執(zhí)筆人：史迪    張秋彬   曹廣慧 

通訊作者： 徐軍 朱華棟 于學(xué)忠（北京協(xié)和醫(yī)院急診科）

休克是急診最為常見的危重癥之一,，患者病情急,、生命體征極其不平穩(wěn)且檢查手段有限，診療極具挑戰(zhàn)。休克的病死率與器官灌注不足,、組織缺氧的持續(xù)時間密切相關(guān),，故而早期識別、迅速明確病因及休克類型對于及早開始治療有著重大指導(dǎo)意義,，而正確診斷和處理是治療成功的關(guān)鍵[1-3],。目前常用經(jīng)肺熱稀釋法（PiCCO）與肺動脈導(dǎo)管（PAC）等手段進行有創(chuàng)血流動力學(xué)監(jiān)測，在緊急復(fù)蘇的情況下因存在諸多限制不宜開展[4],。理想的急診休克血流動力學(xué)評估手段應(yīng)具備快速,、準(zhǔn)確、安全,、可重復(fù)的特點,，床旁超聲兼具以上特點，已逐漸成為臨床評估的主要方法之一,。

近年來,，床旁超聲作為一種無創(chuàng)、廣泛,、快速,、可靠、可重復(fù)操作的監(jiān)測手段,，越來越多地應(yīng)用于急診休克患者的臨床診治[5],。

其優(yōu)勢：

① 是一種完全無創(chuàng)的檢查手段；

② 可對全身大部分臟器進行掃查,，直觀地獲取圖像,；

③ 可于患者就診第一時間進行評估，無需進行操作前的繁復(fù)準(zhǔn)備工作,；

④ 超聲在快速診斷心包填塞,、氣胸等急診急癥中有著較高的可靠性[6-8]；

⑤ 可反復(fù)多次進行,，動態(tài)監(jiān)測患者血流動力學(xué)狀態(tài)及治療反應(yīng),，重復(fù)性好，是目前血流動力學(xué)監(jiān)測研究的熱點之一,。急診床旁超聲監(jiān)測具有廣闊應(yīng)用前景,，值得進一步研究推廣。

2014年歐洲危重病醫(yī)學(xué)會《休克及血流動力學(xué)監(jiān)測共識》推薦心臟超聲檢查用于動態(tài)監(jiān)測休克患者的心功能,，不推薦休克患者常規(guī)留置肺動脈漂浮導(dǎo)管（1A級）[5],，此外，亦有多項研究支持此推薦[9,、10],。通過學(xué)習(xí)和借鑒目前國際常用的FATE,、FALLS、BLUE,、RUSH,、GDE、FAST,、eFAST,、FEEL、ACES[11-19]等數(shù)個急診超聲診斷流程,，結(jié)合我國急診床旁超聲臨床實踐,，筆者提出急診床旁超聲快速診斷不明原因休克的THIRD流程，并通過SMART及3P原則對心臟和呼吸系統(tǒng)做進一步全面的評估,，以期提高診斷流程的準(zhǔn)確性,。但該超聲流程與其它診斷流程一樣，僅作為臨床實踐工作的輔助手段,，對診斷進行最終的確定仍需臨床醫(yī)生進行綜合評估,。超聲檢查與其他類型檢查一樣，準(zhǔn)確性受到檢查條件,、被檢查者自身條件和檢查者經(jīng)驗等多種因素影響,，熟練掌握是將這一工具充分發(fā)揮作用的基礎(chǔ),。

▍不明原因休克的定義

指病因,、誘因暫不明確的循環(huán)衰竭，并引起機體氧輸送減少和（或）氧消耗增多和（或）氧利用障礙導(dǎo)致細(xì)胞及組織缺氧的狀態(tài) [2,20-21］,。

▍THIRD流程（表1,、圖1、圖2,、表6）

【Tamponade（心包填塞）/ Tension pneumothorax（張力性氣胸）】

(1)Tamponade（心包填塞）：優(yōu)選劍突下四腔心切面,，判斷環(huán)形心包積液量、右心房,、右心室舒張期塌陷,、心臟擺動等征象的存在與否，篩查心包積液以明確有無心包填塞引起的休克(圖3),。

(2)Tension pneumothorax（張力性氣胸）：探查雙側(cè)上下blue點[13]（圖4）,，明確胸膜滑動征、沙灘征,、A線,、B線等的存在與否，如上述征象消失出現(xiàn)平流層征或發(fā)現(xiàn)肺點（圖5）,，考慮張力性氣胸引起的梗阻性休克,。但是在臨床應(yīng)用時應(yīng)注意,，對于張力性氣胸的床旁超聲篩查，應(yīng)建立在臨床癥狀,、體征,、病史的綜合分析后，再進行相應(yīng)的探查,。如臨床不支持張力性氣胸表現(xiàn),，則可于肺部探查（3P）部分進行氣胸鑒別診斷(圖4、5),。

