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薛張綱 復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院麻醉科 主任 外科發(fā)出會(huì)診通知單,，我院一般由總住院醫(yī)師參加，給出會(huì)診意見前要對(duì)患者的情況進(jìn)行評(píng)估和判斷,，我認(rèn)為,，良好的患者病情評(píng)估和判斷應(yīng)包含以下幾點(diǎn)：第一，病情評(píng)估和判斷準(zhǔn)確,，切忌夸大和縮小病情,；是否存在需要花時(shí)間準(zhǔn)備的內(nèi)科情況；第二,，判斷手術(shù)是否可以進(jìn)行,，是否應(yīng)該推遲，甚至取消,；第三,，一般情況下麻醉醫(yī)師只是提出麻醉方案，實(shí)際上我們麻醉醫(yī)師要習(xí)慣協(xié)助外科醫(yī)師提出術(shù)前準(zhǔn)備方案,，并培養(yǎng)該項(xiàng)技能,，共同完成手術(shù)方案；第四,，作為優(yōu)秀的麻醉醫(yī)師一定要對(duì)外科手術(shù)很熟悉,，對(duì)手術(shù)方案提出自己的看法；第五,，提出圍手術(shù)期注意事項(xiàng),。 一、病例1 ?。ㄒ唬┎∈氛?/strong> 71歲男性患者,，主訴：腹部隱痛,，伴里急后重感四天。現(xiàn)病史：入院前一個(gè)月出現(xiàn)腹部隱痛不適,，進(jìn)食后可加重,。四天前開始出現(xiàn)大便里急后重感，每日達(dá)10余次,，大便為少量不成形大便,。遂在外院行腸鏡檢查，發(fā)現(xiàn)距肛門15 cm處結(jié)節(jié)樣隆起,，表面糜爛壞死,，占據(jù)整個(gè)腸腔。當(dāng)時(shí)患者為進(jìn)一步治療轉(zhuǎn)診我院,。 既往史：患者有慢性支氣管炎,，肺氣腫10余年，外院肺功能顯示極重度通氣功能障礙,。平時(shí)予支氣管擴(kuò)張藥以及白三烯拮抗劑等治療,，目前穩(wěn)定，無呼吸困難等表現(xiàn),；有“前列腺增生”,，排尿稍有不暢；高血壓病史,，予硝苯地平緩釋片1片qd,，控制良好；否認(rèn)心臟病,，糖尿病史,；吸煙30年／包，戒煙20余年,。體格檢查情況是T 37℃,，P 75次／分，R 16 bpm,，BP 138/85 mm Hg,，SpO2 97％（FiO2 21％）。 本科檢查：神清,，言語流利,，對(duì)答切題，查體配合,；桶狀胸,，雙肺聽診未及明顯干濕啰音；腹平軟,，無壓痛,。肝脾肋下未及,，包塊未及，腸鳴音正常,；肛指檢查未及腫塊,，指套未見染血。血常規(guī)示血紅蛋白122 g/L,；肝功能總蛋白56 g/L,，白蛋白35 g/L；腎功能正常,，肌酐65 μmol/L,；電解質(zhì)檢查顯示，鈉141 mmol/L,，鉀4.0 mmol/L,，鈣2.03 mmol/L。 由表檢查數(shù)據(jù)可知,，該患者具有CO2潴留,，低氧血癥。 輔助檢查：腹部增強(qiáng)CT示直腸乙狀結(jié)腸MT侵犯周圍脂肪間隙,，伴灶周腫大淋巴結(jié),，腸系膜種植可能,；肝及右腎小囊腫,，前列腺增大。胸部X片示左上肺少許慢性炎癥可能,；胸部增強(qiáng)CT示肺氣腫,，左肺上葉少許慢性炎癥及小炎性結(jié)節(jié)。 肺功能診斷：重度以阻塞為主的混合性通氣功能障礙,。