīng)可以用于臨床的呼吸力學(xué)調(diào)控的通氣模式包括有比例輔助通氣（PAV） ,、中樞驅(qū)動(dòng)調(diào)控輔助通氣（NAVA）,、自適應(yīng)輔助通氣（ASV）等。 其總的特點(diǎn)是利用呼吸力學(xué)監(jiān)測技術(shù),，評估患者的呼吸努力（或中樞驅(qū)動(dòng)）,，然后相應(yīng)調(diào)控吸氣壓力。最終結(jié)果使得呼吸努力（或中樞驅(qū)動(dòng)）與呼吸通氣輸出的比值改善,。其主要的優(yōu)勢是讓患者能夠?qū)粑鼨C(jī)的送氣壓力有一定的“調(diào)控權(quán)”,，更好的人機(jī)同步。此外,，利用呼吸力學(xué)監(jiān)測指標(biāo),，有利于調(diào)控呼吸肌肉活動(dòng)的強(qiáng)度等，可以形成新的閉環(huán)通氣策略,。 發(fā)展與展望 目前， 呼吸力學(xué)監(jiān)測技術(shù)多數(shù)都可以應(yīng)用于臨床,，但臨床工作中還沒有常規(guī)的應(yīng)用,。普及應(yīng)用的障礙應(yīng)該不是方法學(xué)的問題，而是呼吸力學(xué)的知識沒有得到普及,。盡管目前先進(jìn)的呼吸機(jī)都帶有一些簡單的呼吸力學(xué)監(jiān)測功能,，但完善的呼吸力學(xué)監(jiān)測需要放置食道壓力和電極管，給臨床常規(guī)應(yīng)用帶來一些不便,。 隨著一體化胃管的普及應(yīng)用和無創(chuàng)的呼吸力學(xué)監(jiān)測方法的逐步完善,，呼吸力學(xué)監(jiān)測將會(huì)成為每一個(gè)接受機(jī)械通氣患者的常規(guī)監(jiān)測，為疾病的評估,、治療反應(yīng)的評估,、呼吸康復(fù)治療和優(yōu)化呼吸機(jī)應(yīng)用等提供有效的工具。 （來源《醫(yī)師報(bào)》） ［分享與收藏] |
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