重癥醫(yī)學(xué)的循證

膿毒癥循證實(shí)踐

經(jīng)過
早上查房完畢,，主治醫(yī)生對告病危的患者病情進(jìn)行概括性的總結(jié)……我們?nèi)猿两谠缟系拿β档臅r(shí)候,，護(hù)士小姐的電話打到了辦公室：“住院總在手術(shù)室打電話來了，要收一名胃腸外科術(shù)后的病人,，可能需要呼吸機(jī)支持,，收哪個(gè)床位？” “收12床吧”,，我一邊整理一位病人的病歷,，一邊說，先使用SIMV+PSV（同步間歇指令通氣+壓力支持）模式,，接好模擬肺,，因?yàn)樾g(shù)后的患者多半會(huì)因?yàn)槁樽硭幮?yīng)未過而出現(xiàn)短暫的呼吸抑制。還有些時(shí)間,，我先撥打胃腸外科的電話,，要了患者的住院號，再在電腦上閱讀一下病歷和化驗(yàn)結(jié)果,。原來患者的情況是這樣的：男性,，53歲,，既往無反復(fù)腹痛病史，1天前突發(fā)出現(xiàn)腹痛,，以下腹為主,，迅速出現(xiàn)全腹痛，曾當(dāng)?shù)匾患疑鐓^(qū)醫(yī)院就診,，給予補(bǔ)液,、抗炎、止痛處理無好轉(zhuǎn),，遂轉(zhuǎn)診我院并且收治胃腸外科,，查體發(fā)現(xiàn)：無發(fā)熱，神志淡漠,，血壓92/55mmHg,，心率95次/分，律整,，心音有力,，無心臟雜音；肺呼吸音清,，無羅音,；腹肌緊張，壓痛,、反跳痛明顯,，腸鳴音消失。肛周可見膿腫,，有竇道形成,。輔助檢查：白細(xì)胞 13.5×109/L，中性粒百分比92%,；凝血功能正常,，生化檢查提示腎功能正常，電解質(zhì)血鉀 3.35mmol/l,，鈉,、氯水平正常，肝功能提示谷草,、谷丙轉(zhuǎn)氨酶正常,，總膽紅素 25umol/L，白蛋白 37g/L,。診斷考慮急性腹膜炎,，原因考慮消化道穿孔：Crohn氏病（克隆氏病）,？
很快手術(shù)完成,，患者進(jìn)了ICU。麻醉科醫(yī)生交待說：“病人在手術(shù)前血壓已經(jīng)開始下降到休克水平,，術(shù)前我們給他安置了頸內(nèi)靜脈導(dǎo)管,，術(shù)中給他輸過萬汶（羥乙基淀粉），并且用了多巴胺,，術(shù)后觀察了20分鐘,，脫麻醉機(jī)有困難，所以沒有拔氣管插管,?！弊o(hù)士們早已包圍上去，我們科的護(hù)士團(tuán)隊(duì)是很強(qiáng)大的,，有的護(hù)士立即安置好呼吸機(jī)管道,，有的為患者貼好心電監(jiān)護(hù)貼片,，有的為他綁上測血壓袖帶,，有的開始翻看患者是否有皮膚壓傷或褥瘡，檢查輸液通道等等,，每個(gè)人的工作都有條不紊,，很快就整理完畢。我們開始觀察各項(xiàng)指標(biāo)：心率98次/分,，律整,；血壓70/42mmHg；自主呼吸頻率24次/分,，自主呼吸潮氣量約300ml,；此時(shí)患者仍處于麻醉未醒狀態(tài)，體溫36度左右,，雙眼瞳孔等圓等大,，對光反射存在。肺部呼吸音稍粗,，可聞及細(xì)濕性羅音,。腹部傷口覆蓋敷料，留置了2根腹腔引流管,。四肢皮膚稍干,，可見花斑樣改變。
