休克病人的診治是急診醫(yī)學中最具挑戰(zhàn)性的難題之一,。站在處于絕境中的患者的床邊，即使是最有經驗的臨床醫(yī)師,，可能也不能馬上明確休克的原因和最佳初始治療方案,。休克的復雜病理生理機制可能誤導傳統(tǒng)的檢查方案¹。休克患者有較高的死亡率,，并且死亡率與低血壓的次數(shù)和持續(xù)時間相關,。因此，快速診斷和正確的初始治療可以改善休克患者的預后,。錯誤的診斷和治療可能會導致災難性后果和病情進一步惡化,。

在過去的十年時間中超聲技術已經迅速融入急重癥醫(yī)療救治的全過程。更多的急診醫(yī)師（EPS）正在接受目標導向的床邊超聲訓練,。美國醫(yī)師協(xié)會推薦這種超聲技術及培訓,，美國資格認證委員會也將它作為急診醫(yī)學住院醫(yī)生的正式課程^3-5。美國急診醫(yī)師學會（ACEP）和急診醫(yī)學資格認證委員會（CORD）已經正式批準和認可由急診醫(yī)師實施的多用途床旁超聲,。這項技術非常適合診治出現(xiàn)休克的危重患者,，并且最近的ACEP指南進一步增加了新的目錄：超聲導向的“復蘇”。第一版的RUSH方案于2010發(fā)表后,，早期治療方案不斷改進,，逐漸出現(xiàn)了一些診斷更準確的超聲導向的復蘇方案。臨床醫(yī)師不斷擴展超聲方案,，包括超聲評估不明原因的呼吸困難,，綜合了許多用于評估超聲的類似檢查內容。現(xiàn)在床旁超聲可以直接“看見”病理學狀態(tài)或者異常的生理學狀態(tài),，而不像傳統(tǒng)技術那樣,，如通過聽診來自患者體內聲音的變化來提示某些特定的病理學改變,。因此，在 2012 年,，超聲正發(fā)生根本性地變化,，從只關注患者解剖的傳統(tǒng)模式轉變?yōu)橄蛑攸c評估危重患者生理的新模式，并成為休克患者評價的重要組成部分,。

最權威的分類法是將休克分為4個類型,。第一種類型是低血容量性休克。低容量休克通常出現(xiàn)在創(chuàng)傷出血或非創(chuàng)傷原因導致的活動性出血患者,，例如消化道出血或者主動脈瘤破裂,。低容量休克也可以發(fā)生在非出血情況下的大量體液丟失，比如,，由于嘔吐和腹瀉導致的消化道液體流失,。休克的第二種類型是分布性休克。這類休克的典型范例是膿毒癥休克,，因血管系統(tǒng)擴張，以至于有效血容量不足以維持終末器官灌注,。分布性休克還包括神經源性休克（脊髓損傷造成）,，過敏性休克，（嚴重過敏性反應造成）,。第三種類型休克是心源性休克,，泵衰竭導致心臟無力將所需要的氧合后血液泵入重要器官。心源性休克可以出現(xiàn)在心肌病晚期,、心肌梗塞,、或者急性瓣膜衰竭的病人中。最后類型的休克是梗阻性休克,。梗阻性休克通常由心包填塞,、張力性氣胸或大塊肺栓塞導致。許多梗阻性休克的患者需要緊急的干預,，比如心包穿刺術,、胸腔閉式引流術，抗凝或溶栓,。

在重癥患者的床旁,，常常難以確定哪種休克類型最符合患者目前的臨床狀態(tài)。在休克的不同類型之間,，癥狀和體征常是重疊的,。例如，心包填塞,、心源性休克以及存在心肌抑制的膿毒癥患者都可以表現(xiàn)為頸靜脈怒張和呼吸窘迫,。由于診斷困難,，醫(yī)生通常在低血壓患者中置入Swan-Ganz導管，直接獲取血管內血液動力學數(shù)據(jù),。盡管在床旁從這些導管獲得的數(shù)據(jù)很詳盡且很有用,，但是大量研究表明在接受這種持續(xù)有創(chuàng)監(jiān)測的重癥患者中死亡率沒有下降。因此Swan-Ganz導管的使用逐漸減少,，而目前應用床旁超聲進行無創(chuàng)血流動力學評估正在逐漸普及,。

鑒于床旁超聲的早起整合在休克患者診斷中的優(yōu)勢，本文概述了一個簡便易學并可快速操作的休克超聲檢查3步法,。筆者把這個新的超聲方案稱為RUSH方案（超聲導向的休克快速診斷方案）,。該方案包括3個床旁簡化的生理評估步驟：

步驟1：泵 （心功能）

步驟2：容量池 （血容量狀態(tài)）

步驟3：管路（血管）

該檢查方案使用的是目前在許多急危癥科室使用的通用超聲設備。筆者推薦了一種能夠勝任胸腹部及肋間掃描的相控陣列探頭（3.5–5 MHz）,，以及靜脈檢查和評估氣胸所需的線陣式探頭（7.5–10 MHz) ,。

