一,、有風(fēng)險(xiǎn)的醫(yī)療行為如果是在征得患者及其親屬同意后實(shí)施的,，風(fēng)險(xiǎn)責(zé)任應(yīng)由患者及其親屬承擔(dān)。

裁判摘要：公共醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)履行醫(yī)療服務(wù)合同時(shí),，在非緊急情況下,，未經(jīng)同意擅自改變合同雙方約定的醫(yī)療方案，屬于《合同法》第107條規(guī)定的履行合同義務(wù)不符合約定的行為,。

———— 鄭雪峰,、陳國青訴江蘇省人民醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)合同糾紛案

實(shí)務(wù)貼士：

1、當(dāng)醫(yī)院與患者就采取的治療技術(shù)存在爭執(zhí)且沒有直接證據(jù)時(shí),，可以采取核查醫(yī)院收費(fèi)單據(jù)的方法,，也可以采集電話錄音等間接證據(jù)相互印證。

裁判摘要：有風(fēng)險(xiǎn)的醫(yī)療行為如果是在征得患者及其親屬同意后實(shí)施的，風(fēng)險(xiǎn)責(zé)任應(yīng)由患者及其親屬承擔(dān),。

———— 力金凱訴同安醫(yī)院醫(yī)療損害賠償糾紛案

二,、醫(yī)療損害責(zé)任糾紛中患方,、醫(yī)療機(jī)構(gòu)的舉證責(zé)任分配

1,、患者一方請(qǐng)求醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)侵權(quán)責(zé)任，應(yīng)證明與醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間存在醫(yī)療關(guān)系及受損害的事實(shí),。對(duì)于是否存在醫(yī)療關(guān)系,，應(yīng)綜合掛號(hào)單、繳費(fèi)單,、病歷,、出院證明以及其他能夠證明存在醫(yī)療行為的證據(jù)加以認(rèn)定,。

———— 最高人民法院《關(guān)于印發(fā)<第八次全國法院民事商事審判工作會(huì)議（民事部分）紀(jì)要>的通知》

2,、過錯(cuò)推定情形下的舉證責(zé)任轉(zhuǎn)由醫(yī)方承擔(dān)

值得注意的是,，這種舉證責(zé)任的轉(zhuǎn)移是存在條件限制的，患者一方仍然需要承擔(dān)大部分的舉證責(zé)任,，需要就醫(yī)療機(jī)構(gòu)存在違法行為,、自身遭受損害后果、違法行為與損害后果之間存在因果關(guān)系三方面進(jìn)行舉證,。

然后還需要證明存在本條規(guī)定的三種情形,，如果患方?jīng)]有完成這些舉證，可以視為患方在訴訟中沒有完成舉證任務(wù),，就不應(yīng)當(dāng)發(fā)生舉證責(zé)任的轉(zhuǎn)移,。具體情況如下：

（1）醫(yī)療機(jī)構(gòu)違反法律、行政法規(guī),、規(guī)章以及其他有關(guān)診療規(guī)范的規(guī)定,，可以直接推定醫(yī)療機(jī)構(gòu)有過錯(cuò)。

（2）醫(yī)療機(jī)構(gòu)偽造,、篡改,、銷毀、隱匿或者拒絕提供與糾紛有關(guān)的病歷資料的,，可以直接推定醫(yī)療機(jī)構(gòu)有過錯(cuò),。

3、免責(zé)情況下的舉證責(zé)任由醫(yī)方負(fù)擔(dān)

《侵權(quán)責(zé)任法》第六十條規(guī)定了三項(xiàng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)可以免責(zé)的事由,，對(duì)存在這三項(xiàng)免責(zé)事由，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)承擔(dān)起舉證責(zé)任,。

（1）患者或者其近親屬不配合醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行符合診療規(guī)范的診療

首先,，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)切實(shí)審查這些人是否符合“近親屬”的條件,，如果這些人不符合“近親屬”的條件，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)設(shè)法排除這些人對(duì)醫(yī)療活動(dòng)的干擾,。

其次,，醫(yī)療機(jī)構(gòu)的診療要符合診療規(guī)范。只有在保證診療行為符合診療規(guī)范的情況下,，患者及其近親屬拒不配合的,，醫(yī)療機(jī)構(gòu)才可以據(jù)此免除賠償責(zé)任。

最后,，醫(yī)療機(jī)構(gòu)在醫(yī)療服務(wù)過程中應(yīng)當(dāng)提高證據(jù)意識(shí),，留存患方不配合診療的證據(jù)資料以減少訴訟中不必要的麻煩。