【Heart（心臟）】

采用胸骨旁長軸,、短軸、心尖四腔心等切面,，通過對心臟的大小,、形態(tài)、室壁運動,、主動脈內(nèi)徑增寬,、有無內(nèi)膜撕脫、心臟收縮及舒張節(jié)律及頻率,、三尖瓣反流情況等項目進行評估,，協(xié)助明確休克病因及類型，具體急診床旁心臟超聲評估另見SMART原則,，篩查有無心肌梗死及惡性心律失常等心源性休克的直接證據(jù)及梗阻性休克,、分布性休克的間接證據(jù)(表4，圖6,、7,、8）。

【Inferior vena cava（下腔靜脈）】

采用劍突下聲窗下腔靜脈縱切面,，M超,，測量下腔靜脈內(nèi)徑、塌陷程度及變異率,，估算中心靜脈壓,，評估右心功能及容量狀況，評估有無右心功能衰竭,、肺栓塞,、肺動脈高壓等原因引起休克的間接證據(jù)(圖9)。

【Respiratory system（呼吸系統(tǒng)）】

采用對稱三點對雙側(cè)胸腔和肺進行超聲掃查,，對胸膜腔液性暗區(qū),、肺點、胸膜滑動征,、A線,、B線,、沙灘征、平流層征,、肺火箭征等肺部超聲常見征象的存在與否進行篩查,，協(xié)助明確，篩查有無張力性氣胸,、大量胸腔積液,、積血引起的休克，尋找肺水腫等休克的表現(xiàn)協(xié)助明確休克類型及原因,。因為張力性氣胸是一種極為緊急的臨床情況,，且一經(jīng)診斷能夠通過引流迅速糾正梗阻性休克，改善循環(huán)狀態(tài),，所以根據(jù)臨床的癥狀及體征,，當(dāng)可疑張力性氣胸時，應(yīng)首先進行肺部超聲掃查,，明確該診斷（圖4,、5、10）,。

【Deep venous thrombosis（深靜脈血栓）/Dissection（夾層）】 

(1)Deep venous thrombosis（深靜脈血栓）：采用雙側(cè)對稱腹股溝區(qū)及腘窩區(qū)檢查聲窗,，對雙側(cè)股靜脈、腘靜脈進行兩點探查及加壓檢查,，尋找下肢深靜脈血栓,，協(xié)助明確有無肺栓塞引起的休克，增加肺栓塞臨床證據(jù)強度（圖11,、12）,。

(2)Dissection（夾層）：采用對腹腔干,、腸系膜上動脈,、腎動脈分支水平段腹主動脈進行自上而下掃查，尋找有無內(nèi)膜片,、局限擴張等超聲表現(xiàn),，協(xié)助明確是否主動脈夾層、動脈瘤等原因引起休克（圖13）,。

▲圖1 THIRD流程圖

表1 急診休克病因快速鑒別THIRD流程

▲圖2  THIRD流程實施超聲切面分布圖

▍SMART原則（評估心臟,，表2）

評估心臟的流程應(yīng)完成三個標(biāo)準(zhǔn)探查部位的檢查，在每個標(biāo)準(zhǔn)切面應(yīng)完成SMART原則中對應(yīng)的檢查內(nèi)容進行順序掃查,，如掃查項目在該標(biāo)準(zhǔn)切面中缺如可省略,，例如：在胸骨旁短軸乳頭肌平面檢查時首先評估各心室腔大小,，之后評估室壁運動，最后檢查心臟節(jié)律,，因在該平面無法進行主動脈探查及三尖瓣反流探查,，而省略上述兩部分探查。

【size（形態(tài)）】

通過胸骨旁長短軸,、心尖部及劍突下四腔心切面掃查心臟大小,，尤其是左右心的大小、形態(tài),、比例,，測量室壁厚度，尋找有無左右房室擴張,、左室D字征,、舒張期右室塌陷、收縮期左室明顯減小甚至完全消失等超聲征象,，判斷是否存在肺栓塞,、失血及液體大量丟失、心功能不全及感染等原因引起的不同類型休克證據(jù),。

