吳述傷寒雜病論研究（7）從血癥案再論平脈法,，抓獨法與截斷法的應用（上）（部分）

2015-03-01吳雄志主任門診預約

講病案之前,，先溫習一下這兩天的內(nèi)容，為什么要溫習呢,？因為我發(fā)現(xiàn)很多人講傷寒講的很復雜,，傷寒論注家八百家，當然八百是個虛數(shù)了,，我學西醫(yī)的,，西醫(yī)最重要一本書，西醫(yī)內(nèi)科學,，我們聽說西醫(yī)內(nèi)科學有注家,？一個注家都沒聽說過，只有中醫(yī)有注家,，還有八百家,，當然這是虛數(shù)了，嗯,，戴萬亨戴教授就講,，學術越多越不接近其本質(zhì)，盲人摸象嘛,，所以才東家來說西家來說,，但是這些觀點不見得對，因為他們都是西醫(yī),，不見得深刻認識中醫(yī),，但是我們可以去思考一些問題,，我看大家講傷寒論講的這么復雜，我就結合這兩天的內(nèi)容講講簡單的東西,。

我們的特點是什么,？以簡馭繁，比如說講一個問題,，前面我們講了麻黃附子甘草湯,，說少陰病，得之二三日,，無里證嘛,，這個脈沉的用麻黃附子甘草湯，但是如果他反發(fā)熱,，就是有發(fā)熱的,，因為少陰病本身他不應該發(fā)熱，太少兩感證,，因為太陽為寒水之經(jīng),，中見少陰火化，因為少陰陽虛他就火化不足,，他就惡寒不發(fā)熱,，所以少陰病多了只惡寒不發(fā)熱的麻黃附子甘草湯，就是太少兩感證,，少陰和太陽,，兩感證，但是如果發(fā)熱的話,，傷寒論叫反發(fā)熱,，用麻黃附子細辛湯，因為細辛是一個少陰病專用的解熱鎮(zhèn)痛藥,，從他的藥理上講,、西醫(yī)上講是解熱鎮(zhèn)痛藥。后來我們又把麻黃附子細辛湯和大黃附子湯相比較,，都是用附子細辛,，其中一個用麻黃在表，另一個用大黃在里,，而且他們都有一個特點是什么,，發(fā)熱。

細辛是一個解熱的專藥,，如果把細辛去了,，加人參這些藥，他就沒有發(fā)熱了。大黃附子湯他本身脈該沉,，因為它在里,，有腑實可下，但是由于他有疼痛,，我們說,，細辛是一個解熱鎮(zhèn)痛藥，脈可以變成緊弦之脈,，脈主弦,，這是大黃附子湯與麻黃附子細辛湯。大家看到大黃附子湯,，大黃附子細辛,，知道這個少陰病見陽明腑實，用大黃附子湯,，但是可是大家知不知道,，如果這個病見熱象比較重的，少陰火化比較重的,，應該是什么,，附子瀉心湯，也是用大黃附子,，不過說是什么呢,，把細辛變成了黃芩黃連，他惡寒,，所以用什么呢，用附子,，他汗出,，所以用黃芩黃連瀉心之火，所以叫附子瀉心湯,，它和大黃附子湯只是把細辛變成了黃芩黃連,。為啥黃芩黃連就瀉心呢，你看黃連阿膠湯,，也是用黃芩黃連,，半夏瀉心湯也是用黃芩黃連，這里面原因是什么呢,？因為黃連我們最后平脈法要講,，是少陰心經(jīng)火化的專藥，為什么要加黃芩呢,，因為是木生火,，它要瀉少陰之火，他就要瀉什么呢，就要瀉木火,，瀉相火,，我們在講沖脈的時候，反復講到氣升水布,，火降血下,，左手的脈是水木火，也就心肝,，腎,，水生木，木生火,，所以瀉心火的時候要瀉木火,，所以傷寒論里都是用黃連配黃芩。這個配伍推到半夏瀉心湯就是,，哦,，半夏瀉心湯，瀉心瀉心,，就是用黃連黃芩,，然后用什么呢，用半夏干姜,，用半夏干姜去什么呢,，去溫胃，溫脾胃,，然后用什么呢,，用參棗草，來干什么呢,，來托,，把正氣托住，不使內(nèi)陷,，再往下他就要內(nèi)陷了,，這個黃連黃芩配伍。

