【病例簡介】

主訴患者男,，42歲，因“反復腹瀉8年,，腹脹,、雙下肢浮腫1月”于2014年4月1日就診我院消化科。

【現(xiàn)病史】

患者于8年前開始反復發(fā)作性排黃色稀爛至水樣便,，腹瀉多在飲酒或進食辛辣食物后出現(xiàn),，2~5次/天，約每周發(fā)作1次,，無惡心,、嘔吐、腹痛,、腹脹,，無便血、黑便,。

6年前上述癥狀加重,，每天腹瀉5~6次，2~3天發(fā)作1次,，自行服用腸炎寧片,、李萬山整腸丸、喇叭正露丸,、人參健脾丸,、補脾益腸丸等多種中成藥治療，無明顯改善,。

1月前患者無明顯誘因出現(xiàn)腹脹,、排便困難、雙下肢輕度浮腫伴全身乏力,，遂就診當?shù)蒯t(yī)院,，查血紅蛋白(Hb)62g/L，血尿素氮(BUN)39.18 mmol/L,，血肌酐(SCr)848.6 μmol/L,，考慮診斷為“慢性腎功能不全，重度貧血”,。予輸注紅細胞,，并從2014年3月21日開始規(guī)律血液透析共5次,，治療后患者腹脹、浮腫減輕,。

住院期間行CT檢查提示“肝右葉兩處低密度影,，較大者2.6cm×1.6 cm。雙腎結(jié)石,、膽囊結(jié)石,，腹腔、胸腔少量積液”,。PET-CT檢查提示“肝右葉多發(fā)結(jié)節(jié)狀高代謝病灶,，考慮為惡性腫瘤。雙肺多發(fā)陳舊性病變;雙側(cè)胸腔積液,。雙腎功能不全;雙腎小結(jié)石;膽囊多發(fā)結(jié)石”,。為進一步診治遂來我院。

患者自起病以來,，無胸悶、心悸,、氣促,、呼吸困難，無頭暈,、頭痛,、暈厥，胃納可,，大便次數(shù)5~6次/天,，小便1000~1500 ml/d，睡眠好,，體重無明顯變化,。

既往史及家族史

既往史家族史無特殊。飲酒10余年,，已戒酒3年;吸煙30年,，20支/天，戒煙1月,。

【入院檢查】

查體

神志尚清,，對答切題。瞼結(jié)膜蒼白,，皮膚黏膜無黃染,。淺表淋巴結(jié)未及腫大。雙肺呼吸音清,，雙肺未聞及干濕性音,。心律齊,，未聞及病理性雜音。腹軟,，無壓痛及反跳痛,，肝脾未及。雙下肢輕度水腫,。

實驗室檢查（所有檢查項目后附括號內(nèi)為正常值參考范圍所有檢查項目后附括號內(nèi)為正常值參考范圍）

血常規(guī)：Hb 90g/L(120~160 g/L),。

生化：鉀(K)4.92 mmol/L(3.50~5.30 mmol/L)，二氧化碳(CO2)17mmol/L(20~30 mmol/L),，葡萄糖(Glu)8.3 mmol/L(2.9~6.0 mmol/L),，BUN12.9 mmol/L(2.9~8.6 mmol/L)、SCr457 μmol/L(53~115 μmol/L),，白蛋白(ALB)29 g/L(35~50 g/L),，鐵蛋白370.24 μg/L(16.4~323 μg/L)。

出凝血功能：纖維蛋白原(Fbg)4.33 g/L(2~4 g/L),，D二聚體2.62 mg/L(0~0.55 mg/L),。

腫瘤標志物：糖類抗原125(CA125)220.3 U/ml(0~35 U/L)，CA19945.16U/ml(0~35 U/L),，癌胚抗原(CEA)5.39 μg/L(0~5 μg/L),。

血清嗜鉻素A(CgA)831 ng/ml(<95 ng/ml)。

紅斑性狼瘡(SLE)5項,、抗中性粒細胞胞漿抗體(ANCA)組合,、抗心磷脂抗體(ACL)、抗磷脂綜合征抗體組合,、血尿免疫固定電泳(本-周氏),、冷球蛋白、抗腎小球基底膜(GBM)抗體等均未見明顯異常,。