首先也是最關鍵的步驟是明確休克患者的心臟狀態(tài)，俗稱,，“泵”（表1）,。休克患者的臨床診治應首先進行重點心臟超聲檢查，重點是3個方面,。首先檢查心包腔,，以直觀地確定患者是否存在心包填塞壓迫心腔，并導致梗阻性休克,。第二,，評估左心室的收縮性。評估左心室大小及其收縮狀態(tài),，快速識別患者是否存在心源性休克,。第三個目標導向的心臟超聲檢查重點確定左右心室的相對大小。對于低血壓患者,，右心室比左心室大提示可能存在大面積肺栓塞導致的右室急性擴張,。

RUSH方案的第二步著重了解有效血容量（即“容量池”）的狀態(tài)。將探頭放于劍突下,，沿著下腔靜脈（IVC）長軸和短軸移動可以準確地測定IVC管腔的大小,。通過觀察IVC隨呼吸動力學變化而產生的管徑的變化可以評估患者的容量狀態(tài)，即回答“容量池有多滿,？” ^33-38臨床醫(yī)生也可以把探頭放在頸內靜脈,，觀察其大小及其直徑隨呼吸的變化，進一步評估容量^39-40。同時,，對“容量池”狀態(tài)的評估還包括那些可能影響血管容量的肺,、胸膜腔及腹腔病變。整合肺部超聲技術可以幫助醫(yī)生快速甄別氣胸,。氣胸伴低血壓提示可能存在張力性氣胸,，需要立即排氣減壓。張力性氣胸會使胸腔內壓力升高,，限制靜脈回心血量,。肺臟超聲檢查還可以發(fā)現(xiàn)B線，這是可能存在容量過負荷和肺水腫的標志,。也可以進一步檢查胸膜腔,，發(fā)現(xiàn)胸腔積液。最后,，可以通過FAST檢查方案（創(chuàng)傷的重點超聲評估）尋找腹腔積液,，明確“容量池中容量丟失”的部位。

RUSH方案的第三步,，即最后一步,，是對全身大動脈及大靜脈，也就是所謂的“管路”進行評估,。 臨床醫(yī)生首先可以通過評估動脈,，特別是檢查腹主動脈和胸主動脈是否存在動脈瘤或夾層，來回答“管路是破了還是堵塞了,？”這樣的臨床問題。接下來是評估靜脈,?？梢酝ㄟ^高頻線探頭加壓檢查股靜脈及腘靜脈。直接壓迫靜脈而不出現(xiàn)坍陷時,，應高度懷疑深靜脈血栓(DVT) ,。靜脈血栓伴低血壓提示可能存在大面積肺栓塞。

目標導向的心臟超聲是一項急診醫(yī)師易于學習,，并獲得急診醫(yī)學及心臟醫(yī)學界一致推薦的技術,。對心臟的評估通常包括4個基本切面：胸骨旁長軸及短軸切面，劍下切面,，及心尖四腔心切面（見圖1）,。獲得胸骨旁切面需將探頭置于胸骨左緣第3、4肋間隙,。獲得劍下四腔心切面應將探頭置于胸骨的劍突下,，探頭向上指向左肩（見圖2）。獲得心尖四腔切面時最好將患者轉為左側臥位，探頭置于乳頭平面稍下的心尖搏動最強處,。這四個切面對于EP來說是非常重要,，因為當某個切面在某些患者身上不能清晰顯示時，可能需要其它的切面來幫助評估目前遇到的臨床問題,。

圖1. 超聲導向的休克快速診斷方案（RUSH）第一步 泵的評估,。A:Parasternal Views Long/Short Axis：胸骨旁長/短軸切面；B:Subxiphoid View：劍下切面,；C:Apical View：心尖切面,。

圖2. 劍下切面：心肌病合并心臟增大。LA,，左房,；LV，左室,；RA,，右房；RV,，右室,。

應首先對心包積液進行評估，因為這可能是患者血流動力學不穩(wěn)定的一個原因,。心臟的評估應在下面所述的幾個切面中進行,，并應密切注意心包腔內有無液體，心包積液超聲下的表現(xiàn)通常為心臟旁的無回聲區(qū)或暗區(qū)（見圖3）,。少量積液表現(xiàn)為心包腔內薄的束帶,，而大量積液則可環(huán)繞心臟^21，22,。在胸骨旁長軸切面的心包前部見到小的孤立的無回聲區(qū)往往是心包脂肪墊,，因為游離的心包積液受重力作用更易于積聚于心包的下后側。新發(fā)的積液或積血在超聲下往往更暗或更接近無回聲,，但血塊或滲出液可以相對較亮或回聲略高,。

圖3. 胸骨旁長軸層面：大量心包積液。Pericardial Effusion：心包積液,；Pericardium：心包,；LA，左房,；LV,，左室；RV,，右室,。