【motivation（運動）】

通過胸骨旁長短軸,、心尖部四腔心切面，探查各節(jié)段室壁運動幅度及協(xié)調(diào)性,、各瓣膜結(jié)構(gòu),、功能及血流運動。評估心室節(jié)段性或彌漫性室壁運動異常,，定性判斷心臟收縮功能狀態(tài),，尋找有無心肌梗死、應(yīng)激性心肌病,、心肌炎等引起的心源性休克及心臟運動增強等低血容量及分布性休克早期的證據(jù),。

【aorta（主動脈）】

通過左室長軸切面，評估主動脈根部內(nèi)徑,、主動脈內(nèi)膜連續(xù)性,，確定有無主動脈根部擴張（根部測量值超過37mm），如同時可見內(nèi)膜撕脫,、內(nèi)膜不連續(xù)及間接征象,，包括心包積液、主動脈反流,，以診斷主動脈夾層,，此外可觀察夾層是否累及竇口冠狀動脈。急診經(jīng)胸床旁心臟超聲對主動脈夾層的診斷效能不高,，但考慮到夾層作為急診常見的致命性疾病,，在此強調(diào)以引起重視,。

【rhythm/rate（節(jié)律/頻率）】

通過左室長軸、劍突下四腔心,，評估有無導(dǎo)致血流動力學(xué)障礙的心律節(jié)律及頻率異常引起的休克,。

【tricuspid regurgitation（三尖瓣反流）】

通過胸骨旁短軸主動脈瓣平面，測量三尖瓣反流血流流速,，估算右室壓力及負(fù)荷,，計算公式：肺動脈收縮壓（PASP）＝4x三尖瓣反流峰值流速（VTR）2＋右房壓（RAP），判斷是否存在肺動脈高壓,，協(xié)助診斷有無梗阻性休克,。

表2 THIRD流程中心臟評估的SMART原則

▍3P原則（評估肺臟，表3）

【Pneumothorax（氣胸）】

探查雙側(cè)blue點（圖4-圖5）,，明確胸膜滑動征,、沙灘征,、A線、B線等的存在與否,，如上述征象消失,，出現(xiàn)平流層征或發(fā)現(xiàn)肺點,，考慮氣胸,，結(jié)合其他部位超聲探查,，判斷是否為梗阻性休克。

【Pulmonary water（肺水）】

探查雙側(cè)blue點及膈點（圖5）,，判斷有無肺水腫,；明確是否存在增多的B線，呈現(xiàn)肺火箭征,。結(jié)合病史及前述的心臟評估,，明確是否為心臟功能衰竭導(dǎo)致肺水腫。

【Pleura effusion（胸腔積液）】

探查雙側(cè)膈點（圖5）,，判斷有無胸腔大量液性暗區(qū)，有無影響血流動力學(xué)的大量胸腔積液,、積血等引起的休克。

表3 THIRD流程中呼吸系統(tǒng)評估的3P原則

表4 心臟超聲各切面結(jié)構(gòu)細(xì)節(jié)

注：各切面分段參考心臟17區(qū)劃分法[22],。

根據(jù)休克發(fā)生的病理生理機制，分為以下4種類型：分布性休克,、心源性休克、低血容量性休克,、梗阻性休克,。對于不同類型的休克在應(yīng)用THIRD流程掃查時，可發(fā)現(xiàn)下列主要異常表現(xiàn)：

▍梗阻性休克

梗阻性休克指心外因素引起的心臟泵功能嚴(yán)重受限引起休克,。常見有機械性因素所致疾?。ㄈ缧陌钊埩π詺庑氐龋?、肺血管疾?。ù竺娣e肺栓塞、重度肺動脈高壓等）,。

心包填塞典型超聲表現(xiàn)為：

① T：大量心包積液,；

② H：右心塌陷（S）、心臟擺動（M）,、心動過速（R）；

③ I：下腔靜脈多擴張；

④ R：可伴雙側(cè)胸腔積液,。

張力性氣胸因氣體積聚在胸膜腔,，超聲掃查可出現(xiàn)：

① R： A線消失，肺滑動征消失,，M超呈平流層征,；

② H：心臟探查受限；

③ I：下腔靜脈多擴張。但需要注意的是,，因為張力性氣胸時肺臟被壓迫陷閉,，多數(shù)張力性氣胸時不能探查到肺點,。

肺栓塞等肺血管疾病所致休克表現(xiàn)為：

① H：右室增大變形，室間隔凸向左室,，左右心比例失衡,，表現(xiàn)為左室D字征（S），可出現(xiàn)頻率和節(jié)律的變化（R）,，三尖瓣可見反流（T）,；