正檢查中,，主管護(hù)士已經(jīng)把血?dú)夥治鰞x塞到我跟前,，說：“血糖16.1mmol/L，CVP（中心靜脈壓） 4（cmH2O）”,。我看了一下血?dú)鈾C(jī)：PH 7.15,，PCO2（二氧化碳分壓） 34.5mmHg,，PO2（氧分壓） 74mmHg，BE（堿剩余） -9mmol/L,?！凹辈槿樗岚伞保禍蒯t(yī)生在旁邊也看到了血?dú)饨Y(jié)果說道,，“很明顯,，這個(gè)人的病情需要按照我們既定的方案處理，你把我們制作的表格取來,?！蔽液苊靼姿囊馑迹@個(gè)患者其實(shí)是典型的膿毒癥（sepsis）,，由于消化道穿孔導(dǎo)致的腹腔細(xì)菌感染,，很快出現(xiàn)嚴(yán)重感染、全身炎癥反應(yīng)綜合征,、多器官功能衰竭的系列進(jìn)展,。根據(jù)指南，我們制定了一張“早期達(dá)標(biāo)”表,，上面是納入的標(biāo)準(zhǔn),，即膿毒癥主要診斷依據(jù)：有否感染灶；是否HR（心率） >90次/分,、 R（呼吸頻率） >30次/分,、白細(xì)胞 >12×109/L或 <4×109/L、低血壓 SBP（收縮壓） <90mmHg或MBP （舒張壓）<70mmHg,；有否器官功能障礙或循環(huán)灌注不良,。存在這些納入標(biāo)準(zhǔn)的患者開始早期液體復(fù)蘇，方案是6小時(shí)內(nèi)達(dá)到CVP 8 – 12 mmHg (15cmH2O),、MBP（平均動(dòng)脈壓） 65 mmHg,、尿量 0.5ml/kg/h、HCT（紅細(xì)胞比容） 30%（循環(huán)達(dá)標(biāo)）,。小潮氣量機(jī)械通氣 (6-8 ml/kg)（氣道復(fù)蘇）,。去甲腎上腺素不能維持血壓的患者可小劑量使用氫化可的松（300mg/日）。血糖控制在8.3mmol/l左右,。監(jiān)測腎功能,、血乳酸，預(yù)防性使用制酸劑,。此外,，3小時(shí)內(nèi)應(yīng)該迅速選擇使用廣譜抗生素。我們在每一位膿毒癥的患者的床前護(hù)理工作臺(tái)上都放了這樣一張表格。
這位患者可能很快出現(xiàn)其他器官功能損害,，比如說腎功能,，凝血功能等，因此我們一面檢測各臟器功能指標(biāo),，一面進(jìn)行治療,。乳酸檢查已經(jīng)是一個(gè)常規(guī)檢查項(xiàng)目。6小時(shí)內(nèi)我們給予患者快速補(bǔ)液,，將CVP迅速提升到10cmH2O以上（根據(jù)中國指南）,，患者的血壓改善不明顯，小劑量激素可以明顯改善這種狀態(tài),。既往認(rèn)為小劑量多巴胺有助于改善腎功能,，然而，目前研究認(rèn)為多巴胺并沒有腎功能保護(hù)作用,，但根據(jù)臨床專家建議和意見,，我們可以采用多巴胺升高血壓，并同時(shí)進(jìn)行利尿治療,，因?yàn)橹挥欣蚝透纳菩菘藸顟B(tài),，乳酸才能下降，酸中毒才能改善。這應(yīng)該是指南與專家意見的結(jié)合,。血糖的控制可以完全交給護(hù)士小姐,，國外的研究發(fā)現(xiàn),，護(hù)士小姐在控制血糖方面優(yōu)于臨床醫(yī)生。
制定好方案之后,，不是就可以放松了,，因?yàn)槲覀冞€必需瞪著患者的參數(shù),，2小時(shí)后，患者逐漸醒轉(zhuǎn),，也開始煩躁不安，心率很快增快到115次/分,，因?yàn)楹粑鼨C(jī)PEEP（呼氣末正壓）的不適感和腹腔術(shù)后的疼痛,，帶給患者心理的不安,，于是,，鎮(zhèn)靜處理是必要的,，短效的丙泊芬（通用名）是經(jīng)過實(shí)踐證實(shí)非常有效的藥物，停止用藥后患者很快蘇醒,，便于觀察,。