心包積液可以導致血流動力學紊亂,，因為心包腔內壓的增高會導致心臟受壓。心包由相對較厚的纖維組織構成,，急性心包積液即使是少量也可能導致心包填塞,。相反，慢性心包積液可以極大量而沒有血流動力學紊亂⁵¹,。一旦確定存在心包積液,，應進一步評估是否存在心包填塞的征象?？梢詫⑿呐K想象為一個并列的雙腔泵合胞體,，左心承擔了更高的壓力，因為左心泵血需要克服體循環(huán)的壓力,。右心承擔了相對低的壓力,，因為右心泵血克服的是相對低的肺循環(huán)壓力。因此,，在大多數(shù)心臟超聲中將心包填塞定義為右心受壓（見圖4）,。心包腔內過高的壓力使心臟各腔室在心動周期的舒張期不能充分擴張，因此,，在舒張期最容易識別心包填塞,。其實，心臟的各腔室都可以受到心包積液影響,，因此,，應仔細辨認右心所有腔室在舒張期有無塌陷。右房或右室的舒張期塌陷征象可表現(xiàn)為游離壁不易察覺的輕度內陷,，也可發(fā)展至腔室的完全受壓,。雖然大多數(shù)情況下的心包積液都是游離存在，并可流動于心包腔內,，但偶爾也可出現(xiàn)局限性心包積液,。后者更多見于接受心臟手術后的病人，此時,，可在心包腔內形成局限性的血塊。在這類病例中,，心包積液更多見于心包后部,，當出現(xiàn)心包填塞時，左心可先于右心受到壓迫,。IVC（下腔靜脈）的評估可作為確診心包填塞的另一個證據(jù),。IVC過度充盈的表現(xiàn)為IVC擴張固定，呼吸變異度消失,。（關于IVC的內容參見后面“容量池”部分）

以往的研究表明,，僅需經過短期的培訓，EPs即能正確并準確地評估有無心包積液⁵⁶。研究顯示,，在合并急性氣短,、呼吸衰竭，或休克的重癥病人中,，可有13%伴有心包積液⁴⁹,。另一項專門針對到達急診時瀕臨心跳驟停患者的研究,，發(fā)現(xiàn)相當大比例的患者伴有心包積液⁵⁷,。因此，在很多急性起病的患者中,，癥狀性的心包積液可能是引起血流動力學不穩(wěn)定的原因之一,，EPs可以通過床旁超聲迅速而準確的判斷出上述情況。

通常來說,，與辨識心包填塞的特異性征象相比,，EPs很容易確診心包積液。因此,，當?shù)脱獕旱幕颊?，合并明顯的心包積液時，更容易診斷為心包填塞,。當情況允許時,，EPS應尋求標準心臟超聲會診，針對心包填塞進行細致檢查,。在少數(shù)病例中,，如果患者極不穩(wěn)定，又沒時間尋求會診,，EPs通過心臟超聲引導進行心包穿刺也許可以挽救患者的生命,。此時，應用床旁心臟超聲會幫助EPs確定心包穿刺的最佳進針部位,。雖然絕大多數(shù)EPs都被教導應通過劍下進行心包穿刺,。但是，一項由梅奧診所（Mayo Clinic）進行的大綜述回顧了1127例心包穿刺術,，發(fā)現(xiàn)心包穿刺的最佳進針部位是距離心包積液最近并且積液量最大的部位,。根據(jù)這些數(shù)據(jù)，有80%的心包穿刺選取了左側胸壁的心尖搏動最強點,。而僅有20%的病例選取了劍下進針,，因為研究者認識到，劍下進針時經肝至心包腔的距離過長,。因此,，EPs需要對心包積液進行解剖定位,，并應在心包穿刺之前規(guī)劃好最直接安全的進針路徑。如果選擇心尖途徑作為進針部位,，患者應為左側臥位,，使心臟更貼近胸壁，局麻后將心包穿刺引流導管通過心尖處的肋間隙置入心包腔,。為了保證心包穿刺的成功率最大化并避免并發(fā)癥的出現(xiàn),，應將探頭以無菌套保護后置于穿刺針旁，使心包穿刺在全程實時超聲引導下進行,。

在RUSH方案中,，第二步是評估心臟左心室的收縮性。該步驟的檢查將明確“泵功能有多強大,?！睓z查的重點是評價左心室壁的運動，即可視化估算心室從舒張到收縮變化的百分比,。過去超聲科使用的放射性核素成像測算射血分數(shù)（EF）,，已有的研究表明，收縮性目測的結果與上述檢查相似,。良好的心室收縮性表現(xiàn)為心室收縮-舒張時有很大比例的變化,，心室壁非常靠近,，在收縮期幾乎貼在一起,。例如，收縮增強的心室收縮時心室腔幾乎消失,。相比之下,，收縮力低下的心臟在舒張和收縮之間心室腔只有很小百分比的變化，這些心臟,，表現(xiàn)為在心動周期中心室壁僅有小幅度的運動,，而心室是擴大的，特別是慢性心肌病伴嚴重心臟收縮功能障礙的患者,。二尖瓣前葉的運動也可以用來評估收縮力,。正常的收縮狀態(tài)，在胸骨旁長軸切面可以發(fā)現(xiàn),，二尖瓣前葉在心室充盈期會將有力地拍打室間隔,。

胸骨旁長軸切面是評估心室收縮時較好的初始觀察點。旋轉探頭至胸骨旁短軸切面將得到心室收縮可靠的數(shù)據(jù),。在這個切面中，良好的左心室收縮表現(xiàn)為收縮時心肌同心圓樣有力的收縮,。而心臟病學家經常使用的胸骨旁短軸切面評估節(jié)段性室壁運動異常,，但這是一個比較主觀的測量,，結果因檢查者而異。出于這個原因,，EP在初期最好重點關注心室的整體收縮,，而不是評估為節(jié)段性室壁運動異常。一個簡單的分級有助于判斷心室收縮性的程度,，即良好：收縮期室壁收縮良好;差：心內膜從舒張到收縮變化不大甚至是原位運動; 中度減弱： 室壁運動的百分比變化在上述二者之間,。如果胸骨旁切面仍不能滿足診斷，將患者轉到左側臥位,，通過心尖切面獲得左心室收縮功能的具體數(shù)據(jù),。也可使用劍突下切面可用于該確定，但該切面中左心室距離探頭較遠,。