影像學及其他檢查

CT(2014年4月3日)(圖1)：肝S6段見類圓形稍低密度影,，大小20 mm×25 mm。肝左葉及肝S5段實質(zhì)內(nèi)見多個大小不等的結(jié)節(jié)狀低密度灶,。肝內(nèi)占位病變,，考慮肝S6段原發(fā)性小肝癌并肝內(nèi)多發(fā)轉(zhuǎn)移可能，建議普美顯磁共振(MR)增強檢查明確診斷,。左下肺少許纖維灶;膽囊炎并多發(fā)性結(jié)石;雙腎多發(fā)性結(jié)石,。

圖1 胸部+上腹CT：肝占位性病變并肝內(nèi)多發(fā)轉(zhuǎn)移可能

腸鏡(2014年4月4日)：直腸距肛門6 cm處見一蘑菇樣腫物，約2.0 cm×2.0 cm,，表面點片狀充血糜爛(圖2),。診斷：直腸黏膜下腫物。

圖2 腸鏡：直腸距肛門6 cm見一蘑菇樣腫物,，大小約2.0 cm×2.0 cm

超聲腸鏡(2014年4月9日)：超聲掃描下腸鏡所見腫物相應部位見一高回聲病變,，約1.3 cm×2.2 cm,，腸壁各層結(jié)構(gòu)消失,，漿膜層基本完整(圖3)。診斷：直腸腫物侵犯腸壁全層,，神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤待排,。

圖3 超聲腸鏡：腸壁見一高回聲病變,，約1.3 cm×2.2 cm，腸壁各層結(jié)構(gòu)消失,，漿膜層基本完整

普美顯造影MR(2014年4月29日)：肝內(nèi)見多個大小不等彌散分布的類圓形結(jié)節(jié)影,，邊界清晰,，肝S6段病灶最大，約28 mm×24 mm,，增強掃描動脈期上述結(jié)節(jié)可見環(huán)形強化,，普美顯肝細胞期上述病灶呈明顯低信號區(qū),。直腸下段腸壁不規(guī)則增厚,，可見結(jié)節(jié)突入腸腔,，增強掃描可見強化,。直腸右旁見一異常信號結(jié)節(jié)，大小約17 mm×16 mm,，邊界清晰,，T1加權(quán)像(WI)呈等信號，T2WI呈稍高信號,，增強掃描不均勻強化,。

診斷：1.肝內(nèi)多發(fā)結(jié)節(jié)，結(jié)合病史考慮肝臟多發(fā)轉(zhuǎn)移瘤;2.直腸下段腸壁不規(guī)則增厚,，結(jié)合臨床符合惡性腫瘤,，直腸右旁結(jié)節(jié)，考慮淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移瘤(圖4),。

圖4 普美顯造影MR：直腸下段腸壁不規(guī)則增厚,，直腸右旁結(jié)節(jié)，肝內(nèi)多發(fā)結(jié)節(jié)

肝腫物穿刺活檢病理(2014年4月11日)：穿刺少許肝組織,，其內(nèi)見不規(guī)則腺樣,、篩狀排列的腫瘤,，瘤細胞大小較一致，免疫組化結(jié)果為CgA(+),、突觸素(Syn)(+),、Ki-67(<2%+)、神經(jīng)特異性烯醇化酶(NSE)(+),、CD56(+)、CK(+),，未見明確核分裂,，病變符合轉(zhuǎn)移性神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤，G1(圖5),。

圖5 肝腫物穿刺活檢病理：見不規(guī)則腺樣,、篩狀排列的腫瘤，瘤細胞大小較一致

腎穿刺活檢(2014年4月22日)：1.病變符合慢性間質(zhì)性腎炎伴灶性急性變及嗜酸性粒細胞浸潤,，考慮過敏性間質(zhì)性腎炎,；2.早期糖尿病腎病改變。

【流行病學】

直腸神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤(NEN)的發(fā)病率約為0.2~0.86/10萬,，在所有NEN中的比例約為18%,，亞太地區(qū)較歐美地區(qū)比例更高。

【臨床表現(xiàn)】

直腸NEN通常較小,，約40%在結(jié)直腸內(nèi)鏡檢查時被發(fā)現(xiàn),，絕大部分為非功能性，極少出現(xiàn)因過量分泌5-羥色胺,、血清素,、緩激肽、組胺,、前列腺素等多種血管活性物質(zhì)而導致的類癌綜合征,。部分患者可出現(xiàn)大便習慣改變、便血,、里急后重,、體重下降等臨床癥狀。75%~85%的直腸NEN在診斷時局限于腸道,，遠處轉(zhuǎn)移比例僅為2%~8%,。

