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嚴(yán)重膿毒癥和感染性休克中氧攝取與灌注指標(biāo)：診斷,、治療及預(yù)后的意義通過回顧近期的文獻(xiàn)來檢測(cè)嚴(yán)重膿毒癥和感染性休克的診斷、治療及預(yù)后中全身氧攝取和灌注指標(biāo)的臨床實(shí)用性,。膿毒血癥時(shí),，當(dāng)全身的氧輸送不能滿足組織氧需，就會(huì)出現(xiàn)組織低灌注,。組織低灌注可導(dǎo)致氧債,、細(xì)胞損傷、器官功能障礙甚至死亡。中心靜脈飽和度和乳酸等組織灌注指標(biāo)可以體現(xiàn)組織低灌注,，反映全身氧輸送與氧需求之間的交互作用,。近二十年的研究和質(zhì)量管理行動(dòng)已經(jīng)顯示，早期檢測(cè)并干預(yù)組織低灌注可以改善病死率,，改變膿毒癥的治療,。最近的三個(gè)試驗(yàn)證實(shí)了膿毒癥死亡率的空前改善，同時(shí)也對(duì)灌注指標(biāo)快速正?；纳祁A(yù)后的概念提出了挑戰(zhàn),。利用組織灌注指標(biāo)來定義和比較血流動(dòng)力學(xué)表型，我們可以更好的理解哪些患者更可能從早期目標(biāo)導(dǎo)向的血流動(dòng)力學(xué)優(yōu)化治療中獲益,。在嚴(yán)重膿毒癥和感染性休克中,，利用灌注指標(biāo)描述患者血流動(dòng)力學(xué)表型特征具有診斷、治療以及預(yù)后的意義,。但無論其血流動(dòng)力學(xué)的表型如何,，預(yù)后反映了就診時(shí)所提供的治療的質(zhì)量。應(yīng)用這些原則也許能更客觀地解釋復(fù)蘇試驗(yàn)的成果,，并將它們轉(zhuǎn)化為當(dāng)前的治療實(shí)踐,。血流動(dòng)力學(xué)表型、乳酸,、氧攝取,、灌注指標(biāo)、嚴(yán)重膿毒癥/感染性休克1,、嚴(yán)重膿毒癥和感染性休克存在明確的與死亡率相關(guān)的血流動(dòng)力學(xué)表型；2,、早期診斷及干預(yù)治療可以降低這些表型的死亡率,；3、乳酸正常合并ScvO2降低,、乳酸升高合并ScvO2降低（早期）,、乳酸升高合并ScvO2降低（延遲的）、乳酸升高合并ScvO2升高等表型的相關(guān)死亡率是逐漸遞增的,；4,、逆轉(zhuǎn)這些血流動(dòng)力學(xué)表型的低氧或缺氧狀態(tài)需要不同的干預(yù)措施；5,、這些血流動(dòng)力學(xué)表型具有臨床實(shí)用性,，并有助于對(duì)比和解釋未來的膿毒癥干預(yù)試驗(yàn)。維持組織正常的氧合狀態(tài),，逆轉(zhuǎn)組織低氧并避免組織缺氧對(duì)于防止氧債,、細(xì)胞損傷、器官衰竭和死亡是必不可少的。氧攝取和灌注指標(biāo)可以明確疾病的存在,、量化疾病的嚴(yán)重程度,，為臨床干預(yù)提供路線圖，并預(yù)測(cè)患者的預(yù)后,。根據(jù)明確的血流動(dòng)力學(xué)表型來描述患者特征可以降低患者的異質(zhì)性,，并闡明病人的選擇及相關(guān)臨床預(yù)后試驗(yàn)的結(jié)果?？刂七@些因素可能改善干預(yù)試驗(yàn)結(jié)果的信號(hào)的真實(shí)性,。嚴(yán)重膿毒癥和感染性休克早期的血流動(dòng)力學(xué)發(fā)病機(jī)制早期膿毒癥的動(dòng)物和人體模型已經(jīng)多次顯示了循環(huán)功能不全所致的全身氧輸送（DO2）及氧耗需求（VO2）的失衡。根據(jù)損害及合并癥的嚴(yán)重程度,，DO2減少是血管內(nèi)容量減少,、血管張力降低、心功能抑制以及代謝需求增加（即發(fā)熱和呼吸做功增加）的結(jié)局,。因此,，未經(jīng)處離的早期膿毒癥的血流動(dòng)力學(xué)表現(xiàn)為低血壓、中心靜脈血氧飽和度降低（ScvO2/SvO2）,，以及CVP和心功能指數(shù)降低,，進(jìn)而產(chǎn)生乳酸。與動(dòng)物模型試驗(yàn)不同,，人類感染的發(fā)作和持續(xù)時(shí)間常常是未知的,。