已發(fā)表的研究證實,，EPS通過（上述操作）評估左心室收縮功能，可以媲美心臟科醫(yī)師的測量,。因為大部分休克患者（一項研究中多達60％患者）存在導致低血壓的心臟因素,，因此這部分的檢查對于臨床醫(yī)師非常有幫助。EP快速診斷心源性休克,，可以明顯縮短患者進行血管再通治療的時間,，尤其是在那些疑似心臟局部缺血的病例。

其他類型的休克可以通過了解左心室收縮能力進行評價,。強烈的心室收縮（通常被稱為高動力性,，即除外快速心率引起的左心室強有力的收縮，）常見于膿毒血癥早期和低血容量性休克,。在嚴重低血容量情況下,，往往心室腔是小的，并且收縮期心室腔可以完全消失,。床旁超聲還可以對患者心臟進行性反復評估,，監(jiān)測收縮功能的動態(tài)變化，特別是當病情進一步惡化時,。例如,，在膿毒血癥后期，由于心肌抑制而出現(xiàn)左心室的收縮力下降,。

了解左心室收縮的功能,，使得EPs能夠在出現(xiàn)明顯的液體過負荷癥狀和體征之前，更好地了解患者的“泵”或心臟可以泵出多少的液體,。這方面的信息將作為臨床醫(yī)生明確輸液的安全范圍的指引,。例如，收縮性差的心臟,，啟動血管收縮藥物進行循環(huán)支持的閾值較低的,。與此相反,，膿毒癥患者可以通過積極的早期目標導向治療獲益，即在使用血管加壓藥物之前首先進行大量的液體復蘇,。由于目前很多急診科沒有常規(guī)使用有創(chuàng)監(jiān)測技術優(yōu)化膿毒癥患者的血流動力學目標導向治療,，床旁超聲為臨床醫(yī)生提供了一種制訂和進行最優(yōu)化治療的無創(chuàng)的方法。

在心臟驟停時,，臨床醫(yī)生應著重檢查是否存在心臟的收縮,。如果發(fā)現(xiàn)心臟收縮，臨床醫(yī)生應該檢查二尖瓣和主動脈瓣的協(xié)調運動,。在這種情況下,，由于沒有二尖瓣和主動脈瓣協(xié)調開放運動，將需要進行胸部按壓以維持心輸出量,。此外,，如果經過長時間的高級生命支持后急診床旁心臟超聲仍顯示心臟停搏，那么患者將不可能恢復自主循環(huán),。

正常心臟左心室大于右心室,。這主要是因為出生后動脈導管閉合導致左心室室壁心肌增生。因為左心室比右心室要承受更高的壓力來滿足更高的體循環(huán)壓力要求,，所以左心室心肌增生是一種正常代償機制,。床邊超聲心動圖中，左右心室正常比例是1：0.6,。適合觀察心臟左右心室比例的切面是胸骨旁長軸和短軸切面以及心尖四腔切面,。也可以通過劍突下切面觀察，因為很容易低估右心室的大小,，所以劍下切面觀察時必須注意要切到整個右心室,。

由于右室總是要盡力維持肺動脈的前向血流，所以任何引起肺循環(huán)壓力突然升高的因素都可以導致右室急性擴張,。急性右心功能不全最常見原因是肺動脈主干的大面積肺栓塞,。床邊超聲心動圖可以觀察到大的肺部栓塞引起肺動脈流出道的急性梗阻，從而引起右心室急性代償性擴張,。這個過程顯示為右心室大小等于或大于左心室（見圖5）,。另外室間隔向左移位可以提示肺動脈壓力增高。比較罕見的是有些心內血栓可以在心腔內漂動（見圖6）,。相比較而言,，比較小的或者反復肺動脈栓塞、導致右心功能不全的肺源性心臟病及原發(fā)性肺動脈高壓等可以使肺動脈壓力逐漸升高,，上述因素不但可以使右室擴張,，而且還可以使右室壁增厚或肥厚。這些機制可以使右心室收縮功能逐漸代償適應肺循環(huán)壓力升高。急性右心障礙和慢性右心障礙雖然都可以使右心室擴張,，但急性右心功能不全時,，右心室室壁不會立即增厚。

圖 5. 胸骨旁長軸切面: 右室高壓.

圖. 6. 心尖切面: 右房內漂浮的血栓.