【診斷】

直腸NEN的診斷首選內(nèi)鏡檢查，內(nèi)鏡下腫瘤主要表現(xiàn)為息肉樣病變或黏膜下腫物,，較大病灶表面可出現(xiàn)糜爛或潰瘍,。

超聲內(nèi)鏡有助于判斷腫瘤浸潤深度及有無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，對于手術(shù)治療的方式選擇非常重要。

臨床懷疑遠處轉(zhuǎn)移時,，須行CT/磁共振(MR)檢查以及生長抑素受體掃描顯像,。

直腸NEN的確診依靠病理。對于治療前血清嗜鉻素(CgA)升高的患者,，CgA是療效評價,、隨訪的重要標志物。

【治療】

直腸NEN的治療方式取決腫瘤的大小,、分級,、浸潤深度、有無遠處轉(zhuǎn)移以及腫瘤有無激素分泌功能,。

對于局部可切除的直腸NEN,，首先推薦根治性手術(shù)，包括內(nèi)鏡下切除術(shù);對于功能癥狀明顯,、不可完全切除者,，可行姑息性減瘤手術(shù)。唯有出現(xiàn)肝臟轉(zhuǎn)移者可采用針對肝轉(zhuǎn)移灶的局部治療,，如各種消融術(shù)或栓塞術(shù),。

對于遠處轉(zhuǎn)移、不可切除的G1,、G2腫瘤,，可使用SSA控制腫瘤生長;G3腫瘤可使用依托泊苷聯(lián)合順鉑化療。若為功能性腫瘤,，無論分級如何，均可使用SSA控制激素相關(guān)癥狀,。

【預后】

G1,、G2直腸NEN生長緩慢,，預后較好,，5年生存率約75.2%~88.3%,。預后與腫瘤大小,、侵襲轉(zhuǎn)移程度及增殖指數(shù)等有關(guān)。

病例點評

原發(fā)于直腸且出現(xiàn)腹瀉等功能性癥狀的NEN極為少見,。

本例患者以反復發(fā)作且逐漸加重的慢性腹瀉為主要臨床表現(xiàn)，在較長時間內(nèi)一直未能明確診斷,，僅以各種中成藥物進行對癥治療,，直到出現(xiàn)腎功能不全癥狀時才就診。內(nèi)鏡及影像學檢查發(fā)現(xiàn)直腸黏膜下腫物伴肝多發(fā)轉(zhuǎn)移,，血清CgA水平明顯升高;經(jīng)肝腫瘤穿刺活檢，病理證實為轉(zhuǎn)移性NEN,，分級為G1級,。結(jié)合患者臨床表現(xiàn)最終診斷為功能性直腸NEN(G1級)伴肝多發(fā)轉(zhuǎn)移,。

患者腎功能衰竭原因經(jīng)腎穿刺活檢證實為慢性過敏性間質(zhì)性腎炎，經(jīng)腎內(nèi)科討論考慮為藥物引起的慢性腎損害,，推測是患者為治療腹瀉長期服用中成藥物所致。

鑒于患者的腫瘤不可行根治性切除,，又有腹瀉的功能性癥狀,，考慮予長效SSA控制癥狀,，同時抗腫瘤治療。

經(jīng)查閱相關(guān)文獻及仔細閱讀藥物說明書,，確認患者存在腎功能損害情況下，使用長效SSA治療依然安全,，且無需進行劑量調(diào)整,。

患者使用長效SSA30mg肌注,，每4周1次，治療3個月后,，腹瀉癥狀完全緩解，血清CgA水平下降,，影像學評估腫瘤穩(wěn)定，說明治療選擇是適當?shù)摹?/p>

最后需要指出的是,，在消化內(nèi)科遇到長期不明原因腹瀉的患者，臨床醫(yī)生需考慮NEN這類少見疾病，血清CgA檢測,、詳細的內(nèi)鏡和影像學檢查有助于NEN的診斷,。

來源：中國醫(yī)學論壇報 中山大學附屬第一醫(yī)院 陳潔 陳湖 王錦萍 李子平 薛玲 楊秋辰 王鈺虹

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