評論和經(jīng)驗(yàn)
循證實(shí)踐與臨床基礎(chǔ)是相互聯(lián)系,，缺一不可的,。比如說，sepsis的患者為什么會(huì)出現(xiàn)心率增快,，究其原因是因?yàn)閲?yán)重感染導(dǎo)致全身炎癥反應(yīng)綜合征,，早期全身微循環(huán)血管擴(kuò)張，外周血管阻力降低,，液體外漏至第三間隙,，有效血容量不足。隨著有效血容量減少,，收縮血管的激素開始分泌,，如腎上腺素分泌，腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)激活,，導(dǎo)致外周血管阻力增加,，以保證重要器官灌注，此時(shí)有效血容量還是不足的,，但是血壓正常,，微循環(huán)障礙加重，容易出現(xiàn)高乳酸血癥,。乳酸水平持續(xù)增高,，死亡風(fēng)險(xiǎn)增加。通過循證醫(yī)學(xué)研究方法設(shè)計(jì)嚴(yán)格的RCT檢驗(yàn),，發(fā)現(xiàn)快速補(bǔ)充血容量有利于改善預(yù)后,。而sepsis同時(shí)也會(huì)損害心肌，導(dǎo)致心功能下降,，最終出現(xiàn)低心排出量的情況,，但是目前研究認(rèn)為，單純改善心臟指數(shù),、增加心排出量的措施,，有可能增加死亡率。當(dāng)病理生理機(jī)制與循證醫(yī)學(xué)結(jié)果發(fā)生沖突的時(shí)候,，我們應(yīng)該更多地考慮原因,，或許是因?yàn)閱渭兏纳菩呐K收縮功能會(huì)增加心肌氧耗，而不能打斷低排高阻的情況，那么是否需要進(jìn)一步研究,，既改善心排出量,，又改善外周血管阻力呢,？
我想,，循證醫(yī)學(xué)什么時(shí)候才能把全部的疾病都數(shù)據(jù)化，這樣我們可以很機(jī)械的說：“根據(jù)患者的癥狀1,，癥狀2,，體征1，體征2,，診斷某某病的幾率是80%，診斷某某病的幾率是50%，建議立即手術(shù)”等等,，但是至少在目前,，循證實(shí)踐的基礎(chǔ)還是臨床基本功，David L. Sackett在他的“Evidence-based medicine”一書中說過,，他要教給大家一種不用體檢患者的診斷學(xué),，但是他仍然說明了患者癥狀和體征的重要性，并且在他寫書之前,，他完全以一名住院醫(yī)生的身份進(jìn)行了臨床實(shí)踐,。循證醫(yī)學(xué)是一種臨床診療決策的理念，她不是抽象的,。只有對臨床證據(jù)的把握才能得心應(yīng)手的運(yùn)用到臨床中,。使用可信的證據(jù)可以幫助我們更好的面對病人。制定方案與癥狀細(xì)節(jié)共存,，循證論治與基礎(chǔ)知識(shí)并重,，這就是我們的工作。