以往的研究探討了右心擴大對于臨床診斷肺栓塞的敏感性,。研究結果提示敏感性不高，但存在低血壓時,，準確診斷的特異性,、陽性預測價值均很高。肺栓塞導致的急性右心功能不全預后較差,。所以必須對懷疑肺栓塞的患者立即進行血栓栓塞的評估和治療,。EP還應該立即檢查下肢靜脈以發(fā)現(xiàn)是否存在深靜脈血栓（詳見“管路評估”部分）。

文獻建議通常情況下肺栓塞患者應立即應用肝素抗凝,。而合并低血壓的患者應考慮溶栓,。但近期發(fā)表的指南，包括2011年AHA指南,，推薦存在低血壓,、嚴重呼吸困難、精神狀態(tài)改變和急性右心室高壓的嚴重肺栓塞患者應聯(lián)合使用抗凝劑及纖溶藥物,。床邊超聲給予臨床醫(yī)師在治療過程中更大的臨床信心以采用這種高風險的治療方式,。在臨床情況允許的時候，肺栓塞患者應進行胸部CT掃描,。如果患者狀態(tài)不允許CT檢查,，應該考慮讓患者進行包括心臟和雙下肢血管的超聲檢查。

一旦確定了患者的血容量狀態(tài),，下一步評估容量就是尋找“容量池的異常泄露”,。容量泄露是指下列導致血流動力學改變的3種情況：血液流失，液體外滲,，或其他病理性液體積聚,。在發(fā)生創(chuàng)傷時，臨床醫(yī)師必須迅速判定是否存在腹腔出血或胸腔出血,，這些作為容量泄露的結果將引起低血容量性休克,。在非創(chuàng)傷情況下，腹腔和胸腔多余液體的積聚提示“容量池超負荷”,，原因可能是心臟,、腎臟和（或）肝臟功能衰竭。然而,，很多腹腔和胸腔積液的患者血管容量實際已經明顯減少,，這會使臨床表現(xiàn)變得更加復雜。通過測量下腔靜脈和頸靜脈評估血管容量狀態(tài),，再加上前面所提到的發(fā)現(xiàn),，可以很好的解釋這些情況。在感染狀態(tài)下,，肺炎可能會伴發(fā)復雜的胸膜腔積液,，腹水也可以導致自發(fā)性細菌性腹膜炎。根據(jù)具體的臨床病情,，腹膜腔內少量的積液也可以是提示有可能導致膿毒癥的腹腔膿腫的圖像,。

無論是創(chuàng)傷還是非創(chuàng)傷狀態(tài)下，腹膜腔都很容易使用床旁超聲來評估是否存在腹腔積液,。這種評估可以使用FAST檢查流程來完成,。這個流程包括了雙側上腹部和盆腔的潛在間隙。特殊的切面包括：肝腎間隙（肝腎隱窩,，或者Morison pouch）,，脾周間隙（perisplenic space）和膀胱周圍及后面的區(qū)域（直腸膀胱/直腸陰道隱窩，或者Douglas隱窩）,。在上面這3個潛在間隙中,，任何一個地方存在黑色或無回聲的區(qū)域均提示存在腹腔內游離液體（圖11）。這3個區(qū)域是患者仰臥時腹腔位置最低的區(qū)域,，也是游離液體最容易集聚的區(qū)域,。因為FAST檢查有賴于游離液體集聚于這些相關的區(qū)域，所以在進行探查時必須考慮到患者的體位因素,。頭低足高位會促使液體轉移到上腹部,，而直立位時液體將轉移至盆腔,。

圖11，右上象限/肝腎切面：游離液體,。

FAST方案通?？梢园l(fā)現(xiàn)最少250ml-620ml范圍的腹腔積液，但也有報道最少量為100ml的積液,。多少量的液體能夠被檢出到依賴于操作者的臨床經驗和積液的位置,，盆腔切面最易于檢出少量液體。FAST方案報道的總體的敏感性和特異性據(jù)大約各為79%和99%,。

在被稱為擴展的FAST（extended FAST）或者E-FAST的方案中,，超聲可用于評估胸腔內游離液體（胸腔積液或血胸）。這個評估經胸腔切面等很容易完成,。在肝腎和脾周切面中,，將超聲探頭置于膈肌上方可以發(fā)現(xiàn)胸腔積液。發(fā)現(xiàn)液體后,，將探頭向頭部移動1-2個肋間,，可以提供更好的胸腔切面以探查胸腔大量積液。膈肌上方正常的圖像,，胸腔內是沒有液性暗區(qū)，可以看到移動的肺,。當存在積液或血胸時,，膈肌上方的正常圖像被黑色的或無回聲的區(qū)域取代。也可能看到漂浮在胸腔內液體中肺臟（圖12）,。肺常被液體壓縮,，產生“肝樣變”，或者液體中的肺看起來像實質器官,，比如肝的征象,。文獻支持床旁超聲用于胸腔積液或者積血的檢測。多個研究發(fā)現(xiàn)急診超聲診斷血胸的敏感性超過92%,，特異性幾乎100%,。將患者頭部輕度抬高可以促使胸腔內液體集聚于膈肌上方，增加檢查的敏感性,。

圖12,，左上腹：胸腔積液。Superior:上方,；inferior：下方,；pleurai effusion:胸腔積液；lung：肺,；spleen:脾,；diaphragm:膈肌,。

存在或懷疑創(chuàng)傷史的低血壓患者如果腹膜腔或胸膜腔內發(fā)現(xiàn)游離液體，首先應考慮出血,，從而診斷低血容量休克,。雖然在這樣的病例中常有明確的外傷史，但是有的創(chuàng)傷可能是隱匿的或者輕微的,，這時診斷就變得很困難,。一種隱匿創(chuàng)傷情況是由于脾臟體積增大而質脆引起遲發(fā)型脾破裂，例如傳染性單核細胞增多癥,。雖然這種情況比較罕見,，但是由于輕微的外傷就會導致出血，所以很容易被患者和臨床醫(yī)師忽視,?？涨慌K器破裂時腸腔內容物的漏出、膀胱破裂時尿液漏出都可表現(xiàn)為腹腔內游離液體,。

