?心臟解剖是心血管醫(yī)生的重要基礎知識之一,，掌握心臟形態(tài)解剖有利于理解心臟瓣膜病,、心肌病、先心病等疾病,。

我們心電圖中的心梗定位,、室早,、室速,、預激旁道的大體定位、房撲房顫的折返機理這些都離不開心臟解剖學知識,。

近十幾年來隨著二維超聲,、心臟 CTA、心臟磁共振,、PCI,、射頻消融、腔內(nèi)電生理這些新興診治項目的開展,，在心臟解剖學層面上對心血管醫(yī)生提出了更高的要求,，有些既往經(jīng)典解剖上本來不十分重要的部位被賦予了新的內(nèi)涵。

隨著心血管新興的診治進展很多新的解剖名詞 也應運而生,，既往解剖知識已經(jīng)不能滿足目前心血管進展的要求,，所以我們對心臟的解剖學知識不能再停留在既往系統(tǒng)解剖學的層面，需要在心臟大體解剖,、心臟血管造影解剖,、心臟斷層切面解剖、心臟超聲切面解剖這四個層面海,、陸,、空全方位剖析心臟解剖。

丁香園心血管時間的蟲哥說圖系列將從這四個層次,，把心臟解剖與臨床應用最密切的知識點介紹給大家,，以開啟一扇了解心臟解剖與臨床之門。

艱辛而又充滿樂趣的心血管探索之路還要靠大家自己去遠征,，希望這些零星散落的路標,，能讓各位在心血管探索之路上少走些彎路。

《心臟解剖筆記：右房右室篇》 ,，正式開啟,！

先上副圖,，大家熱熱身，解剖名詞都已經(jīng)標注,，相信大家都很熟悉,，不再展開。

照例,，這個不是亮點,，下面才是蟲哥要告訴大家的心得——正確的心臟空間觀。

正確的心臟空間觀猶如正確的人生觀,，行走江湖,，人生觀錯了，他就很容易走上歪門邪道,。同樣,，在心臟解剖中沒有正確的心臟空間觀，就會在心臟斷層解剖,、超聲解剖,、血管造影解剖上走很多彎路。

所以在蟲哥說圖篇的開始不惜濃墨重彩,，為大家解讀一個正確的心臟空間觀,。心臟空間觀說到底也很簡單，一句話：從正確的視覺角度理解心臟視覺成像,。

LAO 30° 不會出現(xiàn) RAO 45°的血管成像,，心臟斷層平面不會出現(xiàn)四腔前面的形態(tài)，心臟前后位不會出現(xiàn)左前斜位成像,。說來簡單但是事實上人是經(jīng)常犯思維定式的錯誤,。

小明的爸爸有 3 個兒子, 老大叫大毛, 老二叫二毛, 老三叫什么?

三毛！ 錯,，他叫小明,！這就是思維定式。同樣左,、右在我們思維潛意識里被賦予的對稱的概念：左手,、右手，左腳,、右腳,，左眼、右眼,，對稱是吧,，而中和間被賦予居中的概念—鼻中隔，中央溝，正中線,。

心臟分為左房,、右房，左室,、右室,，當中有房間隔、室間隔,。這個就潛意識里給我們對稱的暗示,，但是從正面視覺角度上看心臟的左房右房，左室右室,，表現(xiàn)的相當不給力,，不但形態(tài)上不對稱，連位置都不對稱,。無圖無真相,，那好上圖。

選擇一個屌絲,，脫光,，取菜刀一把，在雙乳頭連線的高度,，與水平面呈 30 度角度，手起刀落（記住要干凈利落不能拖泥帶水）,，就是如上視覺效果,。

這個就是心臟最漂亮切面——心臟四腔切面，關于四腔切面,，之后推出的心臟超聲切面解剖會詳細提到,，在這里我們要注意的是室間隔所在平面應該與矢狀面（xy 軸平面）呈 45 度左右角度。

如果從正面上觀察這個心臟,，室間隔幾乎是橫在我們面前遮擋住整個左心室,，只留下少許心尖部能看到。在我們正面看到應該是整個右心室,，而左心房它完全是在心臟正后部,，再往后就是食管、氣管,、脊椎,。因此稱右心室為前心室，左心房為后心房似乎更為恰當,，它們位置上前后對稱,，而右心房和左心室稱呼勉強合格吧，它們左右對稱,。

