近日,，筆者代理被告某醫(yī)院參加醫(yī)療損害責(zé)任糾紛案件的庭審,，該案件是經(jīng)過一審駁回原告的訴訟請求，二審又被發(fā)回重審的案子,，本次庭審也整整進行了一天的時間,。貌似應(yīng)該是案情復(fù)雜，審理難度很大的案子,，其實不過是一個普通的醫(yī)療損害責(zé)任糾紛案件,。筆者希望通過本案，就如何認定病歷是否被偽造,、篡改等進行分析,，僅供參考。

一,、案情簡介

劉某系某大學(xué)攻讀生物化學(xué)專業(yè)的研究生,。2012年10月，劉某因病至校醫(yī)院就診,，因病情無好轉(zhuǎn)轉(zhuǎn)至A醫(yī)院,，后又轉(zhuǎn)至B醫(yī)院，在B醫(yī)院住院治療14天后醫(yī)治無效死亡,，劉某父母要求B醫(yī)院對病歷進行封存,，后劉某父母將校醫(yī)院、A醫(yī)院,、B醫(yī)院訴至法院,。

一審?fù)徶校嬷鲝圔醫(yī)院具有隱匿,、偽造,、篡改病歷的行為,，但未能提供足夠的證據(jù)，而法官對其釋名是否申請醫(yī)療過錯,、因果關(guān)系,、參與度鑒定時，原告均表示不申請,，故一審法院判決駁回原告訴訟請求,。原告不服提出上訴，二審法院認為,，原審判決認定基本事實不清,，作出撤銷原判決，發(fā)回重審的裁定,。本次發(fā)回重審,，原告仍然堅持原一審的主張。

二,、律師分析

本案系醫(yī)療損害責(zé)任糾紛案件,，劉某父母作為原告，應(yīng)當(dāng)承擔(dān)被告對劉某的診療過程中存在醫(yī)療過錯的舉證責(zé)任,。然而,，本案在舉證、質(zhì)證程序中原告提出被告具有隱匿,、偽造,、篡改病歷的行為，但又沒有提供足以引起法官認可的證據(jù),，相反,，被告舉證經(jīng)原被告一同封存的原始病歷，抗辯沒有前述行為的情況下,，法院應(yīng)如何審查和判斷病歷是否存在被隱匿,、偽造或者篡改的可能性便成為了本案另一案件焦點。

具體到本案,，由于原告與被告在訴前已將原始病歷進行封存,，并在法院主持下進行啟封，不存在隱匿,、偽造,、篡改的可能性。故法院對原告的上述主張,，未予以支持,。

《侵權(quán)責(zé)任法》第五十八條規(guī)定“患者有損害,，因下列情形之一的,，推定醫(yī)療機構(gòu)有過錯：（一）違反法律,、行政法規(guī)、規(guī)章以及其他有關(guān)診療規(guī)范的規(guī)定,；（二）隱匿或者拒絕提供與糾紛有關(guān)的病歷資料,；（三）偽造、篡改或者銷毀病歷資料,?！?/p>

本條是關(guān)于醫(yī)療機構(gòu)過錯推定的規(guī)定，即如果醫(yī)療機構(gòu)存在本條規(guī)定之情形,，應(yīng)推定醫(yī)療機構(gòu)存在過錯,，并且因醫(yī)療機構(gòu)的隱匿、偽造,、篡改,、銷毀病歷的行為，導(dǎo)致無法對醫(yī)療機構(gòu)的診療行為進行醫(yī)療過錯,、因果關(guān)系,、參與度等司法鑒定，故醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)承擔(dān)對其不利的結(jié)果承擔(dān)全部賠償責(zé)任,。

那么,，在司法實踐中應(yīng)如何認定病歷是否被隱匿、偽造,、篡改或者銷毀呢,？關(guān)于隱匿、銷毀病歷,，如醫(yī)療機構(gòu)拒絕向患者或人民法院提供患者病歷,，或者患者已將病歷復(fù)印，而醫(yī)療機構(gòu)確未能提供相應(yīng)的原始病歷,，即可認定醫(yī)療機構(gòu)存在隱匿或者銷毀病歷,。關(guān)于如何認定偽造、篡改病歷,，筆者認為可以從以下三種情況分析,。