非創(chuàng)傷情況也可以導致失血性休克,，一定要注意鑒別診斷。在生育期女性中,，異位妊娠破裂和黃體囊腫破裂出血是2個不能忽略的疾病,。在老年患者中，腹主動脈瘤偶爾會破裂入腹腔,，胸主動脈瘤也可能破入胸腔內,。失血性休克的診斷一旦明確，應立即輸血和外科手術治療,，或者動脈造影介入治療,。

在非創(chuàng)傷患者中，腹水和胸腔積液與出血類似,，但表現(xiàn)為黑色或無回聲的液體集聚,。肺炎可以產生大量胸腔積液和/或膿胸?？梢酝ㄟ^病史,、臨床查體和胸片來鑒別血液和其它的液體。有時候可能某些特征性的超聲結果可以幫助診斷,。在出血的情況下,，表現(xiàn)為混合回聲，無回聲的新鮮血液和有回聲的血凝塊,。在肺炎旁胸腔積液或自發(fā)性細菌感染性腹膜炎中,，液體回聲可以有輕微改變，即有更多有回聲的碎片漂浮在液體中,。在膿胸中也可以發(fā)現(xiàn)氣泡,，這提示液體可能有感染,。床邊超聲在這些病例中作用非常大，可以幫助臨床醫(yī)師決定是否需要和安全地進行胸腔積液或腹腔積液的緊急引流,。抽取的液體的化驗結果可以指導患者的進一步治療,，例如除了應用抗生素，更明確的外科（引流）治療使抗感染治療更加有效,。

雖然張力性氣胸引起休克的確切機制仍存爭議,，但一直以來大家認為其可引起梗阻性休克^41.42.108。理論依據(jù)是,，嚴重升高的胸腔內壓引起縱隔移位,，從而在右心房入口處扭曲和壓迫上下腔靜脈，減少回心血量,。不管確切的機制如何,，氣胸的診斷才是至關重要的。盡管張力性氣胸在胸片上有典型表現(xiàn),，但等待胸部影像學檢查的同時不應延誤治療,，床旁超聲可以在數(shù)秒鐘內診斷張力性氣胸。超聲診斷氣胸必須依賴于氣體,，游離氣體（氣胸）較正常充氣肺組織輕,，因此氣體易積聚在胸腔的上肺（非重力依賴區(qū)），所以,，仰臥位時常在患者前胸發(fā)現(xiàn)氣胸,，而直立位時在肺尖部位最明顯。眾多研究已經表明,，診斷氣胸,，超聲較仰臥位胸片更敏感,，不同的研究得出其敏感性為86%-100%,，特異性為92%-100%。張教授⁷¹和他的團隊研究發(fā)現(xiàn),，超聲診斷外傷性氣胸的敏感性為86%,，相比之下，胸片的敏感性為27%,；此外,，該研究中提到，獲得超聲檢查結果的平均時間為2.3分鐘,，而胸片需要的平均時間為19.9分鐘,。

為便于超聲尋找氣胸，患者應取仰臥位,，把高頻線陣探頭或相控探頭放在鎖骨中線大約第3-5肋間,，就可以看到胸膜線,，胸膜線距離肋骨下約0.5cm處，呈水平回聲線,，該線由緊密接觸的臟層和壁層胸膜組成,。在正常肺，當患者呼吸時,，可見臟壁層胸膜間相互滑動,，閃閃發(fā)光(圖 13)。 有肺滑動征存在,，即可排除氣胸診斷,。M-型多普勒可以動態(tài)展現(xiàn)肺滑動征的運動，正常的聲像圖是“海灘上的波浪”（沙灘征）,，因前胸壁無運動,，在近場表現(xiàn)為線型的“波浪”，而肺的運動在遠場表現(xiàn)為“沙灘”見圖 14),。當有氣胸存在時,，氣體積聚在壁層與臟層胸膜之間，超聲圖像上肺滑動征消失,，此時胸膜線僅由壁層胸膜組成,，可見一條靜止線，M-型多普勒透過胸部時,，回聲表現(xiàn)為重復的水平線樣聲像,，缺乏肺滑動征或“沙灘征”(見圖 14).。雖然肺滑動征的存在足以排除氣胸,，但是肺滑動征的消失除了氣胸之外,，還可見于其它情況，例如COPD并發(fā)肺大皰,，肺炎實變,，肺不張或氣管插管。因此,，肺滑動征的消失,，特別是僅僅局限在一個肋間隙時，并不能作為氣胸的診斷依據(jù),。操作醫(yī)師應該在更多的肋間隙上進行掃描,，在前胸壁及兩側多移動探頭，以提高檢查的可靠性,，同時該做法也有助于找到肺點,，即胸腔中未完全被氣胸填充的區(qū)域，聲像上表現(xiàn)為一側有肺滑動征,，另一側則無,。

圖 13. 長軸切面：正常肺

圖 14. M-超：正常肺（左）與氣胸（右）對比,，左側海灘征，右側平流層征

另一個聲像圖-彗尾征,，可見于正常肺,，氣胸時消失，它是由不規(guī)則的肺表面產生的混響形成的,，這一聲像表現(xiàn)為一條垂直的回聲線,，起自胸膜線，向下延伸至肺組織,。存在慧尾征即可排除氣胸診斷,，肺滑動征和慧星尾征的同時消失強烈提示氣胸的可能。在合并原因不明的休克時,，EP應高度懷疑張力性氣胸存在的可能,，并考慮立即穿刺減壓，隨后應考慮胸廓造口術,。