下面蟲哥舉兩個簡單的例子給親們看看正確的心臟觀有什么作用,。

有了正確的心臟觀我們就不會在 CT 片上的左側(cè)去尋找左心房,、右側(cè)去尋找右心室，如圖,。

有了正確的心臟觀,，我們就知道如果一個人是漏斗胸，它很可能壓迫到右心室流出道,，而不會壓迫到左心室,，如圖。

為了再次幫助親們理解這一點,，蟲哥把右心室游離面透明化我們在正前方看心臟和室間隔應該是這個效果,，類似的心臟的空間理念觀會貫徹到隨后的幾個章節(jié)。

好,，開胃菜上完了,，下面我們現(xiàn)在正式進入心臟的大體解剖。

我們先把右心耳切開,，往外翻大家看看右心耳切開外翻是不是更有耳朵的趕腳,？耳朵里面交錯縱橫的這些結(jié)構(gòu)叫梳狀肌，為什么叫梳狀??？

心耳位于心房上方，血流本來就慢,，當房顫時候血流速度更慢,，再加上左右心耳這些縱橫交錯的梳狀肌結(jié)構(gòu)，所以很容易在這里形成血栓,，所以房顫超過 48 小時要抗凝治療 3 周才能復律,。一方面防止新的血栓形成，另一方面要讓已經(jīng)形成血栓機化,。

另外即使房顫復律為竇性,，左右心耳一般不能馬上恢復節(jié)律收縮，仍處于頓抑狀態(tài),，叫心房頓抑,，所以仍要抗凝 4 周，這就是房顫抗凝前 3 后 4 的由來,。

（但是現(xiàn)在偱證試驗表明在華法林抗凝治療 3 周大多數(shù)人血栓會消失或明顯變小,，猜測雖然華法林不是溶栓藥物，但是它破壞血栓沉積和溶解平衡,，使天平向另一邊傾斜,。）

下面我們把右心室游離壁也切掉，然后把三尖瓣、乳頭肌透明化,，我們就暴露出清爽的右房右室內(nèi)部結(jié)構(gòu),，做好這些準備工作我們就開始介紹右心房、右心室內(nèi)部結(jié)構(gòu),。

三尖瓣位于房室口,，解剖上分為瓣環(huán)、瓣葉,、腱索三部分,，三尖瓣顧名思義有三個瓣膜，前瓣通過腱索與前乳頭肌相連,，后瓣通過腱索與后乳頭肌相連,。

還有一個靠著室間隔叫隔瓣，它通過腱索與內(nèi)側(cè)乳頭肌和圓錐乳頭肌相連,。因為有三個瓣葉所以在房室口的瓣環(huán)分為三個部分三尖瓣前瓣瓣環(huán) 8,、后瓣瓣環(huán) 9 和隔瓣瓣環(huán) 10，大家先記住隔瓣瓣環(huán) 10,，等下有用,。

卵圓窩是房間隔標志性建筑之一，相信親們都找到了,，卵圓窩很薄,，厚度只有 2 mm，房顫射頻消融是通常穿破卵圓窩把造影導絲升到左心房進行肺靜脈造影,，然后再股動脈穿刺,， CARTO 定位，目前大多數(shù)卵圓孔未閉我們可以用封堵器進行封堵而不必再通過外科手術(shù),。

我們注意到上腔靜脈、下腔靜脈開口于右房,，但是很奇怪,，我們沒有找到上下腔靜脈瓣。所以問題來了,，如果沒有靜脈瓣,，心房收縮時血流難倒不會倒流回上下腔靜脈？

呵呵,，我們杞人憂天了,，右心房在上下腔靜脈口進化出肌袖這么一圈肌肉，這圈肌肉移行到上下腔靜脈口,，在心房收縮時肌袖隨之收縮雖不足以封閉腔靜脈口,，但由于流體力學原因其產(chǎn)生湍流可以對抗心房壓力。

不過這些肌袖有 P 細胞有潛在起搏功能，這一點在左房肺靜脈口的肌袖尤其活躍,，常成為房顫罪魁禍首,，所以目前環(huán)肺靜脈消融就是這個機理，扯遠了這個是左房內(nèi)容,，現(xiàn)在我們還是要回到右房,。

