作者：美國(guó)David L. Hepner醫(yī)生

翻譯：揚(yáng)州大學(xué)附屬醫(yī)院麻醉科 劉美玉 張建友

審校：沈陽(yáng)安聯(lián)婦嬰醫(yī)院麻醉科 韓寧

術(shù)前評(píng)估門(mén)診可以在術(shù)前協(xié)調(diào)手術(shù)、麻醉,、護(hù)理和實(shí)驗(yàn)室等各相關(guān)部門(mén)的工作,，也可以通過(guò)術(shù)前幾天對(duì)大多數(shù)患者的檢查評(píng)估來(lái)提高圍手術(shù)期的工作效率。例如術(shù)前通過(guò)對(duì)患者的病史,、病志,、早期檢查、體格檢查以及會(huì)診記錄和疾病史的了解來(lái)決定是否有必要做進(jìn)一步的檢查,，如實(shí)驗(yàn)室檢查,、心電圖、胸部x光片等,，更重要的是可確定哪些患者需要做更進(jìn)一步的檢查或會(huì)診,，以全面完善患者的術(shù)前準(zhǔn)備工作情況,。

術(shù)前評(píng)估的風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)被認(rèn)為是基于手術(shù)可能發(fā)生的情況而不同的。那么,，是否潛在的風(fēng)險(xiǎn)篩查實(shí)驗(yàn)?zāi)軌騾f(xié)助進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)和管理呢?許多機(jī)構(gòu)采用的不同術(shù)前評(píng)估指南也是基于手術(shù)操作風(fēng)險(xiǎn)而制定的,， 常規(guī)篩查被假定認(rèn)為不太可能影響低風(fēng)險(xiǎn)手術(shù)的危險(xiǎn)分級(jí)。術(shù)前檢查應(yīng)該基于患者的并存病(身體狀態(tài)),、手術(shù)類(lèi)型(手術(shù)風(fēng)險(xiǎn))和在病史/體格檢查時(shí)所發(fā)現(xiàn)的變化問(wèn)題,。重要的是，如果患者的病情沒(méi)有特殊變化就要避免重復(fù)之前的檢查,，并要避免對(duì)接受微創(chuàng)手術(shù)的健康患者進(jìn)行不必要的術(shù)前檢查,。常規(guī)檢查并不會(huì)增加患者的安全性或手術(shù)取消的可能性，即使對(duì)于存在多個(gè)并發(fā)癥,、接受微創(chuàng)手術(shù)的老年患者也是如此,。Schein等在對(duì)大約20000名患者進(jìn)行的一項(xiàng)隨機(jī)研究表明， 對(duì)白內(nèi)障手術(shù)患者進(jìn)行常規(guī)篩查性檢查并沒(méi)有對(duì)患者的風(fēng)險(xiǎn)管理和預(yù)后產(chǎn)生影響,。

僅僅是因?yàn)閾衿谑中g(shù)而進(jìn)行實(shí)驗(yàn)室檢查是沒(méi)有價(jià)值的,。常規(guī)的檢查包括尿常規(guī)、紅細(xì)胞壓積,、白細(xì)胞計(jì)數(shù),、血小板計(jì)數(shù)，綜合生化檢測(cè)(血清鈉,、鉀,、氯、碳酸氫鹽,、葡萄糖和血尿素氮),、凝血酶原時(shí)間、部分凝血活酶時(shí)間,、胸部X光片和心電圖,。已經(jīng)證明近50%的患者所做的這些檢查并沒(méi)有明確的的適應(yīng)癥。一項(xiàng)研究表明,，盡管在12%的常規(guī)檢測(cè)中發(fā)現(xiàn)了異常,，但只有0.5%的患者需要對(duì)治療方案進(jìn)行調(diào)整。