肺水腫常伴有心源性休克,，心功能減弱導致肺淤血，容量（池）超負荷,?？墒桥R床體征可能會誤導醫(yī)師，例如肺水腫的患者可伴有哮鳴音,，而不是啰音,，甚至可能是相對清晰的呼吸音。超聲可以迅速看見肺,，幫助EP立即作出正確的診斷,，雖然它是一個相對較新的理念，但超聲已經被證明有助于肺水腫的診斷,，肺水腫的超聲征象與胸片有很好的相關性,。

超聲評估肺水腫時，通常使用相陣探頭在第2-5肋間隙前側胸壁進行掃描,。超聲發(fā)現(xiàn)肺水腫時可以看到肺部一個彗星尾樣的特定偽像,，即B線（圖15）,。這些B線表現(xiàn)為一系列彌散的明亮的,，起源于胸膜線并且呈扇形向胸腔投射的回聲線（稱為肺火箭征）。正常肺部的彗星尾偽像小并會在胸膜線下幾厘米之內衰減并小時,，與此相比,，肺水腫中的B線更明顯并且延伸至超聲圖像的遠場（而無衰減）。B線產生是由于滲出的液體積聚在肺間質造成肺小葉間隔增厚,。B線加上心肌收縮減弱和下腔靜脈擴張,，根據(jù)這些,，臨床醫(yī)師可以考慮肺水腫的存在并采用正確的治療。有趣的是,，患者超聲圖像上胸壁上B線數(shù)目隨著治療而減少,，這與臨床情況改善相關，也和肺水的絕對數(shù)量減少相關,。

圖15.肺部超聲：肺水腫引起的B線

“血管破裂”：主動脈瘤和主動脈夾層

RUSH方案的最后一步是評估血管,，首先檢查動脈然后就是靜脈（圖16）。嚴重的血管疾病,，如腹主動脈瘤破裂（AAA）和主動脈夾層,，均可以造成致死性低血壓。此類患者的生存是以秒計算的,，因此如何正確的迅速診斷至關重要,。

圖.16 RUSH第三步：血管評估.A:胸骨上主動脈切面；B:：胸骨旁主動脈切面,；C:上腹部主動脈切面,；D:臍上主動脈切面；E:股動脈切面,；F：腘動脈切面

腹主動脈瘤破裂的典型表現(xiàn)是背部疼痛,、低血壓和腹部搏動性包塊。然而只有不到一半的患者有此三聯(lián)征,，有些患者唯一表現(xiàn)就是休克,。大的腹主動脈瘤或即將破裂的癥狀可能類似于腎結石，即表現(xiàn)為側腹疼痛和血尿,。幸運的是,，EPs可以通過超聲快速診斷這兩種疾病。大量研究業(yè)已證實,，急診醫(yī)師通過床旁超聲檢查,，可迅速診斷腹主動脈瘤，具有很高的敏感性（93%-100%）和特異性（接近100%）,。

完整的腹主動脈超聲檢查是用相控陣探頭或凸面探頭從上腹部向下掃查髂動脈分支處,。將探頭置于上腹部朝后方橫切掃查，在椎體前側,、下腔靜脈左側可探及圓形血管聲影,，即為腹主動脈。向探頭穩(wěn)定加壓可以消除腸腔氣體干擾,，向下滑動探頭從劍突下至臍水平,，可以看到整條腹主動脈。向探頭施加一定壓力以去除腸道氣體影響，并沿劍突下順著中線朝臍方向滑動掃查,，即可顯示整個腹主動脈,。當然，還應從長軸切面觀察主動脈才算完整的評估,。應在短軸切面對測量主動脈外膜之間的最大徑,，血管腔內如有血栓也應包括在內。正常的腹主動脈最大直徑不應超過3cm,，否則被稱為腹主動脈瘤（圖17）,。較小的腹主動脈瘤也可出現(xiàn)癥狀，而直徑超過5cm的動脈瘤更容易破裂,。有研究證實EP可以很準確地測量腹主動脈瘤的大小,。

圖17.短軸切面：巨大的動脈瘤.

為排除腹主動脈瘤，掃查整個腹主動脈是很有必要的,，尤其要注意掃查腎動脈分支以下部位,，因為大多數(shù)腹主動脈瘤分布于此。典型的腹主動脈瘤破裂后血液可流入腹膜后間隙,，不幸的是超聲檢查很難有陽性發(fā)現(xiàn),。對于血流動力學穩(wěn)定的患者，應行CT造影檢查明確動脈瘤的滲漏,。然而,，如果低血壓患者在超聲檢查時發(fā)現(xiàn)腹主動脈瘤，應考慮其可能有急性破裂,，此時應立即請外科醫(yī)生會診,，制定手術計劃，轉運至手術室,。

