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中華結(jié)核和呼吸雜志 2023 年9 月第 46 卷第 9 期
機(jī)械通氣模式的選擇對(duì)于治療的效果和患者的生存率均具有重要的意義。近年來(lái),，盡管有多種新的呼吸機(jī)模式的出現(xiàn),，但目前，臨床常用的機(jī)械通氣模式包括控制通氣（CMV）,、同步間歇指令通氣（SIMV）以及壓力支持通氣（PSV）等,。
SIMV的獨(dú)特之處在于它將強(qiáng)制呼吸與自主呼吸相結(jié)合（圖1），為患者提供呼吸支持,。特別重要的一點(diǎn)是,，對(duì)于深度鎮(zhèn)靜或無(wú)自主呼吸的患者而言，SIMV和CMV是相同的模式,。當(dāng)SIMV頻率設(shè)置較高時(shí)允許的自主呼吸較少,，與A/C模式非常相似，而SIMV頻率設(shè)置較低時(shí)情況正好相反,，且允許患者在應(yīng)用呼吸機(jī)時(shí)進(jìn)行“鍛煉”其呼吸肌,，進(jìn)而減少呼吸機(jī)支持,。在一項(xiàng)應(yīng)用跨膈壓力時(shí)間積分（PTPdi）表示呼吸功大小的隨機(jī)試驗(yàn)，SIMV+PSV組的PTPdi比單純SIMV組低約20%（P<0.001）,，所以SIMV+PSV可減少呼吸功,。但在一項(xiàng)納入345例成年患者的研究中，使用SIMV+PSV模式與A/C模式相比,，其住院時(shí)間,、機(jī)械通氣時(shí)間、病死率,、拔管失敗和需要?dú)夤芮虚_(kāi)方面均沒(méi)有顯著差異,。而在Luo等的研究中提到，SIMV+PS可以安全有效地改善氧合,。 圖1 強(qiáng)制呼吸與自主呼吸結(jié)合圖PSV主要是呼吸機(jī)通過(guò)在吸氣期在患者基線呼吸努力的基礎(chǔ)上提供正壓來(lái)增強(qiáng)患者自發(fā)呼吸努力的一種模式,。壓力水平通常是根據(jù)患者的需要來(lái)設(shè)定，可以調(diào)整以改善氧合或減少呼吸功,。當(dāng)更換為PSV模式后需要密切關(guān)注患者呼吸窘迫現(xiàn)象,、生命體征變化和分鐘通氣變化，以確保達(dá)到通氣,、氧合和患者舒適度較好的目標(biāo),，同時(shí)需要設(shè)置因長(zhǎng)時(shí)間呼吸暫停而啟動(dòng)的后備通氣參數(shù)（圖2）。由于PSV模式下患者可以更好地控制流量的輸送和呼吸頻率,，所以在患者吸氣或被動(dòng)呼氣時(shí)人機(jī)不同步現(xiàn)象減少,，提高了患者舒適度，進(jìn)而減少鎮(zhèn)痛,、鎮(zhèn)靜藥物的應(yīng)用,，允許更多的清醒互動(dòng)并參與物理治療。然而,，在使用PSV時(shí),，有幾個(gè)注意事項(xiàng)需要牢記。一個(gè)是避免過(guò)度輔助或輔助不足患者的呼吸努力,。過(guò)度輔助可導(dǎo)致膈肌功能障礙,，延長(zhǎng)機(jī)械通氣時(shí)間和ICU住院時(shí)間。輔助不足也會(huì)導(dǎo)致肌肉疲勞,、呼吸窘迫和延長(zhǎng)機(jī)械通氣時(shí)間。另一個(gè)是呼吸機(jī)觸發(fā)靈敏度的設(shè)置,。如果觸發(fā)靈敏度設(shè)置過(guò)于遲鈍,，呼吸機(jī)可能無(wú)法檢測(cè)到患者的自主呼吸，可能無(wú)法提供足夠的支持,。如果觸發(fā)靈敏度設(shè)置過(guò)于靈敏,，呼吸機(jī)可能會(huì)過(guò)早啟動(dòng)送氣,，干擾患者自主呼吸。因此,，在使用PSV時(shí)需密切監(jiān)測(cè)患者氧合和通氣狀態(tài),。