我再舉一個例子,，半夏瀉心湯化生出來的干姜黃芩黃連人參湯,，他就是用什么，用黃連黃芩瀉心火,，用干姜人參來什么,，來溫脾陽，它跟半夏瀉心湯你知道它有一個什么區(qū)別嗎,？他沒有半夏,，因為是什么,？因為它是寒格。這個時候要用溫脾陽而不用半夏,，半夏是陽明經(jīng)的,，是治胃的，這種情況下的病人用半夏也是沒有效的,，一般的止吐藥是沒有效的,，就簡簡單單干用姜黃芩黃連人參湯就完了，這種病人他吃一點東西他都吐的,。

由這個干姜黃芩黃連人參湯又想到,，這個干姜配人參是什么意思呢？

它是溫脾陽的,，是太陰病的藥,，它與半夏瀉心湯的區(qū)別就是去了半夏，半夏還有陽明啊,，所以它在心下,，在胃啊，中醫(yī)傷寒論講心下胃這個位置啊是由心火所主的,，胃和心臟的關系我們水火大論里專門去講它,，理解了水火大論，就理解了傷寒論配伍的意思了,。我們專門有一節(jié)去講它,，為什么脾證它要瀉心啊，瀉少陰心火啊,，這個半夏干姜,，這個干姜黃芩黃連人參湯因為它是脾陽虛，不涉及胃的問題,，所以沒有半夏的,，這個干姜配人參，你想想四逆加人參湯就是干姜配人參呢,，它是少陰病，這是治吐逆的,，四逆加人參湯你知道它有個什么特點嗎,？去了附子加白術就是理中丸了，理中丸是什么,，是太陰病吐逆的,，你把白術換川椒，那是大建中湯,，白術換川椒,，甘草換飴糖,，它是大建中湯，它是治厥陰上沖的,，也嘔吐的,。所以你看四逆加人參湯有附子是治少陰病的，把附子換白術它是治太陰病的,，把白術換川椒它是治厥陰病的,。

麻黃附子甘草湯，這是什么呢,，太少兩感證,，外面有太陽表證，里面有少陰寒化,，是外有表證,，里有寒證，如果外有表證里有熱證用什么,，把附子換石膏,，那就是麻杏石甘湯了，就是把附子換石膏加上杏仁,，為什么呢,，那是外有表證，里有熱證,，他是有喘啊,，這個表證不是我們講的惡寒脈浮的表證，它是要疏解太陽膀胱經(jīng)的表氣的意思,。這個麻杏石甘湯它有一個要求啊,，汗出而喘無大熱的，就是有汗無大熱的,，如果有汗有大熱的,，那就要知母配石膏，那是白虎湯啊,，大熱大汗那是白虎湯啊,，如果無汗發(fā)熱的是什么啊，又不出汗又發(fā)熱的,，那是具備麻黃證啊,，那就加桂枝啊，因為桂枝是我們太陽病篇專門解熱鎮(zhèn)痛藥物,，所以呢那是大青龍湯,，大青龍湯就是麻黃量加重，里頭有桂枝,，所以麻杏石甘湯與大青龍湯的區(qū)別,，一個汗出,，一個無汗，一個無大熱,，一個有熱,，因為桂枝啊解熱發(fā)汗啊。