② I：下腔靜脈可擴張,；

③ D：下肢深靜脈血栓,。若發(fā)現(xiàn)右室血栓也是提示肺栓塞的一個重要超聲表現(xiàn),。

對于特殊疾病引起的肺動脈高壓，常由免疫病,、間質(zhì)性肺疾病引起，超聲表現(xiàn)往往不同于急性肺栓塞，可出現(xiàn)：

① H：右房擴大和右室肥厚,，室間隔向左移位（S）,，收縮和舒張功能下降（M）,，可出現(xiàn)頻率和節(jié)律的變化（R），三尖瓣可見反流（T）,；

② I：下腔靜脈擴張；

③ R:可伴或不伴肺內(nèi)B線和雙側(cè)胸腔積液,；

④ D：通常不伴下肢深靜脈血栓,。早期致右室內(nèi)壓升高不明顯,，左室D字征表現(xiàn)可不明顯，在收縮期室間隔可維持一定程度的平坦,，提示肺動脈高壓持續(xù)存在,，若肺動脈壓力重度升高則可出現(xiàn)典型的D字征表現(xiàn)。若為先天性心臟并等左心疾病引起的慢性肺動脈高壓可伴隨有原發(fā)疾病的超聲改變,，在此不做贅述,。肺動脈壓測定對于評估肺動脈高壓具有重要意義。常用的的定量方法是用連續(xù)多普勒測量三尖瓣反流速度（V）,，運用公式PASP=4V2+RAP算出,。

▍心源性休克

心源性休克是由于心臟自身原因引起的心臟泵功能衰竭導(dǎo)致心輸出量下降。常見原因有心肌梗死,、終末期心肌病,、心律失常（室速、室顫,、心臟停搏等）,、機械病變等。

按THIRD流程,，心源性休克患者超聲表現(xiàn)為：

① T：有/無心包積液,；

② H：心臟擴大（S）、節(jié)段性室壁運動異常/普遍收縮減弱,，可見瓣膜反流（M）,、主動脈多正常（A）、有/無頻率及節(jié)律異常（R）,、三尖瓣往往大致正?；蜉p度反流（T）；

③ I：下腔靜脈擴張,；

④ R：肺水增多,，可見B線及胸腔積液；

⑤ D：一般無下肢深靜脈血栓,。

▍分布性休克

以感染性休克為典型代表,，主要表現(xiàn)為嚴(yán)重的外周血管擴張，有效循環(huán)血容量減少導(dǎo)致組織器官低灌注。此外,，神經(jīng)源性休克,、過敏性休克、藥物或毒素誘導(dǎo)的休克（如長效麻醉藥過量,、昆蟲/蛇咬傷等）,、內(nèi)分泌休克（如腎上腺危象）亦屬于分布性休克。

按THIRD流程,，分布性休克患者超聲表現(xiàn)為,，①H：心臟收縮早期增強/晚期減弱（M），節(jié)律可異常,，頻率可加快（R）,；②I：下腔靜脈早期可表現(xiàn)為塌陷，晚期可擴張,；③R：可出現(xiàn)B線及胸腔積液,。

▍低血容量性休克

低血容量性休克指因失血或失液引起有效循環(huán)血容量減少導(dǎo)致心輸出量減少的休克。常見為各種原因引起的嚴(yán)重出血,、主動脈夾層或瘤破裂,、嘔吐或腹瀉等導(dǎo)致的大量體液丟失等。

按THIRD流程,，低血容量超聲掃查可見：

① H：心腔變?。⊿）、心臟收縮增強（M）,、主動脈根部擴張/內(nèi)膜剝離（A）；

② I：下腔靜脈塌陷,；

③ R：胸/腹腔積液,；

④ D：主動脈瘤、主動脈夾層,。

實際臨床工作中,，一個患者可能會出現(xiàn)多種休克類型同時存在，如膽源性急性胰腺炎患者可能同時存在分布性休克,、低血容量性休克,，后期可能因心肌抑制合并心源性休克。所以,，在休克的診治過程中需要密切監(jiān)測患者的生命體征,，如能熟練運用超聲動態(tài)監(jiān)測患者循環(huán)狀態(tài)則更有利于指導(dǎo)臨床工作，精細(xì)化治療策略,。

在超聲及本流程的應(yīng)用過程中,，需謹(jǐn)記輔助檢查固有的局限性，應(yīng)與病史,、癥狀,、體征,、其他輔助檢查密切結(jié)合，才能使得檢查手段及診斷流程最大程度的服務(wù)于臨床,。

表5 不同類型休克的超聲表現(xiàn)