（2）醫(yī)務(wù)人員在搶救生命垂危的患者等緊急情況下已經(jīng)盡到合理診療義務(wù),。

（3）限于當(dāng)時(shí)的醫(yī)療水平難以診療

4,、對(duì)病歷質(zhì)疑情況的處理

醫(yī)療損害訴訟實(shí)務(wù)中經(jīng)常會(huì)出現(xiàn)患者對(duì)病歷真實(shí)性質(zhì)疑的情況。病歷是指,，醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動(dòng)過程中形成的文字,、符號(hào)、圖表,、影像,、切片等資料的綜合，包括門（急）診病歷和住院病歷,。由于醫(yī)療服務(wù)不公開的特點(diǎn),，在醫(yī)療損害糾紛中，病歷資料往往是導(dǎo)致訴訟成敗的關(guān)鍵證據(jù),。

2010年9月,，《浙江省高級(jí)人民法院關(guān)于審理醫(yī)療糾紛案件若干問題的意見（試行）》第十一條的規(guī)定，當(dāng)事人對(duì)病歷資料及其他鑒定所需證據(jù)材料的真實(shí)性,、完整性有異議的,，應(yīng)當(dāng)明確提出異議內(nèi)容，并說明理由,。一方當(dāng)事人無正當(dāng)理由拒不同意,、不配合共同存封或啟封病歷資料、現(xiàn)場實(shí)物等證據(jù)材料的,，應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)不利的訴訟后果,。

總之，患者對(duì)病歷的真實(shí)性質(zhì)疑,，應(yīng)當(dāng)由患者一方承擔(dān)舉證責(zé)任,。

《最高人民法院關(guān)于民事訴訟證據(jù)的若干規(guī)定》第七十條也有相應(yīng)的規(guī)定，一方當(dāng)事人提出書證的原件以及核對(duì)無誤的復(fù)印件等證據(jù)，對(duì)方當(dāng)事人提出異議但沒有足以反駁的相關(guān)證據(jù)的,，人民法院應(yīng)當(dāng)確認(rèn)其證明力,。

可見，對(duì)病歷真?zhèn)螁栴},，同樣適用“誰主張,，誰舉證”的規(guī)則，患者質(zhì)疑病歷真實(shí)性就要對(duì)此承擔(dān)證明責(zé)任,，否則就要承擔(dān)不利后果,，其病歷虛假的主張無法得到法院支持。

三,、患者的知情同意權(quán)與醫(yī)務(wù)人員的告知義務(wù)

1,、最高人民法院審判業(yè)務(wù)意見

患者知情同意權(quán)主要包括患者的知情權(quán)與同意權(quán)兩個(gè)密切相關(guān)的部分?；颊叩闹闄?quán)主要是由醫(yī)護(hù)人員向患者或者其家屬提供與疾病有關(guān)的醫(yī)療信息而實(shí)現(xiàn)的,。患者的同意權(quán)意味著患者對(duì)治療方案,、相關(guān)檢查等醫(yī)療措施有權(quán)予以同意或者拒絕,。

2、患者是否具有同意能力的判斷標(biāo)準(zhǔn)

《侵權(quán)責(zé)任法》第55條規(guī)定,，醫(yī)務(wù)人員在診療活動(dòng)中應(yīng)當(dāng)向患者說明病情和醫(yī)療措施,。需要實(shí)施手術(shù)、特殊檢查,、特殊治療的,，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)及時(shí)向患者說明醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)、替代醫(yī)療方案等情況,，并取得其書面同意,；不宜向患者說明的，應(yīng)當(dāng)向患者的近親屬說明,，并取得其書面同意,。

實(shí)踐中，手術(shù)通知書的醫(yī)療機(jī)構(gòu)的重要醫(yī)療文書,，是醫(yī)療訴訟義務(wù)人員是否依法履行告知義務(wù)的主要證據(jù),。但患者簽署了知情通知書，并不意味著醫(yī)療機(jī)構(gòu)在醫(yī)療事故中免責(zé),，手術(shù)通知書僅僅是醫(yī)務(wù)人員是否依法履行告知義務(wù)的證據(jù),，而且醫(yī)務(wù)人員是否充分恰當(dāng)?shù)芈男辛烁嬷x務(wù)，還要審查手術(shù)通知書記載的內(nèi)容以及其他證據(jù),。

目前存在一些醫(yī)院將醫(yī)療過錯(cuò)納入手術(shù)知情通知書中的情況,，這是不正確的,。醫(yī)療過錯(cuò)不屬于醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)。醫(yī)療機(jī)構(gòu)因過錯(cuò)導(dǎo)致患者損害的,，應(yīng)當(dāng)承擔(dān)損害賠償責(zé)任,。

來源|《最高人民法院司法觀點(diǎn)集成（民事卷）》

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