有效循環(huán)血容量不足稱為休克，這有三個內(nèi)涵：1.有血容量,；2.血容量可以循環(huán)起來,；3.血容量在閉環(huán)的脈管系統(tǒng)內(nèi)循環(huán)。

目前經(jīng)典的休克分類有四種：

1.低血容量休克：見于外傷性出血（肝脾破裂出血）,、非外傷性出血等（消化道出血,、動脈瘤破裂出血、異位妊娠,、卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)）,、非出血性疾病（嘔吐,、腹瀉）,。

2.分布性休克：見于膿毒癥（血管舒張引起有效循環(huán)血容量不足,，繼而組織低灌注）、神經(jīng)源性休克（脊髓損傷）,、過敏性休克（過敏源引起的機體嚴重反應(yīng)）,。

3.心源性休克：指的是心臟泵衰竭，心臟無法將血液泵入終末器官,，見于心肌病,、心梗、瓣膜病變患者,。

4.梗阻性休克：血流流通受阻,，引起血液循環(huán)不暢，導(dǎo)致組織低灌注,，見于：心包填塞,、張力性氣胸、肺動脈栓塞等,。梗阻性休克患者需要緊急解除梗阻,，比如行心包穿刺、抗凝,、溶栓,、胸腔穿刺引流等。

以上休克判斷起來可能會很復(fù)雜,，多種休克的表現(xiàn)可以類似,，比如心包填塞、心源性休克,、膿毒癥合并心肌頓抑患者都可以出現(xiàn)頸內(nèi)靜脈擴張和呼吸窘迫,。

RUSH方案簡單,、好學(xué)，分為三步,。第一步：評估泵功能（pump）,；第二步：評估容量水平（tank）；第三步：評估脈管功能（pipes）,。在探頭選擇上,，需要相控陣探頭（3.5-5Hz）來評估胸腹部肋間隙情況，還需要線陣探頭（7.5-10Hz）來評估血管,、氣胸情況,。

1.泵功能評估（pump）：心臟泵功能評估可以通過簡化的超聲心動圖來實現(xiàn)，主要有3個方面,。第一,，觀察有無心包積液、心包填塞,。第二,，通過評估左心室來推斷心臟整體功能，這包括左心室大小,、左心室收縮功能,；第三，查看左右心比例情況,。如果患者右心擴張，那么可能存在肺動脈栓塞,，導(dǎo)致了患者右心梗阻,、右心負荷增加，從而出現(xiàn)右心室擴張,。

2.容量評估（tank）：這可通過劍突下下腔靜脈情況來做出推斷,。IVC的呼吸變異能夠反應(yīng)患者的容量狀態(tài)。肺,、胸腔,、腹腔病變的評估，也是容量評估的一部分,。如果患者存在大量胸腔積液,、張力性氣胸、腹內(nèi)壓升高，這時候的下腔靜脈寬度就受到影響,。張力性氣胸患者胸腔內(nèi)壓升高,，靜脈回流受阻，下腔靜脈會擴張,。肺部B線提示患者有容量過負荷和肺水腫,。最后，臨床醫(yī)生可通過FAST方案來檢查腹部,，查看有無腹腔積液,。【編者的話：1.絕對值上來講,，如果IVC＜10mm,，可認為容量不足；如果IVC＞20mm,，可認為容量過負荷,。2.IVC同時受到胸腔內(nèi)壓和腹內(nèi)壓的影響。自主吸氣的時候,，隨著吸氣開始,，右心房的壓力會逐步下降，這種壓力的下降會傳遞到下腔靜脈,，引起下腔靜脈壓力下降,，回心血量增加，下腔靜脈就會塌陷,；機械通氣的時候,，吸氣的時候胸腔內(nèi)壓增加，腔靜脈壓力增加,，回心血量減少,，IVC就會擴張。如果胸腔壓力增加,，那么中心靜脈壓增加,，回心血量就減少。3.從變異度來說,，一般來講,，自主呼吸時，IVC<15mm,，吸氣時塌陷大于50%,，認為CVP<5mmHg；如IVC>20mm,，吸氣時無塌陷,，則 CVP>20mmHg。機械通氣時，IVC 吸氣時擴張呼氣時塌陷,，如吸氣時擴張超過18%,，預(yù)示患者心輸出量隨容量治療可有明顯改善。4.腹腔高壓的時候,，CVP升高,，回心血量減少，下腔靜脈塌陷,，這時候的CVP需要進行矯正,，一般矯正的公式是：CVP=測定CVP-0.5*IAP?！?/span>

3.脈管評估（pipes）：評估身體的大動脈和靜脈系統(tǒng),，查看血管是否破裂或者梗阻。第一步,，查看腹主動脈和胸主動脈,，看看有無動脈瘤等病變。第二步,，評估靜脈系統(tǒng),，主要是股靜脈和腘靜脈，可以通過高頻線陣探頭來評估,。如果靜脈系統(tǒng)無法被壓扁,，就要高度懷疑深靜脈血栓?；颊呷绻嬖谏铎o脈血栓（deep venous thrombosis,，DVT），就要考慮休克是否為肺栓塞導(dǎo)致,。

表格：四種休克的RUSH表現(xiàn)

圖示：心臟切面

胸骨旁切面在3,、4肋間、胸骨左側(cè),。劍突下4腔心將探頭放置在劍突下,，并將探頭朝向左肩。心尖四腔心需要患者左側(cè)臥位,，探頭位于乳頭平面,、心臟搏動最強的地方。