即使是現(xiàn)有的觀點(diǎn)并不支持，但胸部x光攝片這一檢查還是作為常規(guī)入院或是術(shù)前評(píng)估的一部分,。胸部x光片也是檢查費(fèi)用中最貴的一項(xiàng),，這項(xiàng)檢查也不能對(duì)住院患者和術(shù)后患者肺部并發(fā)癥進(jìn)行很好的預(yù)測(cè)，并且也很少因?yàn)榇隧?xiàng)檢查而改變患者的治療方案或取消擇期外科手術(shù),?；谝陨显颍绹?guó)放射學(xué)會(huì)反對(duì)“對(duì)住院患者和術(shù)前患者常規(guī)進(jìn)行胸部x線檢查”,。

許多醫(yī)生表示擔(dān)心如果不進(jìn)行常規(guī)篩查或術(shù)前檢查,，醫(yī)療法律訴訟的風(fēng)險(xiǎn)會(huì)有增加。從醫(yī)學(xué)相關(guān)法律的角度來(lái)看,， 如果對(duì)異常結(jié)果的下一步處理還不明確的話(huà)最好不要進(jìn)行沒(méi)有必要的檢查,。如果在臨床上發(fā)現(xiàn)了一些無(wú)關(guān)緊要的異常實(shí)驗(yàn)室結(jié)果，但卻沒(méi)有進(jìn)行相應(yīng)的處理,，這有可能會(huì)在后期遇到法律訴訟問(wèn)題,。與異常檢查結(jié)果無(wú)關(guān)的并發(fā)癥可能會(huì)在將來(lái)的某個(gè)時(shí)候出現(xiàn)進(jìn)展，而被歸咎于缺乏后續(xù)的隨訪,。

在最近的一項(xiàng)基于人群接受包括眼科手術(shù)等低風(fēng)險(xiǎn)手術(shù)術(shù)前進(jìn)行血液檢查的研究中,，Kirkham及其同事們報(bào)道， 有近三分之一的低風(fēng)險(xiǎn)手術(shù)（主要是日間手術(shù)）,，術(shù)前都進(jìn)行常規(guī)的血液檢查,。他們發(fā)現(xiàn)，合并癥,、年齡,、術(shù)前醫(yī)療咨詢(xún)是與常規(guī)血液檢查相關(guān)聯(lián)的。更重要的是,，他們還發(fā)現(xiàn),，不同機(jī)構(gòu)之間還存在著顯著的差異。不同地域的手術(shù)對(duì)術(shù)前實(shí)驗(yàn)室檢查有著很強(qiáng)的干預(yù)性,。同樣,，Chen等人最近也發(fā)現(xiàn)， 白內(nèi)障手術(shù)的術(shù)前檢查更容易與眼科醫(yī)生的工作模式和是否對(duì)患者進(jìn)行術(shù)前訪視相關(guān)聯(lián)，而不是患者是否有合并癥,。盡管已有的重要證據(jù)和國(guó)家指南都質(zhì)疑這種常規(guī)術(shù)前檢查的實(shí)用性,，但仍有超過(guò)50%的患者在接受白內(nèi)障手術(shù)前進(jìn)行了術(shù)前實(shí)驗(yàn)室檢查。作者建議,，提供機(jī)構(gòu)和個(gè)人對(duì)檢查率的反饋有可能降低這種低價(jià)值的檢查,。

最近，多個(gè)初級(jí)保健和專(zhuān)科醫(yī)生集團(tuán)聯(lián)合發(fā)起了“明智的選擇（Choosing Wisely）”運(yùn)動(dòng),，直接目的就是減少不必要的檢查所帶來(lái)的負(fù)擔(dān),。每個(gè)參與的專(zhuān)科醫(yī)生協(xié)會(huì)都提供了一個(gè)有五項(xiàng)檢查可以被刪除的表單，并且當(dāng)檢查確有必要時(shí),，應(yīng)該接受醫(yī)生和患者雙方的認(rèn)可,。美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)也是這項(xiàng)運(yùn)動(dòng)的參與方，該協(xié)會(huì)鼓勵(lì)患者和麻醉醫(yī)師之間進(jìn)行持續(xù)對(duì)話(huà)以消除不必要的檢查和程序,。一些常見(jiàn)的,、低價(jià)值的檢查項(xiàng)目在麻醉學(xué)方面得到了質(zhì)疑，包括對(duì)于預(yù)計(jì)失血量很少,、無(wú)明顯系統(tǒng)疾病的健康患者,，基礎(chǔ)實(shí)驗(yàn)室檢查是否有必要？盡管基礎(chǔ)實(shí)驗(yàn)室檢查在低風(fēng)險(xiǎn)的患者中效率低,、花費(fèi)高,，但是仍然有三分之一到一半的患者仍在接受此類(lèi)檢查。