解熱鎮(zhèn)痛藥通過汗出而解熱,，當然它有一個特點：有煩躁的就用大青龍湯,，這個就是它區(qū)別于麻黃湯的一個重要的區(qū)別。如果麻黃湯證見煩躁的,，就用大青龍湯,，不出汗發(fā)熱就是麻黃湯的特點；但見煩躁就用大青龍湯,。石膏配桂枝可以解煩躁,，薏苡仁也可以用。這個汗出無大熱,，大家想想,，越婢湯也是這個意思，理解它的條文“風水惡風,，脈浮不渴,，續(xù)自汗出，無大熱者”用越婢湯,，越婢湯還是麻黃配石膏,，有個姜棗草，只是它沒有桂枝,。你看,，只要是不汗發(fā)熱都是用桂枝的，所以越婢湯的配伍和麻杏石甘湯的配伍是類似的,，都是沒有桂枝的,。太陽病的解熱鎮(zhèn)痛發(fā)汗是用桂枝專藥的，甘草的話要加這個,。越婢加半夏湯是治療肺脹,，類似于我們講的肺心病,；小青龍加石膏湯也可以治療肺脹,，區(qū)別是什么？小青龍加石膏湯是有煩躁的,，前面我們講大青龍湯也是有煩躁的，如果有煩躁就是桂枝配石膏的,。

大青龍湯和小青龍加石膏湯是有區(qū)別的,。小青龍加石膏湯是肺脹,、肺心病、中醫(yī)講有飲證,慢性肺臟疾病的,。所以我這樣串著講,，可以將《傷寒論》很多處方串聯(lián)起來，《傷寒論》復雜嗎?不復雜,。太少兩感證,，又有太陽證又有少陰陽虛，麻黃附子甘草湯,，如果有發(fā)熱,，那就去甘草用細辛，細辛是少陰病的解熱鎮(zhèn)痛藥,。麻黃附子細辛湯在里就用大黃附子細辛湯,，所謂的大黃附子湯，都有發(fā)熱,。如果患者熱多寒少,，就是熱化的癥狀多一點，把細辛改成黃連,、黃芩,，就是附子瀉心湯。都是以大黃,、附子配伍,。大黃、附子,、黃連,、黃芩為什么叫附子瀉心湯，因為黃連,、黃芩瀉心,，比如說黃連黃芩阿膠湯熱化證，就是用黃連,、黃芩,，為什么呢？因為要瀉心臟的火,，君火要行木火,，木生火，所以黃連配黃芩,，半夏瀉心湯也是這個意思,，加半夏、干姜溫脾陽和降胃逆,，這里的參棗草是托住,、防止下陷,。如果單是脾陽的問題，就是干姜黃芩黃連人參湯,，用人參,、干姜溫脾陽就可以，不需要半夏降逆,，這個時候半夏是沒有用的,，單純的脾陽虛，就是我們講的嗝逆之證,。

這個就是人參配干姜,，人參配干姜的四逆加人參湯那就是少陰病用附子，把附子換成白術就是理中丸,，再換一下川椒就是大建中湯,，這就是太陰少陰厥陰用方的不同。如果表寒里寒就是麻黃附子甘草湯,，如果里有熱就是麻杏石甘湯,，汗出而喘無大熱；比如說越婢湯也是汗出而喘無大熱,都是麻黃配石膏,，如果有熱,，那是麻黃配桂枝，因為桂枝解肌嘛,，發(fā)汗解表退熱,，所以無汗發(fā)熱的那就是大青龍湯，小青龍湯也是這個意思,，到這呢就給大家把傷寒論串了一道,，所以說你說復雜嗎？不復雜,?；旧蠒险f得我都能給大家串起來，那個把傷寒論講得無比復雜,，我覺得這里頭有問題,，其實你要體會張仲景是個比較簡單的人，沒有這么復雜,，但是他是個圣人水平很高,。