 評論：敘述了循證理念在ICU的診療中的體現(xiàn),，循證思維運(yùn)用真確而有效,。并非強(qiáng)硬套用臨床證據(jù)，體現(xiàn)了臨床循證實(shí)踐的真諦,。行文細(xì)膩流暢,，需要慢慢品味，

醫(yī)患溝通的循證舞步

經(jīng)過
最近有一位患者,，因?yàn)橐认傺邹D(zhuǎn)到我們科,，他是走著進(jìn)醫(yī)院的，診斷膽囊炎,。根據(jù)當(dāng)時(shí)的記錄：右上腹痛,，有壓痛，莫非氏征陽性，血白細(xì)胞增高,，超聲提示膽囊,、膽總管結(jié)石，診斷是沒有問題的,。肝膽科醫(yī)生選擇了微創(chuàng)的ERCP（內(nèi)鏡逆行性膽管胰管造影術(shù)）,，術(shù)后8小時(shí)左右出現(xiàn)腹痛，進(jìn)行性加重,，查血淀粉酶增高,，考慮胰腺炎，并出現(xiàn)全身炎癥反應(yīng)綜合征（SIRS）,，病情大有一落千丈之勢,，遂轉(zhuǎn)入我們ICU。
不幸的是,，他是他們家的中流砥柱,，一家三口的經(jīng)濟(jì)來源，每月還必須寄錢回老家,，他一病,，一家人的經(jīng)濟(jì)來源就有了問題，家屬非常的緊張,，昨天談病情的時(shí)候一直在哭罵外科醫(yī)生,，我雖然覺得他們罵得不對，也太不雅,，但是畢竟我們不能和家屬發(fā)生直接沖突,，以免加重這種本來已經(jīng)很脆弱的信任關(guān)系。三個(gè)問題是家屬最關(guān)注的,，第一,，ERCP之后引起胰腺炎多不多？第二,，既然ERCP可以引起胰腺炎,，那么有什么方法可以預(yù)防？手術(shù)的醫(yī)生做了沒有,？第三,，現(xiàn)在該怎么處理？預(yù)后會(huì)怎樣,？我和二值劉大夫商量了一下,，前一天答應(yīng)他們，會(huì)幫他們查詢后再告之結(jié)果,，請他們先不要那么激動(dòng),，以免傷害了身體，家屬表示同意。
在ICU的工作中,，循證論治已經(jīng)越來越深入人心,。大部分時(shí)間我們可以PubMed作為查詢對象，以ERCP作為主題詞（MeSH）,，副作用作為副主題詞,，再合并（AND）胰腺炎（Pancreatitis），再以胰腺炎作為主題詞,，副主題詞病死率（Mortality）分別查詢,，并寫了一個(gè)簡短的報(bào)告,。根據(jù)這個(gè)報(bào)告,，今天我們跟家屬這樣說明：
因?yàn)槟悖ɑ颊咂拮樱┱煞騺碜≡旱臅r(shí)候是膽囊炎，病情不是特別嚴(yán)重,，所以外科醫(yī)生為他選擇了一個(gè)微創(chuàng)的手術(shù)方式—ERCP,，但是手術(shù)后出現(xiàn)病情加重的情況，主要是出現(xiàn)胰腺炎,。這個(gè)結(jié)果是誰也不愿意看到的,，胰腺炎是ERCP之后一個(gè)重要的并發(fā)癥，這個(gè)術(shù)前醫(yī)生也跟你們說過了,，并且體現(xiàn)在術(shù)前談話里面,，我們看到你在術(shù)前談話中的認(rèn)可簽名。ERCP并發(fā)胰腺炎的發(fā)生率目前查詢的結(jié)果是這樣的,，即使在國外技術(shù)比較好的醫(yī)院,，發(fā)生率也是參差不齊的，有報(bào)道由3.8%到30%,，可見這個(gè)副作用還是比較普遍的,，即使沒有發(fā)生胰腺炎，那些接受ERCP的患者,，也有相當(dāng)一部分出現(xiàn)一過性淀粉酶升高,。既往有一些措施被認(rèn)為可以減少ERCP后胰腺炎的發(fā)生，比如加貝脂,、奧曲肽,、Oddis括約肌切開、術(shù)中在Oddis括約肌注射硝酸甘油,、肝素等,，目前證明有效的有加貝脂、奧曲肽,、Oddis括約肌切開,，但是加貝脂沒有藥，術(shù)中為了減少損傷，一般并沒有常規(guī)行Oddis括約肌切開,，并且切開之后可能損害了以后括約肌的功能,。奧曲肽是入院之后就開始使用的，直到術(shù)前都在使用,，應(yīng)該說它是作為一項(xiàng)預(yù)防的措施在使用,，而不是沒有采取預(yù)防性措施。現(xiàn)在你丈夫是得了胰腺炎了,，而且根據(jù)他的表現(xiàn)和實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果看,，情況比較重，是重癥胰腺炎,，并且出現(xiàn)全身炎癥反應(yīng)綜合征,，我們已經(jīng)開始進(jìn)行血流動(dòng)力學(xué)方面的監(jiān)護(hù)、6小時(shí)液體復(fù)蘇等等這些必要的措施,，外科醫(yī)生也給他放置腹腔引流管,，盡管如此，胰腺炎本身的病死率大約8.1%左右,，再加上他已經(jīng)合并有全身一些嚴(yán)重的炎癥反應(yīng),，出現(xiàn)急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）的一些表現(xiàn)，目前我們做了一個(gè)評分,，即急性生理功能和慢性健康狀況評分,，結(jié)果是25分，那么大概他目前的估計(jì)病死率就在25%左右,，而且病情還可能進(jìn)展,、惡化，接下來最常見的并發(fā)癥是感染和多器官功能衰竭,。但是無論如何,，我們已經(jīng)開始積極的診治，接下來我們還會(huì)繼續(xù)盡力搶救,，該手術(shù)的手術(shù),，該器官支持的進(jìn)行器官支持，我們需要你們的配合,，病人也需要你們,，希望你們保持冷靜和合作的態(tài)度?；颊呒覍俾犃宋覀兊拇饛?fù),，表示理解，說話的口氣也開始平靜和客氣,。