問(wèn)題不僅是不必要的檢查,，而是對(duì)這種異常結(jié)果的處理措施,。假陽(yáng)性結(jié)果，或異常結(jié)果可能不會(huì)影響麻醉或手術(shù)治療,，但可能會(huì)導(dǎo)致進(jìn)一步的檢查,、會(huì)診及其他操作，從而產(chǎn)生額外的費(fèi)用和潛在的并發(fā)癥,。在一個(gè)價(jià)值醫(yī)學(xué)時(shí)代,，術(shù)前篩查的唯一理由是，健康的好處要大于健康風(fēng)險(xiǎn)并且要物有所值,。而實(shí)驗(yàn)室檢查并不是一個(gè)好的篩查方法,。

最新修訂的美國(guó)心臟病學(xué)學(xué)院/美國(guó)心臟學(xué)會(huì)的圍術(shù)期指南提供了一個(gè)用于評(píng)估和檢查的規(guī)則。目前的心臟風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)指南依賴(lài)于病程的緊急性,、疾病的穩(wěn)定性和臨床風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)因素,，包括手術(shù)和心功能的相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)度。而圍術(shù)期檢查只有在其影響了手術(shù)的決策或圍術(shù)期治療時(shí)才應(yīng)進(jìn)行,。然而,，對(duì)于一些骨科,、血管外科和胸科的患者，由于常規(guī)的臨床心臟風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估不能評(píng)估心功能情況,，所以其既沒(méi)有敏感性,，也沒(méi)有特異性,。

心臟的危險(xiǎn)因素是基于病史和體格檢查而提出的,，臨床上通常被用來(lái)預(yù)測(cè)冠狀動(dòng)脈疾病，最近的圍術(shù)期指南繼續(xù)使用的是由Lee和他的同事們對(duì)穩(wěn)定患者的心臟病情況進(jìn)行預(yù)測(cè)的修訂版心臟風(fēng)險(xiǎn)指數(shù)(RCRI),。 RCRI確定了六個(gè)獨(dú)立的相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)因素,，包括缺血性心臟病、充血性心力衰竭,、腦血管病,、高危手術(shù)、糖尿病(胰島素依賴(lài)型)和慢性腎功能衰竭(肌酐> 2.0 mg / dl),。這些危險(xiǎn)因素的增加與嚴(yán)重心臟并發(fā)癥的增加相關(guān)聯(lián),。對(duì)于圍術(shù)期檢查的應(yīng)用，此指南不僅考慮到患者的心臟風(fēng)險(xiǎn)因素也考慮到了手術(shù)的相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)因素,，所以該指南結(jié)合了患者的身體情況以及圍術(shù)期主要不良心血管事件的手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)情況,。手術(shù)的相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)是基于非心臟手術(shù)過(guò)程中的心因性死亡和心肌梗死的，現(xiàn)被分為高危和低危 (以前分為低危,、中危和高危)兩種,。心臟事件的風(fēng)險(xiǎn)< 1%為低危手術(shù)，>1%為高危手術(shù),。最近的圍術(shù)期指南只考慮將腹腔內(nèi),、胸內(nèi)或者腹股溝以上的血管手術(shù)列為高危手術(shù)。指南提出：并存兩個(gè)或兩個(gè)以上的上述疾病,，患者在圍術(shù)期發(fā)生心臟不良事件的風(fēng)險(xiǎn)性高,。而那些接受高危手術(shù)且合并有一個(gè)或多個(gè)風(fēng)險(xiǎn)因素的患者，是重大心臟不良事件的高?；颊?。