因此，從膿毒癥到嚴(yán)重膿毒癥和感染性休克的進(jìn)程也是未知的,。根據(jù)臨床表現(xiàn),，患者的疾病狀態(tài)是一個(gè)連續(xù)的過程，其嚴(yán)重程度既可能隱匿,，也可能顯而易見,。患者的血流動(dòng)力學(xué),、氧輸送和氧利用前景的特征可以確定其臨床表型,。這對(duì)臨床醫(yī)生和未來的探索研究可能具有診斷、治療及預(yù)后的作用,。近20年來,，在2001年被命名為“早期目標(biāo)導(dǎo)向治療（EGDT）”的膿毒癥管理中，早期檢測(cè),、抗菌治療,、感染灶控制、危險(xiǎn)度分層以及早期氧供及氧耗平衡等基本原則使膿毒癥的治療發(fā)生了根本性的變化,。EGDT是一個(gè)以專家的推薦意見和過去50年定義和發(fā)布的血流動(dòng)力學(xué)優(yōu)化研究為基礎(chǔ)的標(biāo)準(zhǔn)操作程序（SOP）,。在超過十年的時(shí)間里,，EGDT在死亡率方面的獲益一直被可靠地復(fù)制著，因此拯救膿毒癥運(yùn)動(dòng)（SCC）將其作為膿毒癥患者早期的基礎(chǔ)治療而普遍采用,。這一應(yīng)用已使過去十年中膿毒癥患者的死亡率普遍下降,，其血流動(dòng)力學(xué)表型也有所改變。近期,，在EGDT和拯救膿毒癥指南發(fā)布7年之后,，有三個(gè)臨床試驗(yàn)將EGDT方案作為常規(guī)或?qū)φ罩委煟瑥亩鄠€(gè)方面對(duì)其進(jìn)行了重新檢查,。盡管EGDT是一個(gè)標(biāo)準(zhǔn)的操作程序（SOP）,，但由于其血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)技術(shù)和原理“中心靜脈血氧飽和度測(cè)定” 的應(yīng)用已有50年，一些研究者認(rèn)為這一血流動(dòng)力學(xué)優(yōu)化研究頗具爭議,。這些試驗(yàn)結(jié)果表明：與“常規(guī)治療”比較,，把目標(biāo)CVP和ScvO2≥70%作為早期復(fù)蘇目標(biāo)并不能改善預(yù)后。盡管這些試驗(yàn)使我們對(duì)膿毒癥有了重要的了解,，但對(duì)膿毒癥早期發(fā)病機(jī)制的理解僅通過生命體征和體格檢查來呈現(xiàn),，這并不能增進(jìn)我們對(duì)這種疾病的科學(xué)認(rèn)識(shí)。在將這些試驗(yàn)結(jié)果運(yùn)用到臨床實(shí)踐之前,，臨床醫(yī)生應(yīng)該運(yùn)用氧輸送和氧利用的生理學(xué)基礎(chǔ)對(duì)這些試驗(yàn)進(jìn)行檢驗(yàn),。這些生理學(xué)基礎(chǔ)提供的灌注參數(shù)允許對(duì)患者人群進(jìn)行客觀的比較和清晰的說明。這不僅對(duì)病人的管理很重要,，對(duì)未來的試驗(yàn)（包括血流動(dòng)力學(xué)優(yōu)化試驗(yàn)）的理解包括也很重要,。圖1 嚴(yán)重膿毒癥和感染性休克的血流動(dòng)力學(xué)表型。OER,，氧攝取率,。嚴(yán)重膿毒癥/感染性休克的血流動(dòng)力學(xué)表型臨床和血流動(dòng)力學(xué)表型被灌注指標(biāo)（乳酸和ScvO2）定義為不同的階段，并具有診斷,、治療及預(yù)后的意義（圖1）早期的DO2降低通常伴有ScvO2降低,。這種情況發(fā)生在A階段之前（圖1）及非ICU單位。因?yàn)檫@一階段常常發(fā)生于乳酸產(chǎn)生之前,，因此會(huì)由于未放置測(cè)量ScvO2/SvO2的中心靜脈或肺動(dòng)脈導(dǎo)管而難以識(shí)別。這種血流動(dòng)力學(xué)情況往往是由于低血壓所致,，并且更多地被早期液體治療或其他增加氧輸送（DO2）及（或）降低氧耗（VO2）的干預(yù)措施所逆轉(zhuǎn),。據(jù)報(bào)道，ICU住院患者中乳酸正常合并ScvO2降低的發(fā)病率為33-37%,。其相應(yīng)的死亡率是15-23%,，對(duì)液體治療無反應(yīng)的低血壓患者死亡率更高。