有創(chuàng)機(jī)械通氣的關(guān)鍵組成部分之一是根據(jù)患者需求優(yōu)化機(jī)械通氣參數(shù)設(shè)置,，然而機(jī)械通氣參數(shù)的最佳設(shè)置一直是研究者和臨床醫(yī)生爭(zhēng)論的話題,，因?yàn)樗鼈冎苯佑绊懟颊叩呐R床結(jié)局。其涉及使用的常用參數(shù)包括：潮氣量,、呼吸頻率,、吸入氧濃度和呼氣末正壓（PEEP）等（圖3）。
圖3 機(jī)械通氣參數(shù)對(duì)應(yīng)的波形圖大潮氣量被認(rèn)為是機(jī)械通氣相關(guān)肺損傷肇始因素,，而小潮氣量可能導(dǎo)致肺泡不張或低通氣,。目前，大多數(shù)研究支持采用個(gè)體化潮氣量設(shè)置方式,，即目標(biāo)潮氣量維持在4~6 ml/kg（標(biāo)準(zhǔn)體重PBW）,，但不超過(guò)8 ml/kg PBW且平臺(tái)壓Pplat≤30 cmH2O（1 cmH2O=0.098 kPa），同時(shí)根據(jù)患者生理參數(shù)進(jìn)行動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)和調(diào)整,。另一些研究認(rèn)為采用標(biāo)準(zhǔn)化潮氣量設(shè)置在實(shí)際的臨床操作中更加可行,，其主要優(yōu)點(diǎn)在于簡(jiǎn)化呼吸機(jī)設(shè)置，降低操作人員的操作難度,?？偟膩?lái)說(shuō)，這兩種潮氣量設(shè)置方式應(yīng)該根據(jù)患者具體情況進(jìn)行個(gè)性化的選擇和操作,，避免機(jī)械通氣相關(guān)的低通氣和肺損傷,，以更好地實(shí)現(xiàn)個(gè)性化的呼吸管理，進(jìn)而改善患者預(yù)后,。呼吸頻率可調(diào)節(jié)和優(yōu)化通氣并預(yù)防呼吸性酸中毒或堿中毒,。在ARDS患者中呼吸頻率的增加會(huì)伴隨著肺部力學(xué)、肺泡動(dòng)力學(xué)和心血管生理學(xué)的重要變化,。Damiani等針對(duì)COVID-19相關(guān)ARDS受試者的可行性研究中,，在保持二氧化碳分壓和pH值安全范圍內(nèi)的情況下降低頻率，與高頻率組相比分鐘通氣量（P<0.001）和呼吸功明顯降低（P<0.002）,。另一方面,，對(duì)于呼吸支持參數(shù)較高的患者，呼吸頻率過(guò)低也有可能會(huì)導(dǎo)致膈肌萎縮和呼吸機(jī)誘導(dǎo)的膈肌功能障礙,。所以,，基于患者特定因素的個(gè)體化呼吸頻率靶點(diǎn)可能在ICU中更有效地管理呼吸衰竭。
綜上,，機(jī)械通氣參數(shù)的選擇應(yīng)該根據(jù)不同的患者情況和需要進(jìn)行個(gè)體化的調(diào)整,。未來(lái)應(yīng)進(jìn)一步探討機(jī)械通氣參數(shù)的最優(yōu)選擇,，并開(kāi)展更加全面深入的臨床試驗(yàn)，為危重癥患者的治療提供更加科學(xué)可靠的依據(jù),。機(jī)械通氣模式及參數(shù)調(diào)整的主要目的就是臨床應(yīng)用，以ARDS及慢性阻塞性肺疾病急性加重（AECOPD）患者機(jī)械通氣特點(diǎn)為重點(diǎn)介紹（表1）,。