一氧化碳彌散量重度降低,；患者配合程度差。 ?。ǘ┖粑茣?huì)診意見 病史敬悉,，不贅述?；颊哂新灾夤苎?、肺氣腫史10余年；外院肺功能顯示極重度通氣功能障礙（報(bào)告未見）,。血?dú)夥治鑫醋?。自述平時(shí)登樓3層以上即氣急需要休息。規(guī)律吸入舒利迭50/250及口服順爾寧,。查體一般情況可,，雙肺呼吸音低,，未及明顯干濕啰音。診斷為直腸惡性腫瘤,、慢性支氣管炎,、肺氣腫。 會(huì)診意見：患者極重度阻塞性通氣功能障礙,，預(yù)計(jì)行腹部手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)極大,，需向家屬充分告知風(fēng)險(xiǎn)，包括術(shù)中可能出現(xiàn)氣胸,；術(shù)后可能出現(xiàn)嚴(yán)重肺部感染,、呼吸衰竭、拔管困難等,；建議完善胸部CT,、血?dú)夥治鰞x、我院復(fù)查肺功能,；建議加用噻托溴銨粉吸入劑,，每天1次，每次1吸,。若必須手術(shù),，圍手術(shù)期加強(qiáng)呼吸氣道管理，包括術(shù)前咳痰訓(xùn)練,，術(shù)后翻身拍背,，預(yù)防肺部感染；可予化痰解痙藥物霧化,；我科隨訪,。 （三）麻醉科會(huì)診意見 病史總結(jié)：直腸癌,，擬行Dixon術(shù),；長期吸煙，目前已戒煙,；COPD病史,，重度阻塞性通氣功能障礙；高血壓病史,，控制好,；心功能良好。 心肺聯(lián)合試驗(yàn)用簡(jiǎn)化登樓實(shí)驗(yàn)SpO2監(jiān)測(cè),，登樓6分鐘,，攀登臺(tái)階計(jì)數(shù)；患者在6分鐘內(nèi)登樓46臺(tái)階，SpO2從93％降至90％,，若降至88％則是有問題的,，患者運(yùn)動(dòng)的狀態(tài)和術(shù)后應(yīng)激狀態(tài)類似。心率從78 bpm升至105 bpm,，主訴胸悶和氣急,，但無心絞痛發(fā)作，也無心律失常情況,，因此我們有依據(jù)可以說明該患者能夠耐受此外科手術(shù),。 麻醉科會(huì)診意見：1. 患者有呼吸系統(tǒng)疾病，且已經(jīng)形成了功能障礙,，有輕度低氧血癥和CO2潴留,，因此ASAⅢ級(jí)，麻醉風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估為中危,，麻醉和手術(shù)無禁忌,；2. 拜新同口服至手術(shù)當(dāng)日晨；3. 舒利迭帶入手術(shù)室,；4. 選擇腔鏡微創(chuàng)方式為宜,，手術(shù)應(yīng)安排在第一臺(tái)；5. 建議請(qǐng)外監(jiān)會(huì)診,；6. 術(shù)后加強(qiáng)呼吸功能鍛煉,，使用激勵(lì)型肺量計(jì)；7. 圍手術(shù)期積極預(yù)防肺部感染,；8. 圍手術(shù)期預(yù)防下肢深靜脈血栓,。 二、病例2 ?。ㄒ唬┎∈氛?/strong> 患者為男性,，75歲,。2013年8月20日因“活動(dòng)后胸悶氣促”于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診,，心電圖示竇速，V3～V6,、下壁導(dǎo)聯(lián)ST段壓低0.5 mm,，cTnT增高，血常規(guī)Hb 35 g/L,，診斷為“急性前壁非ST段抬高型心梗,、貧血”，給予輸少漿血9 U并口服立普妥,、倍他樂克,、依那普利和琥珀酸亞鐵等；治療期間經(jīng)檢查后新增診斷“直腸癌”,。