嚴格的說下腔靜脈曾經(jīng)是有靜脈瓣的，在胚胎期它負責引導血流進入卵圓孔,，隨著卵圓孔封閉這個下腔靜脈瓣也逐漸退化,，最終退化成連接下腔靜脈口和卵圓孔前段一個隆起的結(jié)構(gòu)歐式脊，也有書直接稱它下腔靜脈瓣,。如果歐式脊退化的不夠好比較長叫歐式瓣,，如果退化故障，甚至形成網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)叫希阿里網(wǎng)也稱 Charis 網(wǎng),，一個東西有 5 個名稱坑爹有木有啊,。

Charis 網(wǎng)雖然很少見，但是這個真是一個討厭的東西,，大家想想討厭在什么地方——它會經(jīng)常被超聲醫(yī)生誤診為三尖瓣脫垂,、右房粘液瘤，甚至裝起搏器時還會纏繞導絲,，所以我們做擇期 PCI 或電生理檢查有條件先查個二維探探路,，了解下心臟解剖結(jié)構(gòu)有沒什么異常還是必要的。

這條歐式脊還有一個作用,，在歐式脊后方叫房間隔連接左右心房,，比如我們剛才提到在卵圓孔穿刺是進入左房，而在歐式脊前方嚴格說應該叫房室隔,，從這個地方穿刺過去是進入左室流出道,，這個理解上有點困難蟲哥上個圖。

冠狀靜脈竇口：心臟大部分靜脈血由心大靜脈,、心中靜脈,、心小靜脈匯入冠狀竇靜脈，通過冠狀竇最后回流入右心房,，冠狀竇口下緣有冠狀竇瓣,，又叫 Thesbesian 瓣，記住不是所有的人都有,，只有像蟲哥這種人品好的人才有,，出現(xiàn)概率 50%。

過去這個解剖結(jié)構(gòu)不受重視,，隨著射頻消融和 CRT 開展,，冠狀竇成為一個很重要解剖結(jié)構(gòu),，因為通過這里可以用 10 極 CS 電極進行電位標測，同時這個地方也是 CRT 左室后靜脈電極必經(jīng)之路,。

有趣的是,，冠狀靜脈血流是會流回右房的，要在這里造影,，造影劑會流回右心房,，根本沒辦法成像，因此要在冠狀靜脈竇口打上氣囊把它堵死,。

我們知道左主干不能斷流太長時間的,，這個思維定式被帶到冠狀靜脈竇，并且影響了好幾年造影方法,，誰也不敢把球囊在這里封閉太久,，后來才發(fā)現(xiàn)原來封閉冠狀靜脈竇口并沒有那么可怕，思維定勢害死人啊,。

在歐式脊旁邊還有一條小小隆起叫 Todaro 腱,，它是一條纖維狀結(jié)構(gòu)，記得蟲哥前面提到過三尖瓣隔瓣吧,，好了 Todaro 腱—三尖瓣隔瓣 — 冠狀竇口,，親們一定猜到了一個重要的解剖結(jié)構(gòu) Koch 三角要閃亮登場了。

Koch 三角：Koch 三角在射頻消融和心律失常形成機理上有重要意義,，我們先來了解下 Koch 三角定義：Koch 三角內(nèi)側(cè)斜邊為 Todaro 腱,，外側(cè)斜邊為三尖瓣隔瓣瓣環(huán)，底邊由 a,、b,、c 三部分組成。

b 為冠狀靜脈竇口直徑,，a 為冠狀靜脈竇口到 Todaro 腱最短距離,，c 為冠狀靜脈竇口到三尖瓣隔瓣瓣環(huán)最短距離。大家可以從圖上看到 Koch 三角頂部剛好就在室間隔膜部下方,，因此從冠狀靜脈竇口,，到室間隔膜部就是 Koch 三角的高。

Koch 三角意義在哪里,？

現(xiàn)在電生理研究發(fā)現(xiàn)房室結(jié)折返性心動過速（AVNRT）快徑路和慢徑路并不在房室結(jié)內(nèi)，如果在房室結(jié)內(nèi)那就悲劇了,，那射頻對 AVNRT 就束手無策了,，因為房室結(jié)可不能拿來消融，它是心臟最柔軟而不可觸摸的部位,。

遺憾的是很多教科書仍然沿用既往的圖示,，引起誤導,。既然快慢徑路在 Koch 三角區(qū)域內(nèi)，那消融就安全多了,，Todaro 腱的附近一般是快徑路勢力范圍,，三尖瓣隔瓣瓣環(huán)附件是慢徑路勢力范圍，從上圖可以看出,，Koch 三角頂部很靠近房室結(jié),，在這個位置消融因此很容易引起房室結(jié)損傷應該格外小心。