在詢(xún)問(wèn)病史時(shí)，通過(guò)明顯的癥狀表現(xiàn),，可能發(fā)現(xiàn)患者潛在的心血管疾病,。患者的功能情況可以通過(guò)患者的日?；顒?dòng)能力和運(yùn)動(dòng)能力來(lái)評(píng)估,，也可以通過(guò)患者如氣短和胸痛這樣的臨床表現(xiàn)來(lái)評(píng)估潛在的心血管疾病?；颊咝墓δ芮闆r也可以作為圍術(shù)期患者心臟不良事件的一個(gè)預(yù)測(cè)指標(biāo),。對(duì)于存在嚴(yán)重心臟不良事件的患者的心功能評(píng)估是非常有必要的,。患者如果能夠有至少4個(gè)能量代謝當(dāng)量（METS）則被認(rèn)為可以到手術(shù)室進(jìn)行手術(shù)而不需要對(duì)心臟進(jìn)行進(jìn)一步的檢查,。對(duì)心功能差的高風(fēng)險(xiǎn)患者的心臟做進(jìn)一步檢查是有益的,，然而這項(xiàng)檢查也應(yīng)該是在檢查結(jié)果可以改變圍術(shù)期治療策略的情況下實(shí)施。如果檢查的結(jié)果不能夠影響治療的決策和管理,，那么外科手術(shù)就應(yīng)該按照指南要求來(lái)進(jìn)行內(nèi)科治療,，或者考慮實(shí)施替代性治療方案，如無(wú)創(chuàng)治療或?qū)ΠY治療,。

圍術(shù)期對(duì)心臟功能評(píng)估以預(yù)防不良并發(fā)癥的發(fā)生是麻醉醫(yī)生的一個(gè)重要任務(wù),。心臟患者非心臟手術(shù)的評(píng)估依賴(lài)于多源信息，如病歷,、病史和體格檢查,；還有從檢查結(jié)果中得到的信息，包括心電圖(ECG),。如前所述,，還要考慮其他因素包括合并癥、臨床危險(xiǎn)因素和患者的心功能等,。

由于風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估要依賴(lài)于病史和體格檢查,，所以在進(jìn)行心臟檢查時(shí)就要更加具有選擇性，如果一個(gè)檢查能夠區(qū)分異常并且可以改變?cè)\療措施或是影響患者的預(yù)后,，那么這項(xiàng)檢查就是有指征的,。過(guò)度的心臟檢查不但花費(fèi)較高，并會(huì)因此推遲手術(shù)的正常進(jìn)行,，還會(huì)使患者處于不必要的干預(yù)措施所帶來(lái)的風(fēng)險(xiǎn)之中,。事實(shí)證明，一名有能力可以指導(dǎo)術(shù)前準(zhǔn)備的麻醉醫(yī)生是可以減少無(wú)創(chuàng)診斷檢查的,。