圖示：劍突下四腔心

第一步明確有無心包積液。

心包積液一般顯示為黑色,、無回聲區(qū)域（血液,、漏出液），混有血凝塊等時回聲會增強,。心包積液較少的時候,，僅僅可在心包間隙內(nèi)看到條索樣影子，當心包積液較多的時候,，可見液性暗區(qū)包繞心臟周圍,。

圖示：胸骨旁長軸心包積液表現(xiàn)

心包纖維較厚切彈性差，急性少量的心包積液都可能會導(dǎo)致心包填塞,，但慢性的心包積液即便是很大量,，也可以不出現(xiàn)心包填塞癥狀。一旦明確有心包積液,，下一步就是評估心臟有無受壓,。心臟左心室和右心室并排，左心系統(tǒng)射血時候需克服主動脈高壓,，因而左心系統(tǒng)壓力更大,，左心系統(tǒng)收縮能力更強，因而右心系統(tǒng)更容易出現(xiàn)心包填塞,。心包填塞的評估需要在心臟舒張期,，而且需要評估心房和心室。心包填塞的患者,，右心室和右心房舒張的時候,，會出現(xiàn)室壁塌陷（無法完全舒張開來，向內(nèi)部塌陷）,，室壁會向內(nèi)側(cè)偏曲,。大部分的心包積液是流動的，但有少部分會固定在某一位置,，尤其是心臟術(shù)后的患者（積液形成血塊,，然后與心臟管壁粘連）。心包填塞的時候,，下腔靜脈也會變寬,，但患者可不出現(xiàn)呼吸系統(tǒng)癥狀（呼吸窘迫）。

圖示：劍突下四腔心包積液表現(xiàn)

5.2 泵功能之左心室功能

左心室功能評估主要是觀察左心室在肉眼情況下從舒張到收縮過程中的運動情況,。肉眼觀察大致能判斷出射血分數(shù)（EF,，ejection fraction）。左心室怎么才能算是收縮良好呢,？舒張期和收縮期能夠能夠有肉眼可見的收縮變化,，而且在收縮末期心室壁幾乎要貼合（心室運動幅度很大）,。如果心室壁在舒張期和收縮期運動情況幾乎不可分辨出來（運動幅度很小）,，那么說明心臟跳動很差,。如果心臟跳動很差（收縮乏力），往往會合并心室腔容積增加,，尤對于慢性心功能不全的患者來說,，這一點往往更明顯。二尖瓣前葉移動情況也可以反映心臟收縮,，一般情況下,，三尖瓣前葉在心室充盈的時候能夠觸碰到室間隔（胸骨旁長軸，二尖瓣包括：前葉和后葉,、腱索,、乳頭肌、瓣環(huán)）,。

一般使用胸骨旁長軸或者短軸就可以評估左心室運動情況,。短軸下，心臟會呈現(xiàn)出環(huán)形收縮,，這個切面可以用來評估心室是否有階段性收縮功能障礙,。臨床醫(yī)生可通過長軸、短軸和心尖四腔下左心室收縮情況將心肌收縮力分為：良好,、中等和乏力三個層次,。通常不以劍突下切面判定心肌收縮情況。

在感染性休克早期及低血容量休克患者身上,，心臟跳動加速且收縮增強,。如果容量極少，心臟容積會減小,，甚至出現(xiàn)心室在收縮期閉塞,。

5.3 泵功能之右心功能

正常情況下，由于左心室心肌更加肥厚,，左心室要大于右心室,，兩者的比例為1:0.6，這可以通過心尖四腔心,、左心室短軸,、左心室長軸切面來判定。劍突下四腔心也可以用來評估左右心室的大小,，但一定要將右心室完整打出,，一般來說，這個切面容易低估右心室的大小,，不推薦使用這個切面來評估兩個心室的比例,。

圖示：胸骨旁長軸右心擴大表現(xiàn)

肺動脈阻力急性增加（大面積肺主干栓塞）會引起右心室代償性擴張，此時的右心室可以和左心室一樣大,，甚至比左心室還要大,。如果室間隔開始偏向左心室，更加說明右心室壓力升高,。有時候可以在心臟內(nèi)看到游離的血栓漂浮,。

圖示:右心系統(tǒng)游離血栓

如果存在慢性肺動脈高壓、慢性的肺源性心臟病,，那么右心不僅僅會擴大,，而且右心室室壁會變得肥厚。

臨床研究表明,，右心室擴張,、肥厚可以反應(yīng)肺動脈高壓，其敏感性中規(guī)中矩,，但特異性很高,，如果合并低血壓，診斷的準確性會進一步提高,。

深靜脈血栓會堵塞脈管系統(tǒng),，導(dǎo)致血流不通暢，從而影響循環(huán)和氧供,。肺栓塞的栓子大部分來自于下肢,，因而下肢靜脈系統(tǒng)血栓的檢查尤為重要。使用高頻線陣探頭檢查下肢靜脈,，給予適當?shù)膲毫?，正常情況下，靜脈是可以壓扁的,，如果存在血栓,，那么靜脈就不會被壓扁。大部分遠端的靜脈可以通過這種方式來明確有無血栓,?？梢允褂命c替代法來進行血栓的判定，而不必檢查整個靜脈系統(tǒng),。首先可以檢查腹股溝韌帶處的股靜脈,；其次，需要檢查腘窩處,。

圖示：股靜脈血栓