心得體會(huì)
就疾病本身而言,，發(fā)生并發(fā)癥并不可怕,，法律上也是允許并發(fā)癥的，關(guān)鍵是看,，事先有沒有防護(hù)措施,，并且告知患者及家屬有關(guān)的風(fēng)險(xiǎn)，發(fā)生之后有沒有及時(shí)的搶救措施,，做到了就好了,，患者家屬是不會(huì)無理取鬧的，既然我們已經(jīng)站在有道理的一方,，心理上就沒有必要怕和他們交流,，這種醫(yī)患之間的溝通，就變成一場交誼舞,，領(lǐng)舞的當(dāng)然是你,，因?yàn)橹挥心阕疃脤I(yè)的查詢，你可以很客觀的把證據(jù)給他們看,，并告訴他們我們已經(jīng)做了及時(shí)而積極的處理,，至于結(jié)果，只能盡人事而聽天命了,。但是有時(shí)候很多醫(yī)生卻做不到這點(diǎn)，不負(fù)責(zé)任的敷衍對于患者及其家屬來說,，猶如火上澆油,，會(huì)很快讓事情發(fā)展到不可收拾的地步。走好循證的舞步,，學(xué)會(huì)領(lǐng)舞,，是醫(yī)患溝通良性發(fā)展的保證。

評論：運(yùn)用當(dāng)前證據(jù)進(jìn)行醫(yī)患溝通,，也是循證思維運(yùn)用的重要方面,，客觀告訴患者醫(yī)學(xué)的不確定性和可能性，告訴患者,，我們醫(yī)患的戰(zhàn)友關(guān)系,，共同面對疾病的不確定性和戰(zhàn)勝疾病的喜悅。查閱當(dāng)前的最佳證據(jù),，結(jié)合具體病人進(jìn)行溝通交流,，我想坦誠的交流過后，醫(yī)學(xué)的本原就已經(jīng)展現(xiàn)在我們面前了,。行文細(xì)膩而回味,，還有舞步的比喻貼切，引起醫(yī)生的共鳴,。

循證探索的心

經(jīng)過
我們時(shí)?？吹揭粯拥?，或者相似的病人。今天看到的這一位是這樣的：
男,，22歲,，因?yàn)楸讳摴艽騻?小時(shí)入院。入院后發(fā)現(xiàn)其頭部,、左眼,、右上肢、雙下肢多處損傷,，顱骨骨折,，但是CT未發(fā)現(xiàn)腦部損傷。左眼玻璃體破壞,。右肱骨骨折,，左腓骨骨折。骨科醫(yī)生為其行骨折部位石膏托外固定,，考慮患者眼球損傷嚴(yán)重,，入院的時(shí)候收治到眼科。在眼科住院過程中,，出現(xiàn)神志不清,、淺昏迷而轉(zhuǎn)入ICU。很快我們查出原因,，頭顱MRI提示腦部多發(fā)脂肪栓塞,，我想起自己發(fā)表的一篇有關(guān)脂肪栓塞的預(yù)防和治療方面文章（發(fā)表在中華創(chuàng)傷醫(yī)學(xué)雜志英文版），其中預(yù)防脂肪栓塞的國外有4個(gè)RCT（隨機(jī)對照試驗(yàn)）和2個(gè)對照研究,，說明激素有一定的預(yù)防作用（相對危險(xiǎn)度RR 0.15 95%可信區(qū)間CI [0.06,，0.41]），沒有治療性的RCT,，但是我們曾經(jīng)收集CNKI數(shù)據(jù)庫1994年到2005年間有關(guān)脂肪栓塞的治療性研究,，有一個(gè)表很值得一看：