機(jī)械通氣模式及參數(shù)選擇對(duì)優(yōu)化氣體交換，減少肺損傷以及改善患者預(yù)后至關(guān)重要,。選擇正確的模式和參數(shù)設(shè)置應(yīng)基于患者的臨床情況,、潛在疾病和個(gè)體的呼吸力學(xué)。近年來(lái),，技術(shù)和研究的進(jìn)步為重癥患者機(jī)械通氣提供了新的見(jiàn)解和選擇性,。機(jī)械通氣的一個(gè)關(guān)鍵未來(lái)方向是發(fā)展個(gè)體化的方法。每個(gè)呼吸衰竭患者都是獨(dú)特的,，基于患者特點(diǎn)（如肺形態(tài),、氣體交換和呼吸力學(xué)）的個(gè)性化通氣策略可以顯著改善患者預(yù)后。另一個(gè)有前景的方向?qū)⑹侨斯ぶ悄埽ˋI）,。AI算法可以分析來(lái)自患者監(jiān)測(cè)設(shè)備的大量數(shù)據(jù),，并向臨床醫(yī)生提供有關(guān)通氣狀態(tài)的實(shí)時(shí)反饋?；贏I的支持系統(tǒng)已經(jīng)顯示出良好的效果,，可以及時(shí)監(jiān)測(cè)肺損傷，優(yōu)化通氣設(shè)置,?？傊匕Y患者機(jī)械通氣模式和參數(shù)選擇的未來(lái)是令人興奮的,，但需進(jìn)一步的研究來(lái)驗(yàn)證這些方法在重癥患者中的臨床有效性,。參考文獻(xiàn)（略）
問(wèn)答題（單選題） 1.以下說(shuō)法正確的是（） A.肺保護(hù)性通氣策略中，潮氣量要求4~6 ml/kg B.肺保護(hù)性通氣策略中,，潮氣量要求8~10 ml/kg C.肺保護(hù)性通氣策略中,，平臺(tái)壓≥30 cmH2O D.肺保護(hù)性通氣策略中，平臺(tái)壓≤45 cmH2O 2.關(guān)于高水平PEEP的影響,，正確的是（） A.血壓升高 B.血壓下降 C.中心靜脈壓升高 D.回心血量增加 3.以下呼吸機(jī)的模式中,，完全是患者自主呼吸的通氣方式是（） A.PSV B.PC-SIMV C.V-A/C D.P-A/C 4.關(guān)于呼吸頻率的設(shè)置，以下說(shuō)法正確的是（） A.呼吸頻率過(guò)快會(huì)導(dǎo)致過(guò)度通氣,，呼吸性酸中毒 B.對(duì)于呼吸支持參數(shù)較高的患者,，呼吸頻率過(guò)低也有可能會(huì)導(dǎo)致膈肌萎縮 C.高頻率時(shí)，呼吸系統(tǒng)的呼吸功明顯降低 D.在ARDS患者中呼吸頻率的增加會(huì)伴隨著肺部力學(xué),、肺泡動(dòng)力學(xué)的變化,，但與心血管生理學(xué)無(wú)關(guān) 5.以下說(shuō)法錯(cuò)誤的是（） A.對(duì)于深度鎮(zhèn)靜或無(wú)自主呼吸的患者而言，SIMV和CMV是相同的模式 B.PSV模式下患者可以更好地控制流量的輸送和呼吸頻率,，提高了患者舒適度,，進(jìn)而減少鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜藥物的應(yīng)用 C.APRV是一種定時(shí)的容量控制通氣模式,，可在吸氣和呼氣期間促進(jìn)自主呼吸,。該模式可通過(guò)促進(jìn)肺復(fù)張和增加功能殘氣量（FRC）來(lái)改善氧合和減少肺損傷 D.當(dāng)選擇機(jī)械通氣參數(shù)時(shí)，應(yīng)該優(yōu)先考慮減少肺損傷和呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎（VAP）的風(fēng)險(xiǎn) 
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