一份從12個(gè)不同研究中得到的報(bào)告中發(fā)現(xiàn),，常規(guī)心電圖檢查中會(huì)有7.0 —42.7%的異常，但這些異常結(jié)果中需要進(jìn)行干預(yù)的卻不到10%,。如果心電圖的檢查是基于病史和體格檢查基礎(chǔ)上的,，那么檢查的異常率和治療計(jì)劃的改變會(huì)有所增加。如果患者有明顯的臨床特征,，如存在呼吸循環(huán)系統(tǒng)疾病,、多個(gè)心臟風(fēng)險(xiǎn)因素或是有手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)時(shí)，則應(yīng)該進(jìn)行心電圖檢查,。目前還沒(méi)有一個(gè)共識(shí)關(guān)于非心臟手術(shù)患者術(shù)前需要做心電圖的最小年齡,，存在心電圖異常高發(fā)風(fēng)險(xiǎn)的是那些年齡超過(guò)65歲或有心力衰竭、高膽固醇血癥,、心絞痛,、心肌梗死或嚴(yán)重瓣膜病的患者,。2014年美國(guó)心臟病學(xué)會(huì)和美國(guó)心臟協(xié)會(huì)（ACC / AHA）對(duì)于圍術(shù)期術(shù)前評(píng)估和治療的指南中建議：對(duì)于接受非心臟手術(shù)的、沒(méi)有癥狀的低危手術(shù)患者,，無(wú)論年齡多少,，都不鼓勵(lì)術(shù)前進(jìn)行心電圖檢查。即便老年患者心電圖異常的情況更為常見(jiàn),，但對(duì)術(shù)后的并發(fā)癥也沒(méi)有預(yù)測(cè)性,。因此，術(shù)前對(duì)年齡大約50到60歲的人進(jìn)行常規(guī)心電圖檢查,，與心臟風(fēng)險(xiǎn)因素相比并沒(méi)有在預(yù)測(cè)術(shù)后并發(fā)癥方面具有任何價(jià)值,。2014年ACC / AHA圍術(shù)期指南中指出：對(duì)以下患者應(yīng)該進(jìn)行術(shù)前靜息12導(dǎo)聯(lián)心電圖(ECG)的檢查，如已知的存在冠心病,、嚴(yán)重心律失常、外周動(dòng)脈疾病,、腦血管疾病或其他嚴(yán)重結(jié)構(gòu)性心臟病的患者,。此外，該指南還建議,，術(shù)前靜息12導(dǎo)心電圖也可考慮用于除了低風(fēng)險(xiǎn)的手術(shù)外的術(shù)前無(wú)癥狀的患者,。

術(shù)前超聲心動(dòng)圖檢查適用于體檢時(shí)發(fā)現(xiàn)疾病有進(jìn)展或惡化的、臨床上懷疑有中到重度狹窄或反流的患者,。即使患者的臨床狀況沒(méi)有變化,，但是此類(lèi)患者距上一次檢查時(shí)間超過(guò)一年的情況下，也應(yīng)該做超聲心動(dòng)圖的檢查,。

現(xiàn)行的指南認(rèn)為：對(duì)于有不明原因的呼吸困難或是曾經(jīng)有過(guò)心衰病史伴有呼吸窘迫的患者,，也應(yīng)該用超聲心動(dòng)圖來(lái)評(píng)估患者的右心室功能。對(duì)于一年前有過(guò)心衰病史而沒(méi)有進(jìn)行重新評(píng)估的也應(yīng)復(fù)查超聲心動(dòng)圖,。

對(duì)于高危心臟病患者伴有心功能不全,，或是不知道心臟功能狀態(tài)的患者，如果檢查結(jié)果可能改變治療計(jì)劃,，那么患者可從進(jìn)一步的心臟檢查（評(píng)估心肌缺血的狀況）中獲益,。同樣對(duì)于此類(lèi)患者也可以進(jìn)行負(fù)荷試驗(yàn)來(lái)評(píng)價(jià)患者的心臟功能。常規(guī)無(wú)創(chuàng)的負(fù)荷試驗(yàn)對(duì)于非心臟手術(shù)的低?；颊邿o(wú)益,。

術(shù)前評(píng)估為手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)、手術(shù)管理和優(yōu)化風(fēng)險(xiǎn)提供了一個(gè)寶貴的時(shí)機(jī),。對(duì)治療團(tuán)隊(duì)來(lái)說(shuō),，關(guān)于風(fēng)險(xiǎn)的分級(jí)、管理,、優(yōu)化,、記錄和相互溝通可以給所有參與圍術(shù)期治療的人提供機(jī)會(huì)以確?；颊吣艿玫阶詈玫念A(yù)后結(jié)果。額外的檢查,、評(píng)估和會(huì)診應(yīng)該最好在所獲得的信息可能會(huì)導(dǎo)致患者的圍術(shù)期治療方案發(fā)生變化時(shí)才可以進(jìn)行,。