激素            首劑(mg)           治愈率               病死率            后遺癥
地塞米松        10-20             79/84(94%)            5/84(6%)          0/84(0%)
                20-40             177/205(87%)          23/205(11%)       5/205(2%)
                40-60             152/177(88%)          20/177(11%)       2/177(1%)
                60-80             52/58(90%)            5/58(9%)          1/58(1%)
               ＞80-100           126/143(88%)          12/143(8%)        5/143(4%)
氫可           100-300            4/4(100%)             0/4(0%)           0/4(0%)
               300-500            52/61(86%)            2/61(3%)          7/61(11%)
               ≥1000             219/244(90%)          22/244(9%)        3/244(1%)
甲強(qiáng)龍         1000-1500          92/101(91%)           7/101(7%)         2/101(2%)

雖然臨床專家喜歡選擇大劑量的激素，而且甲強(qiáng)龍為首選,，但是似乎那些研究的結(jié)果說明中小劑量激素也能起到相似的作用,。我們根據(jù)這個(gè)結(jié)果，結(jié)合專家意見,，給患者選擇了1000mg的甲強(qiáng)龍,。治療3天后，患者逐漸轉(zhuǎn)清醒,，昨天下午家屬探訪的時(shí)候,，他已經(jīng)能夠配合家屬的要求，抬起手了,，當(dāng)然,，可能是對醫(yī)生的聲音不熟悉的緣故吧,，他對醫(yī)生的詢問還不能很好的配合。但是畢竟神志方面是有了好轉(zhuǎn),。順便說一下,，最近有一個(gè)患者，因?yàn)槎喟l(fā)傷合并甲亢危象,，他出現(xiàn)意識(shí)障礙的時(shí)候沒有診斷出脂肪栓塞,，其他醫(yī)院的醫(yī)生給了氫化可的松300mgqd靜脈注射治療3天，后來這個(gè)患者好轉(zhuǎn)了,，為了做高壓氧轉(zhuǎn)到我們醫(yī)院,，我們一看他以前的頭顱MRI才發(fā)現(xiàn)脂肪栓塞，但是患者雖然沒有采用大劑量激素,，病情仍然有好轉(zhuǎn),，似乎支持目前我們所總結(jié)的，小劑量激素治療脂肪栓塞是有效的,。

評論
循證論治是個(gè)漫長的過程,，證據(jù)的積累也需要我們堅(jiān)持不懈的努力。我想起一位名人（忘記了稱呼）說過的一句話,，大致的意思是,，循證的證據(jù)需要平時(shí)的積累，等到你要用的時(shí)候就可以得心應(yīng)手,。循證醫(yī)學(xué)最難的,，還是做到持之以恒，這需要非常強(qiáng)烈的探索自己未知世界的心,，這樣的話，我們倒不如把循證作為一種探索,，我們要尋找有沒有這樣的證據(jù),，這些證據(jù)能不能適合我們的患者，應(yīng)用到“真實(shí)”的患者身上效果如何,，如果沒有證據(jù),，我們又可以設(shè)計(jì)試驗(yàn)，進(jìn)行更深入的研究,。