主動脈夾層是“管路”評估中另一關鍵部分,。經胸超聲發(fā)現(xiàn)主動脈夾層的敏感性很低（有研究報道大約為65%），與CT,、MRI及經食道超聲檢查比較存在明顯局限性,。盡管如此，急診醫(yī)師的床旁超聲檢查仍然發(fā)現(xiàn)了許多主動脈夾層的存在,，挽救了許多患者生命,。超聲提示存在主動脈夾層的征象包括主動脈根部擴張和主動脈內膜漂浮物。胸骨旁長軸切面上可以很好的顯示近端主動脈根部,，其直徑超過3.8cm即為擴張,。超聲在擴張的主動脈根部或胸主動脈腹主動脈任何地方都有可能發(fā)現(xiàn)有回聲的內膜漂浮物（圖18）。高度懷疑夾層的患者,，應使用相控線陣探頭置于胸骨上窩處,，探頭方向朝下朝后,，即可顯示主動脈弓切面（圖19）,。彩色血流顯像可進一步顯示2個管腔,，從而證實夾層的診斷。急性近端主動脈夾層的患者,，超聲檢查還可發(fā)現(xiàn)主動脈瓣反流或心包積液,。行腹主動脈檢查時，還可發(fā)現(xiàn)膈下的遠端胸主動脈夾層,，經驗豐富的超聲檢查者敏感性高達98%,。

圖18.短軸切面：主動脈夾層。False Lumen:假腔,；Flap:內膜,；;Aorta True Lumen.真腔

圖19:胸骨上切面：主動脈夾層。Flap:內膜,；Dilated Aorta:擴張的主動脈

如果懷疑休克是由血栓造成的,，EP應檢查“管路”的靜脈，即床旁超聲檢查深靜脈血栓,。因為大多數(shù)肺栓塞的栓子均來自于下肢深靜脈血栓,，所以應該重點進行下肢靜脈的適度加壓檢查。簡易的加壓超聲,，是指用高頻線陣探頭直接對靜脈加壓,，此法對于檢出下肢深靜脈血栓有很好的敏感性。加壓超聲檢查時,，正常的靜脈受壓后將完全塌陷,，而有急性血栓形成的靜脈因管腔內有血栓團塊不能被完全壓閉（圖20）簡易加壓超聲檢查二維顯像即可檢查大部分下肢遠端深靜脈血栓，而更復雜的多普勒技術實用價值不大,。

圖20.股靜脈新鮮血栓形成：Lateral:外側,；Medial:內側；Femoral Artery:股動脈,；Femoral Vein With Clot:股靜脈栓塞

因為超聲顯示小腿靜脈比較困難,，所以這些部位的血栓容易漏診。然而,，在2個重點區(qū)域進行加壓超聲檢查,，即可簡單而迅速的發(fā)現(xiàn)近端深靜脈血栓。應首先檢查腹股溝韌帶下方的近端股靜脈,，然后順著股靜脈依次向下掃查,，從匯入的大隱靜脈至股深靜脈和股淺靜脈的分叉處。其后檢查的第2個區(qū)域為腘窩,。至股總靜脈分為股淺靜脈和股深靜脈處,。第二個區(qū)域就是對腘窩的評估。腘靜脈是股淺靜脈的延續(xù)，檢查腘窩靜脈從腘窩上方至腘靜脈分叉為小靜脈處,。如果懷疑存在上肢靜脈血栓時,，應該沿肱靜脈、腋靜脈和鎖骨下靜脈進行同樣的加壓超聲檢查,。超聲檢測近端上肢靜脈血栓的敏感性低于下肢靜脈,，這是因為鎖骨下靜脈位于鎖骨后方，很難加壓,。另外,，超聲也可以在頸內靜脈內發(fā)現(xiàn)栓子，對于選擇合適的深靜脈穿刺位置,，尤其是在需要非?？煽康撵o脈通路和使用血管加壓藥物的時候，超聲評估至關重要,。以往的研究已證實,，培訓后的EPs通過加壓超聲檢出下肢靜脈血栓，敏感性高,。檢查耗時短,，并可以在最短的時間內融入到整個RUSH方案中。

當臨床醫(yī)生面對重癥患者時,，床旁超聲是一件強大而簡便的工具,。放射學家用超聲影像的關注點是解剖學和病理學。而今,，臨床醫(yī)生積極地在床旁應用超聲,，主動將這門技術應用到患者床旁，關注點已轉變?yōu)閷ι淼年P鍵性評估,。能夠識別危重患者的異常病理生理,，明確休克的不同狀態(tài)，進行更為精確的診斷,，代表了復蘇治療的新篇章,。而全世界的臨床醫(yī)生，包括急診科醫(yī)師和ICU醫(yī)師,，已逐漸認識到床旁超聲的強大作用以及對危重患者復蘇的深遠影響,。

超聲導向的休克快速診斷方案其實早先已經出版，此次介紹的新RUSH方案代表了3個步驟超聲技術的全新融合,。流程將超聲評估內容簡化為通熟易記的生理知識“泵,，容量池，管路”,，有利于臨床醫(yī)師記憶此3項關鍵的內容,。盡管3個步驟是有先后的順序,，但臨床醫(yī)師可根據(jù)具體臨床狀況調整超聲檢查的方案和順序。與之前發(fā)表的休克超聲檢查的研究不同,，本文詳敘的RUSH流程描述的是迄今為止最為詳細的急診休克流程,。關注于這些復雜休克的患者的解剖和生理，床旁超聲檢查可以改進臨床治療方案,，改善患者預后,。

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