另外這個區(qū)域也經(jīng)常是房室交界區(qū)心律的起源點,，而并不像向既往認為的是在希氏束以下的部位,，理解了這個解剖部位和電生理特點有助于理解黃宛老師《臨床心電圖學》房室交界區(qū)心律這個章節(jié)。

在下腔靜脈口和三尖瓣環(huán)之間有個右房后窩,，也叫右房峽部,，它是心臟比較薄的幾個位置之一，電生理檢查時很容易引起損傷,，

圍繞著三尖瓣環(huán)折返的房撲是比較多見的一種房撲類型,，峽部是他必經(jīng)之路，所以也叫峽部依賴性房撲,，而圍繞下腔靜脈口和峽部折返的房撲起源位置比較低叫低位房撲,。

在中國古代有一位長期拒絕使用漏斗而名垂青史的男屌絲——這位屌絲叫賣油翁。據(jù)說右心室有個漏斗部,，親們猜一猜這個漏斗應該放在哪里,？

蟲哥為大家揭開這個謎底，看在這里,，這是一個倒放的漏斗,，漏斗是用來打醬油的，在右心室這個漏斗負責收集右心室流出道的血液匯向肺動脈,，由于這個漏斗形似圓錐體,，故又叫動脈圓錐部。

那問題又來了何謂流出道,、流入道,？與其啰里啰嗦的解釋不如直接模擬一個血流，藍色血流代表流入道它位置較低,，綠色代表流出道它位置較高,。

下面是心電圖的一個重要知識點，在額面電軸上 I ,、II,、 III、 AVR,、 AVL ,、AVF 探測電流方向如圖所示,，當心室除極綜合向量在額面投射方向與探測電流方向一致，QRS 主波向上,，反之主波方向向下,。

如果除極激動來自于竇房結(jié)或 A 點（流出道）,，那么除極大方向和 II、III、AVF 的大方向是一致的,，所以在 II,、III,、AVF QRS 主波方向向上,，如果來自于流入道 B 點，可想而知心臟除極由下向上,，和 II,、III、AVF 大方向相反所以在 II,、III,、AVF QRS 主波方向向下，那么它很可能是個起源于流入道的室早或室速,。

同理,，早期起搏器的心室起搏電極一般是放在流入道，因為這個地方柱狀肌縱橫交錯,，如果起搏器電極頭做成倒鉤狀,，就很容易被動固定，安裝方便,。

但是這個地方位置低,，心室收縮由下而上，QRS 波寬不生理,，所以很多新型號的起搏器起搏電極都放在高位流出道,，但這個地方很光滑，沒辦法被動固定,，好在這里毛糙肉厚,，所以可以用螺旋電極旋進心肌里面，這叫主動固定,，我們一般只要看 II,、III、AVF 主波方向就能大概判定起搏電極安放位置,。

右心室有個 Y 字型扁平肌肉隆起非常醒目,。這個「丫」分三個部分： c 為隔帶，a 為隔帶前腳,，b 為隔帶后腳,，隔帶向下延伸為隔緣肉柱，是心臟最大一個肉柱,。我們所說的右束支就走在里面,，隔緣肉柱的末端和前乳頭肌連在一起。

下面說兩個抽象而不重要的結(jié)構(gòu),，親們沒有看錯是——不重要,。雖然不重要但是由于這兩個名字出鏡率實在太高，必先除之而后快,。

這兩個結(jié)構(gòu)就是室上嵴和界脊,，說它們抽象因為在解剖上經(jīng)常要把心臟切成兩部分，如果一個結(jié)構(gòu)跨越這兩個位置或處于轉(zhuǎn)折處作圖表達起來就有困難,，不多說,，上圖。

室間隔這個部位是命名最混亂的部位,，按照解剖學,、病理學、供血,、位置以及超聲切面共有五種分法,，因篇幅限制，在回復「室間隔」就可查看詳細內(nèi)容,。

而室間隔是右室和左室共有的部分,，右室的解剖講解在這里結(jié)束，左室的解剖講解又將從這里開始,。

六界輪回,，生生不息，敬請關注心血管時間后續(xù)推出的《心臟解剖筆記：左房左室篇》,，從心肌的缺血定位開始為您娓娓道來,。

（右房右室篇完）

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