我在我們科里查房的實(shí)際情況,，拋磚引玉——

面對病人

今日上午收了一個(gè)老年女性病人，住在21床,，多年的“老慢支”,，已經(jīng)發(fā)展成為了肺心病，并且有10年的糖尿病病史,，這次受涼感冒后,，又出現(xiàn)了咳,、痰、喘的癥狀,，喘息不能平臥,，入院后迅速給予抗炎化痰平喘，以及強(qiáng)心擴(kuò)冠利尿等,，病人癥狀很快緩解,，下午再看病人，已經(jīng)可以平臥,，并且精神也好了很多,。病人及家屬非常滿意，高興的說,，一到了醫(yī)院我們就放心了,，我們的病醫(yī)院一定能治好。
我心中一陣喜悅,，然而,，旁邊22床的大媽卻給我們潑了一盆冷水，哼,！我的病一點(diǎn)都沒好,，還出現(xiàn)了別的毛病，我的大夫怎么問她什么也不說,，住院我是花了很多錢的,，這都這么多天了，怎么一點(diǎn)都沒效,。我的病人也開始用疑惑的目光看我了,。
內(nèi)心冷靜一下，循證思維立刻告訴我,，需要跟患者溝通一下了,，面對病人不知道的醫(yī)學(xué)的不確定性，我們應(yīng)當(dāng)耐心的給他們介紹一下,。
循證醫(yī)學(xué)告訴我們——究竟什么是醫(yī)學(xué),？大家應(yīng)該怎樣認(rèn)識(shí)醫(yī)學(xué)？“醫(yī)學(xué)”是一種不確定的科學(xué)和可能性的藝術(shù),。醫(yī)生與病人應(yīng)共同承擔(dān)不確定性和戰(zhàn)勝疾病的喜悅,。醫(yī)學(xué)的診斷治療都是概率，我們會(huì)盡量向好的方面努力,，但客觀事實(shí)告訴我們,，無法100％實(shí)現(xiàn)我們的愿望。我要讓我的患者清楚的認(rèn)識(shí)到這一點(diǎn),，我們醫(yī)生不是萬能的,，不要什么問題都要從我們這里得到答案,，都得到肯定地答復(fù)。
看到兩位大媽似懂非懂的目光,，我又作了進(jìn)一步的說明,。
循證醫(yī)學(xué)尊重患者意見，要醫(yī)生和患者建立戰(zhàn)友關(guān)系,，所以,，咱們一起戰(zhàn)斗，許多疾病都是自身的不良習(xí)慣造成的,，如果能夠克服自身的不良嗜好,，平靜心情并且積極治療，也許疾病就會(huì)向好的方向發(fā)展,。
“大媽”,，我看到不滿意的22床也開始頻頻點(diǎn)頭，就微笑著把話題轉(zhuǎn)給她,，“在醫(yī)院治病不是在商店買東西,，跟花多少錢沒有關(guān)系，有的病20元能治好,，有的病花幾萬都沒用,，您說呢？疾病有一個(gè)發(fā)展的過程,，您的肺炎基本已經(jīng)控制,，但需要慢慢恢復(fù)，我看您老的病和您的脾氣著急有很大關(guān)系,?！?/span>
果然，22床大媽也笑了,，“唉,，改不了了，我的這個(gè)毛病,。”
我接著說,，醫(yī)學(xué)不確定的東西太多了,，人體也太復(fù)雜了，把這個(gè)搞清楚是我們追求,、不斷探索的目標(biāo),，但需要長期的努力。醫(yī)學(xué)的循證化要求我們臨床醫(yī)生從更多方面來把握疾病,，把握醫(yī)患關(guān)系,。“簡單而言,，要讓您認(rèn)識(shí)到，醫(yī)生的責(zé)任不是病人來了醫(yī)院,，開了藥就走,。要把健康的理念樹立在患者心中?！?/span>
“還有您老的糖尿病”,，我又回到21床，“這么多年了,，您也一定知道糖尿病的諸多不利因素,，由于糖尿病，可能導(dǎo)致眼底出血而失明,，可能出現(xiàn)下肢的麻木甚至壞死,，可能出現(xiàn)腎臟的損傷而出現(xiàn)腎衰，但是如果您控制的好,，就跟正常人一樣,，而這個(gè)治療過程中，您是主導(dǎo)地位”,。大媽頻頻點(diǎn)頭,，我隨即很快退出了病房。

縱觀現(xiàn)在的人類疾病,，真正能治好的疾病有多少,？很多疾病都需要患者與之長期斗爭。所以,，我們要重視和病人的溝通,，首先強(qiáng)調(diào)醫(yī)學(xué)的不確定性，并且根據(jù)這種疾病現(xiàn)有的的診治水平,，指出治好該疾病的概率,，以引起患者的高度重視；而另一方面,，要告訴患者,，只要接受良好的治療和保健，大部分疾病不影響正常的生活,。例如對于糖尿病的治療,，決不是僅僅到醫(yī)院吃藥能夠解決的，到醫(yī)院住院的主要的目的,，是全面接受糖尿病的?？平】到逃尰颊哒J(rèn)識(shí)到糖尿病的嚴(yán)重性和可控性，讓患者知道,，糖尿病的治療病人自己起主導(dǎo)作用,。同時(shí)，醫(yī)生要根據(jù)最新的可信的證據(jù),，運(yùn)用當(dāng)前的最佳證據(jù),，調(diào)整好最適合該患者的血糖。