這是最為“良性”一種血流動(dòng)力學(xué)表型,；此階段僅需最小的干預(yù)措施即可解決問題,。圖1中的階段A是DO2依賴階段,，此階段開始時(shí)生命體征往往正常，這也被稱作隱匿性或隱蔽性休克（圖1,，階段A）,。在DO2嚴(yán)重下降時(shí)，隨后的全身氧攝取率（OER）增加或ScvO2/SvO2下降是維持VO2的一種代償機(jī)制,。這種代償機(jī)制（OER>50%）達(dá)到極限即開始出現(xiàn)無氧代謝并產(chǎn)生乳酸,。在此關(guān)鍵的DO2依賴階段，乳酸濃度與DO2 和ScvO2/SvO2呈負(fù)相關(guān)（圖1,，階段A）,。此階段常出現(xiàn)在入住ICU前或者入住ICU早期的患者中間。由于疾病嚴(yán)重程度的隱匿性,，這一關(guān)鍵階段中高達(dá)20%的患者會(huì)出現(xiàn)突發(fā)的心肺器官衰竭（如心律失常,、呼吸衰竭、顯性休克以及心臟驟停）,。在缺乏乳酸篩選時(shí),，許多這樣的患者會(huì)被送到普通醫(yī)療部門，罹患上述并發(fā)癥或者死亡,。隱匿性休克的早期檢測(cè)可使死亡率降低至10%,。圖1階段B提示在DO2依賴階段進(jìn)行了充分的復(fù)蘇（乳酸正常合并ScvO2/SvO2正常）。本組患者典型特征是對(duì)干預(yù)措施有反應(yīng),，心輸出量增加,，氧攝取率正常。這種狀態(tài)可能伴有血壓正?；蛘呷淼脱茏枇?，需給予低劑量的血管加壓素治療。在低血壓或乳酸>4mmol/L的基礎(chǔ)上,，6h內(nèi)糾正初始的低ScvO2可使相應(yīng)的死亡率從27.5%下降至15%,。本階段僅需最低限度的持續(xù)性血液動(dòng)力學(xué)優(yōu)化干預(yù)措施。圖1中的階段C被定義為病理性的供應(yīng)依賴,，即使在DO2增加的情況下,，仍存在全身組織持續(xù)低氧（乳酸升高合并ScvO2降低）的證據(jù)。這些患者的心輸出量,、血管阻力及ScvO2降低的程度可能不同,。治療的目標(biāo)仍然是增加DO2（增加氧含量、血紅蛋白濃度或心輸出量）或者降低VO2,。低氧血癥的加重繼發(fā)于急性肺損傷導(dǎo)致的DO2降低,，并且常常伴有膿毒癥的發(fā)生。代償性的呼吸做功增加可以消耗DO2的20-40%（與休息狀態(tài)下少于5%相比）,。持續(xù)的ScvO2降低標(biāo)志著心肺功能失代償,，需要機(jī)械通氣支持,。機(jī)械通氣這種干預(yù)措施不僅與死亡率的增加相關(guān)，也能改變患者的血流動(dòng)力學(xué)表型,。機(jī)械通氣與鎮(zhèn)靜的引入可增加ScvO2,，并減少ICU住院患者低ScvO2的發(fā)生率。多達(dá)15%的感染性休克患者存在心肌功能障礙,。在既往存在心血管并發(fā)癥的患者中,，這一現(xiàn)象更為顯著。這些患者增加適當(dāng)?shù)难踺斔鸵詽M足機(jī)體需求的能力受損,。盡管他們會(huì)接受用以挽救生命的機(jī)械通氣治療,，但其不利的心肺交互作用可能需要更多的心血管操作。低ScvO2,、CVP增加及乳酸升高提示存在顯著的心肌功能障礙,。這種血流動(dòng)力學(xué)表型如果未被識(shí)別，將增加患者死亡率,。如果復(fù)蘇的6小時(shí)內(nèi)ScvO2/SvO2持續(xù)降低,，死亡率可增至40%，而對(duì)于ICU住院患者,，死亡率則為51%,。ScvO2是急性肺損傷發(fā)病47小時(shí)后預(yù)后的預(yù)測(cè)因素，且其正?；梢允顾劳雎视?8%降至23%,。圖1中階段D提示繼發(fā)于微循環(huán)障礙或者細(xì)胞呼吸受損（細(xì)胞組織缺氧）的氧攝取率損傷（氧耗降低）。本階段患者乳酸增高（清除障礙）的同時(shí)ScvO2增加,，與高死亡率相關(guān),。在最初和6h后乳酸與ScvO2至少升高70%的患者死亡率分別為33%與31%。如果這種情況出現(xiàn)在ICU病房,，死亡率則接近40%,。當(dāng)?shù)脱獕翰⑿枰龎核幹С殖蔀橐粋€(gè)伴隨的特征時(shí)，此階段的死亡率上升至46.1-60.3%,。