那再隨便舉個例子，傷寒21條講麻黃湯能夠治鼻衄,，這個注腳多了,，你說我說，東拉西拉,吵來吵去。實際上就是麻黃能夠收縮鼻黏膜的血管,，這也就是麻黃能夠解除表證的一個原因,，這個麻黃收縮鼻黏膜的血管那也就能解除鼻塞嘛，再加上桂枝解熱鎮(zhèn)痛發(fā)汗那就是能解除表證嘛,，我們講麻黃湯的配伍就說了。他這樣就可以解除鼻出血鼻衄嘛,，西醫(yī)用這個腎上腺素滴鼻也一樣的,。中醫(yī)用麻黃湯也很簡單，沒有必要老來回回去扯麻黃湯怎么地治鼻衄啊,，血分怎樣氣分怎樣,，來來回回去搗它，我覺得沒什么意思,，我個人主張以簡馭繁,，以最簡單的東西駕馭最復雜的道理。啰嗦說完了,，我們再說這個出血的案,，這案是劉紅梅劉老師的案，這個案例是非常成功的,，由此我認為劉老師對傷寒論很有研究,，她的中醫(yī)功底是非常深的水平很高。但是她和我們本門的處理有問題,。為什么我們講這一個案子,？不是說劉老師她治療疾病有什么問題，因為她很成功嘛,。而是我們本門處理問題和傳統(tǒng)中醫(yī)有什么區(qū)別,？我們想借這案例來說明兩者之間有什么區(qū)別，劉師是先辨證,，辨到少陰病少陰寒化用四逆湯,，沒有問題。消化道出血嗎,，用了四逆湯之后出血也止了,，用了之后發(fā)熱，發(fā)熱之后熱也減了,，情況很緩解,。那是個子宮腫瘤，是宮頸還是宮內(nèi)膜我不太清楚了,。

但是如果以本門的方法來處理的話,，我們是不先辯證的，為什么我們不先辯證，我們是先辨病的,。我講幾個辦法,，抓獨法、截斷法和平脈法來處理這個疾病,。如果我們以這個抓獨法來講,，只要是她出血。我們下手就是黃芩和生地,。為什么呢,，出血就需要涼血，黃芩可以這個涼這個,，清肝嘛,，因為肝藏血嘛，對吧,。生地可以涼血嘛,，所以黃芩配生地就是治療出血證，從抓獨法講只要是出血,，黃芩生地我們就取啦,。嗯。在用黃芩和生地的時候,，我們就要想啦,，如果這個病人是一個熱化證出血。對吧,，少陰熱化證的出血那就是黃連阿膠湯,。加黃連，芍藥,，少陰熱化,，黃連阿膠湯對出血是很有效的喲，少陰熱化的出血,。如果這是一個寒化證我們就加附子嘛,，對吧，我們加附子嘛,，你要考慮到是下身的出血,，加一個白術，因為帶脈的原因,。你單純加附子,，你想黃芩生地加附子，那個就是黃土湯,，這就是抓獨法,。出血我們就用黃芩生地，熱化加黃連，那就是黃連阿膠湯,，寒化加附子就是黃土湯,。大家想簡單不簡單?這就是抓獨法。

可是大家知道,，這個辦法更深層次的原因是什么呢,？更深層次的原因是什么?，就是這個病人呢,，她如果有浮陽的話,，用附子的話會加重出血的。如果有戴陽的話,，用附子病人會脫的，脫是什么,？會休克的,。用黃芩可以治浮陽，它清熱,。用地黃可以治戴陽,，它滋腎水，它固腎,。所以,，就算你吃了附子也不會出現(xiàn)出血加重或亡陽的情況。這就是出血證,，只要出血我們就用黃芩和生地的原因,。這個東西如果我往上說就屬于截斷法的范疇。因為如果用黃芩,，有浮陽加重出血,，出血量會增加。如果有戴陽,，用附子她會出現(xiàn)什么,，他會出現(xiàn)脫證。什么叫脫證呢,？就是西醫(yī)講的休克,。它就歸厥陰病篇了。大家知道厥陰病篇講的厥熱勝負,，就是講熱幾天,，厥幾天，實際上,，你先熱幾天是發(fā)熱性疾病,，然后出現(xiàn)厥，就是什么呢，引起的感染性休克,，感染性休克,。在休克的早期，病人會出現(xiàn)脈搏加快血壓升高,，哎,，發(fā)熱，這個時間很短,，這是治療休克佳的時間,。