既往史：高血壓病30余年,，平素口服科素亞,，絡(luò)活喜，血壓控制可,；痔瘡史30余年,；否認(rèn)糖尿病史；吸煙史30余年,，1包／天,。體格檢查：輕度貧血貌，腹部檢查無殊,；直腸指檢：K-C位距肛緣3 cm可及腫塊,，位于直腸。7-4點(diǎn)位置,，占管腔3/4圈,，較固定，菜花狀,、質(zhì)硬,、有觸痛、指套少量染鮮血,。 ?。ǘ┹o助檢查 腸鏡示距肛緣2～7 cm見3 cm×5 cm腫塊，考慮MT,；病理為腺癌,。血常規(guī)示Hb 87 g/L，RBC 3.9×1012 /L,；血 心超示左房室增大（左房?jī)?nèi)徑51 mm,，左室舒張／收縮末內(nèi)徑為59/42 mm）；左室前壁收縮活動(dòng)減弱,；心尖局部變薄,、膨展（范圍約7 mm×5 mm），收縮活動(dòng)減弱至消失,；極少量心包積液,；EF52％。 診斷：直腸MT,，亞急性前壁ST段抬高型心梗（心內(nèi)科）,，高血壓，貧血,，低蛋白血癥,。 考慮患者2周前有心梗病史，普外科還邀請(qǐng)了心內(nèi)科,、麻醉科會(huì)診,。 （三）心內(nèi)科會(huì)診意見 1. 完善冠狀CT,，24小時(shí)動(dòng)態(tài)心電圖檢查,；2. 美托洛爾緩釋片47.5 mg po qd，監(jiān)測(cè)心率,，若患者可耐受心率＞55 bpm,，建議增加劑量；3. 立普妥20 mg po qd,；4. 雅施達(dá)4 mg po qd,，監(jiān)測(cè)血壓；5. 速尿20 mg po qd,，安體舒通20 mg po qd,；本科隨訪,。 ?。ㄋ模┞樽砜茣?huì)診意見 1. 患者ASAⅢ級(jí)，麻醉風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估高危,，麻醉無禁忌,；2. 結(jié)合患者病史，考慮嚴(yán)重貧血致心肌缺氧和心梗可能性較大,；已行冠脈CT,，如合并冠脈粥樣硬化伴管腔顯著狹窄，提示本次心梗與冠脈粥樣斑塊破裂關(guān)系不能除外,，建議急性心梗后一月再行手術(shù)以降低患者圍手術(shù)期再發(fā)心梗風(fēng)險(xiǎn),；3. 告知患者圍手術(shù)期出現(xiàn)心臟事件風(fēng)險(xiǎn)較大。4. 繼續(xù)遵循心內(nèi)科醫(yī)囑給予美托洛爾,、立普妥,、雅施達(dá)治療至手術(shù)當(dāng)天，圍手術(shù)期科考慮給予阿司匹林治療,。5. 圍手術(shù)期加強(qiáng)心電監(jiān)護(hù),，維持水電解質(zhì)酸堿平衡，避免循環(huán)劇烈波動(dòng),，維持心率60～80 bpm,，避免缺氧及過度通氣。6. 積極預(yù)防深靜脈血栓,；7. 術(shù)前可適當(dāng)鎮(zhèn)靜,，手術(shù)安排在第一臺(tái)，盡可能縮短手術(shù)時(shí)間,。8. 建議圍手術(shù)期維持Hb＞10 g/dL,，本科隨訪。 三,、總 結(jié) 據(jù)WHO統(tǒng)計(jì)創(chuàng)傷是15～44歲人群的首要死亡原因,，而且預(yù)計(jì)至2020年創(chuàng)傷將成為所有人群的第三大死亡和致殘?jiān)颉?chuàng)傷的危害極大,，可使人類的預(yù)期壽命縮短,，致殘率增加，造成嚴(yán)重的社會(huì)經(jīng)濟(jì)問題,。