（一）病歷已封存

患者在接受醫(yī)療機構(gòu)的治療后，如認為醫(yī)療機構(gòu)存在醫(yī)療過錯,，患者及其代理人有權(quán)利向醫(yī)療機構(gòu)提出封存病歷的請求,，醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)對病歷進行封存。由于患者與醫(yī)療機構(gòu)在第一時間就已將病歷封存,，故后續(xù)已封存的病歷被偽造,、篡改的可能性幾乎沒有，除醫(yī)療機構(gòu)私自將封存的病歷啟封。

（二）病歷未封存，但患者已復(fù)印一份病歷

在很多情況下，由于患者醫(yī)療知識缺乏,，無法在第一時間判斷自己的損害是因為醫(yī)療機構(gòu)的過錯導(dǎo)致,，因此，患者及其近親屬會通過復(fù)印一份病歷咨詢相關(guān)專家。當(dāng)患者確認其損害后果是由于醫(yī)療機構(gòu)的過錯導(dǎo)致，并通過民事訴訟程序進行維權(quán)的情況下，如醫(yī)療機構(gòu)提供的原始病歷與患者從醫(yī)療機構(gòu)復(fù)印的病歷有多處不一致,，如本來是沒有檢查卻偽造檢查報告；如病歷復(fù)印件里診斷記錄與原始病歷中的診斷記錄內(nèi)容不一致等,。當(dāng)該“不一致”足以影響通過司法鑒定判定醫(yī)療機構(gòu)是否存在醫(yī)療過錯及參與度比例時,，筆者認為即可推定醫(yī)療機構(gòu)具有偽造、篡改病歷的行為,。

（三）病歷未封存,，患者也未復(fù)印病歷

雖然出現(xiàn)這種情況不多，但是當(dāng)患者的維權(quán)意識不高,，沒有第一時間對病歷進行封存,，也沒有對病歷進行復(fù)印的情況下，只能通過仔細觀察病歷,，通過病歷中同一醫(yī)師的筆跡是否一致,，病歷中是否有涂改、增刪,，治療措施與醫(yī)囑能否一致等進行邏輯判斷和分析,，方能推定病歷是否具有偽造、篡改的可能,。

三,、需要注意的幾個問題

（一）病歷封存的是復(fù)制件，不是原件

《醫(yī)療機構(gòu)病歷管理規(guī)定》第二十四條規(guī)定“依法需要封存病歷時,，應(yīng)當(dāng)在醫(yī)療機構(gòu)或者其委托代理人,、患者或者其代理人在場的情況下，對病歷共同進行確認,，簽封病歷復(fù)制件,。”

2002年版《醫(yī)療機構(gòu)病歷管理規(guī)定》的內(nèi)容為封存的病歷可以是復(fù)制件,，而在實踐中患者往往要求封存病歷原件,。而2013年版《醫(yī)療機構(gòu)病歷管理規(guī)定》明確規(guī)定簽封病歷只能是復(fù)制件。

（二）偽造,、篡改行為應(yīng)達到關(guān)鍵程度

當(dāng)只有醫(yī)療機構(gòu)的偽造,、篡改的內(nèi)容是關(guān)鍵詞語,、重要數(shù)據(jù)，影響醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療行為的判斷,，可能會導(dǎo)致案件審理的結(jié)果,，方能推定醫(yī)療機構(gòu)具有上述行為，并使其承擔(dān)全部賠償責(zé)任,。如只是對病歷進行完善、涂改非關(guān)鍵部分,，如對錯別字,、標(biāo)點符號的改動，對患者自然信息的補充等,。此種情況,，由于不會改變對醫(yī)療行為的判斷，也與鑒定的焦點和案件的審理無關(guān),，因此,，不應(yīng)推定醫(yī)療機構(gòu)具有過錯，使其承擔(dān)全部賠償責(zé)任,。