此表型的治療仍然是困難的,，并且仍是研究課題的熱點(diǎn)。低血壓是心血管功能不全的一個(gè)重要因素,，并且使所描述的所有表型的死亡率普遍增加,。心血管功能不全是膿毒癥發(fā)作頭24小時(shí)內(nèi)最致命的器官功能障礙。然而,，盡管低血壓被認(rèn)為是休克的基本特征，但是低血壓對(duì)預(yù)后的影響是多變的,。感染性或血管麻痹性休克的定義是,，患者在得到被認(rèn)為充分的液體復(fù)蘇后仍然存在升壓藥依賴,。然而，升壓藥依賴性是由液體反應(yīng)性和給予液體的量兩方面決定,。當(dāng)基于1000ml 與20-30ml/kg液體輸注進(jìn)行對(duì)比時(shí),，這個(gè)定義是存在變化的。因此,，升壓藥物治療方案的介紹創(chuàng)造了一種新的表型：血管麻痹表型,，它可能由容量與臨床醫(yī)生的判斷這兩方面決定。這也為糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用提供了一個(gè)混雜變量,，在膿毒癥的這個(gè)階段推薦應(yīng)用糖皮質(zhì)激素,。與乳酸升高合并低血壓的患者相比，那些低血壓合并接近正常乳酸水平的患者一般存在ScvO2升高,、更少的器官衰竭以及更低的死亡率,。膿毒癥合并升壓藥依賴的患者預(yù)后是多變的。利用血液動(dòng)力學(xué)表型解釋最近的膿毒癥干預(yù)研究通過血流動(dòng)力學(xué)表型比較相關(guān)的臨床試驗(yàn)可以提供包括患者的入選特征,、接受的治療以及對(duì)預(yù)后的解釋的客觀對(duì)比,。例如，膿毒癥研究包含大量乳酸增加,、低ScvO2,、低血壓、機(jī)械通氣以及代表一些最致命亞組的心肺合并癥患者,。這些患者需要更多的干預(yù)措施去優(yōu)化氧輸送（即氧氣,、液體、血制品,、強(qiáng)心治療以及機(jī)械通氣）,。盡管與高的死亡率相關(guān)，但是此種表型如果得到早期治療仍可以扭轉(zhuǎn),。最近的一項(xiàng)研究中,，患者根據(jù)血色素隨機(jī)分為兩組，7g/dl或者9g/dl,。入選時(shí)患者的乳酸和ScvO接近正常（組織無缺氧）（表1）,。應(yīng)用灌注的血流動(dòng)力學(xué)原則解釋此試驗(yàn)，我們可以得出如下結(jié)論：通過紅細(xì)胞來增加氧輸送的生理需求是極低的,，這與該研究對(duì)于預(yù)后沒有意義的結(jié)果一致,。最近檢驗(yàn)EGDT的幾項(xiàng)試驗(yàn)推斷，早期復(fù)蘇增加ScvO2沒有意義,。Jones等人來源于相似血流動(dòng)力學(xué)表型的研究得出結(jié)論,，推薦用乳酸清除率來代替ScvO2。這些試驗(yàn)入選患者的血流動(dòng)力學(xué)表型不同于EGDT早期的試驗(yàn)患者（表1）,。這些試驗(yàn)的結(jié)果和結(jié)論適用于血流動(dòng)力學(xué)表型的不同階段和疾病嚴(yán)重程度不同的患者（表1）,。如果不考慮血流動(dòng)力學(xué)表型,，死亡率取決于所提供的治療。其他參數(shù)的應(yīng)用（例如乳酸清除率,、氧耗的直接測(cè)量以及微循環(huán)指標(biāo)）可以進(jìn)一步的提高血流動(dòng)力學(xué)表型的個(gè)體化識(shí)別,。嚴(yán)重感染與感染性休克的血流動(dòng)力學(xué)表型是一個(gè)氧提取（ScvO2）,、灌注（乳酸）和血壓之間多維度交互的表現(xiàn),，能夠清楚地反映死亡率的變化。血流動(dòng)力學(xué)表型特征能夠提供客觀的信息去對(duì)比復(fù)蘇研究,，以及解釋研究結(jié)論,。個(gè)體化的血流動(dòng)力學(xué)特征可以減少異質(zhì)性，并且提高入選特征的真實(shí)性,。這可以提高嚴(yán)重膿毒癥與感染性休克臨床預(yù)后試驗(yàn)的結(jié)果和結(jié)論的透明度,。 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