創(chuàng)傷患者情況緊急,、病情危重，加之部分患者由于意識(shí)喪失無法提供相關(guān)病史,，給急診救治及麻醉處理帶來了困難,。因此，術(shù)前快速,、良好的評(píng)估尤為重要,。 創(chuàng)傷患者的處理程序包括：1. 挽救生命，判斷患者是否存在危及患者生命的損傷,，并采取正確的復(fù)蘇治療措施,；2. 維持患者的生命體征,；3. 進(jìn)一步的評(píng)估與處理。病情評(píng)估方法：快速復(fù)習(xí)病史,、初步的檢查（快速的體格檢查及實(shí)驗(yàn)室檢查）和進(jìn)一步的檢查（病情允許的情況下進(jìn)行進(jìn)一步的實(shí)驗(yàn)室和輔助檢查）,。 評(píng)估內(nèi)容包括： 1. A（airway）：氣道是否通暢，通過發(fā)聲,、呼吸的聲音和聽診來判斷,。重視以下與氣道相關(guān)的問題；氣道梗阻,；飽胃,；顱腦損傷，眼球穿通傷和鄰近大血管損傷,；頸椎損傷或（和）頸髓損傷,；直接氣道損傷：上頜面部、頸部氣道或胸部氣道損傷,。 2. B（breathing）：判斷氧合和通氣是否充分,，監(jiān)測(cè)脈搏氧飽和度、血?dú)夥治龊托夭繑z片,。與呼吸相關(guān)的問題包括：第一,，氣道梗阻，直接損傷面部,、頜骨和頸部,；鼻咽部、鼻竇,、口腔或上呼吸道出血,；繼發(fā)于顱腦損傷、中毒或鎮(zhèn)痛藥物后的意識(shí)障礙,；吸入胃內(nèi)容物或異物（如假牙等）,；口咽通氣道位置不佳或氣管導(dǎo)管誤插入食管。第二,，通氣不足,，繼發(fā)于顱腦損傷、休克,、中毒,、低體溫或鎮(zhèn)靜過度的呼吸中樞驅(qū)動(dòng)力降低，直接損傷氣管或支氣管,，氣胸或血胸,，胸壁損傷，返流,、誤吸,，肺挫傷,，頸椎損傷,，繼發(fā)于煙或者有毒氣體吸入后的支氣管痙攣,。 呼吸評(píng)估方法：胸部望、觸,、扣,、聽，重點(diǎn)注意胸部活動(dòng)是否對(duì)稱,、呼吸方式和呼吸作功,、頸靜脈是否怒張、氣管是否居中及兩肺呼吸音情況,。血?dú)夥治黾靶夭繑z片,。 3. C（circulation）：判斷患者循環(huán)是否穩(wěn)定，是否出現(xiàn)休克,。休克體征包括面色蒼白,、出汗、興奮或遲鈍,、心率增快,、低血壓、四肢厥冷,、毛細(xì)血管充盈時(shí)間延長,、尿量減少及脈壓降低，患者還可能出現(xiàn)煩燥,、呼吸淺速,、呼吸困難等癥狀。 4. D（disability）：有無明顯肉眼可見的頸椎損傷,、肌肉骨骼的畸形以及運(yùn)動(dòng)和感覺功能受損,；了解意識(shí)狀態(tài)，瞳孔大小,，對(duì)光反射等以估計(jì)是否存在顱腦外傷和顱底骨折,，并進(jìn)行Glasgow評(píng)分。 5. E（exposure）：去除患者的衣物,，進(jìn)行詳細(xì)的體格檢查,，觀察患者全身是否存在創(chuàng)傷，高度關(guān)注脾破裂,、氣胸和擠壓綜合征,；進(jìn)行快速的診斷性檢查如攝片和B超。 另外,，還應(yīng)與外科醫(yī)師,、患者及家屬,、搶救人員交流，了解最后進(jìn)食時(shí)間,、原來健康狀況和有關(guān)的急診化驗(yàn)及檢查結(jié)果,。 (門診雜志)
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