和醫(yī)生的交流,，向身邊的同事灌輸一下循證思維——

面對醫(yī)生

下午,，在醫(yī)生辦公室，周大夫皺起了眉頭：35床的病人是47歲的絕經(jīng)期婦女,，根據(jù)目前的病情建議她采用雌激素替代治療,。她略懂醫(yī)藥，就拿出一份剪報(bào),，該剪報(bào)評論了一篇發(fā)表在國內(nèi)著名醫(yī)學(xué)雜志上的文章,，并反對使用雌激素，理由是增加乳腺癌的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn),。為了說服她,，我與她討論這篇文章，證明絕經(jīng)后婦女使用雌激素可降低嚴(yán)重缺血性心臟病的風(fēng)險(xiǎn),，她卻指出該期雜志的另一篇文章發(fā)現(xiàn)使用雌激素增加心血管病的死亡率,，小李，你說怎么辦,，這個(gè)有什么循證的辦法嗎,？
其實(shí)這樣的問題是很多的：如何從眾多的良莠不齊的文獻(xiàn)中辨別真?zhèn)危绾卧u價(jià)手中的文獻(xiàn)的質(zhì)量,，我們?nèi)绾螌Σ∪俗鞒鲎孕藕侠淼慕忉?。以上的臨床問題，我們臨床醫(yī)生如何面對,。
這些都需要循證的理念和思維,。這里需要我們明白的是，臨床許多文獻(xiàn)的發(fā)表,，并不意味著這種治療效果的肯定,，在臨床報(bào)道中，參差不齊的文獻(xiàn)水平提示我們一定要評價(jià)手中的文獻(xiàn),，這是循證醫(yī)學(xué)交給我們的思維,，相信可信的結(jié)果，排除干擾文獻(xiàn),。對于我們具體的臨床診療中，要樹立觀念，臨床文獻(xiàn)并非都可信,，同時(shí)也要教育患者,，醫(yī)學(xué)是不確定的科學(xué)，不要過分相信報(bào)紙雜志等的報(bào)道,。
如何評價(jià)文獻(xiàn),，就是首先利用臨床流行病學(xué)的知識(shí)，明確文中的隨機(jī),，雙盲和分配隱藏使用是否正確,，這是最簡單的方法。最核心的是評價(jià)隨機(jī),，目前國內(nèi)的文獻(xiàn),，普遍質(zhì)量不高，這些需要熟悉掌握臨床流行病學(xué)的知識(shí),，還要在必要的時(shí)候和原文作者聯(lián)系,。我們要首先知道，什么是正確的隨機(jī),，如何實(shí)現(xiàn)隨機(jī)才是正確的,。

我的理想也很實(shí)際，循證醫(yī)學(xué)的臨床實(shí)踐是我的追求,，我的循證載體也是踏實(shí)面對我的每個(gè)病人,，并不苛求一定要和循證沾上邊，一定要帶上循證的光環(huán)來趕時(shí)髦,，就像中醫(yī)學(xué),，并不一定要苛求什么中治率，一定要把毫不相關(guān)的內(nèi)容連在一起,，強(qiáng)求保持中醫(yī)特色,。保持中醫(yī)特色要在思想里運(yùn)用，循證醫(yī)學(xué)的實(shí)踐也一樣,，最重要的是中醫(yī)學(xué)和循證醫(yī)學(xué),，都要自覺的運(yùn)用他們的思維和理念潛移默化在面對每一個(gè)病人，這是我的終極思考,，怎樣運(yùn)用循證的思維為醫(yī)療,、健康服務(wù)，怎樣實(shí)現(xiàn)我們面前所有醫(yī)學(xué)的整合與和諧統(tǒng)一,。這些都需要臨床的積累,。