神經(jīng)內(nèi)分泌細(xì)胞廣泛分布于人體多處器官和組織，包括胃腸道,、胰腺,、膽管、肝,、支氣管,、肺,、甲狀腺、甲狀旁腺,、腎上腺髓質(zhì),、副神經(jīng)節(jié)等。起源于肽能神經(jīng)元和神經(jīng)內(nèi)分泌細(xì)胞的神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤（neuroendocrine neoplasm,，NEN）可發(fā)生在全身許多器官和組織,。它是一組異質(zhì)性顯著的腫瘤，顯示從惰性,、低度惡性到顯著惡性,、高侵襲性和轉(zhuǎn)移性的一系列生物學(xué)行為。胃腸道和胰腺分別分布著12種和4種神經(jīng)內(nèi)分泌細(xì)胞,，是NEN最常發(fā)生的部位,，約占所有NEN的55%~70%。胃腸道和胰腺的發(fā)病率約5.25/10萬(wàn),，是胃腸道第二類常見腫瘤［1］,。

　　在以往較長(zhǎng)一段時(shí)間內(nèi)，NEN的命名,、分類混亂,、不統(tǒng)一，診斷和治療缺乏規(guī)范,，使NEN的早期診斷率低,，延誤治療，導(dǎo)致確診時(shí)往往已出現(xiàn)轉(zhuǎn)移,，病死率居高不下,。2010年第4版《世界衛(wèi)生組織（World Health Organization, WHO）消化系統(tǒng)腫瘤分類》對(duì)NEN的命名、分類和分級(jí)進(jìn)行修訂［2］,，2011年4月“中國(guó)胃腸胰神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤病理學(xué)診斷共識(shí)”［3］發(fā)表,，成為統(tǒng)一我國(guó)NEN病理診斷名稱、分類和分級(jí),，規(guī)范NEN病理診斷報(bào)告的指導(dǎo)性意見?，F(xiàn)就消化道NEN的病理診斷規(guī)范及最近研究進(jìn)展介紹如下。

　　1907年,，德國(guó)醫(yī)師Oberndorfer［4］發(fā)現(xiàn)了一種形態(tài)較為單一、侵襲性低下的上皮樣腫瘤,，認(rèn)為是一種類似于癌的良性腫瘤,，命名為類癌（carcinoid）。1914年Gosset和Masson證明了類癌是神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤的本質(zhì),，1929年Oberndorfer本人撰文修改原有觀點(diǎn),，承認(rèn)這種腫瘤是惡性并可以發(fā)生轉(zhuǎn)移,，但“類癌”在病理和臨床醫(yī)師中已廣為流傳,，以至于長(zhǎng)期以來(lái)一直用于NEN的診斷［5］,。此后，隨著具有內(nèi)分泌功能的胃腸道親銀細(xì)胞,、嗜銀細(xì)胞以及肺透明細(xì)胞的發(fā)現(xiàn),，逐漸形成彌漫性神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)的概念。進(jìn)一步的研究發(fā)現(xiàn),，彌漫性神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)的細(xì)胞都具有攝取胺前體和脫羥基（amine precursor uptake and decarboxylation,，APUD）的功能，故把這些細(xì)胞統(tǒng)稱為APUD細(xì)胞,，形成的腫瘤稱為APUD瘤［6］,。無(wú)論是“類癌”或“APUD瘤”都不能反映NEN的起源、分泌激素的特性,，更不能正確提示腫瘤的生物學(xué)行為,，應(yīng)當(dāng)棄用。

　　2010年第4版《WHO消化系統(tǒng)腫瘤分類》將所有源自神經(jīng)內(nèi)分泌細(xì)胞的腫瘤稱為“neuroendocrine neoplasm,，NEN”,，中文譯名為“神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤”。根據(jù)不同分化程度,，NEN分為高分化神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤和低分化神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤,，前者英文名為“neuroendocrine tumor，NET”,，中文譯名為“神經(jīng)內(nèi)分泌瘤”,，后者英文名為“neuroendocrine carcinoma，NEC”,，中文譯名為“神經(jīng)內(nèi)分泌癌”,。所有神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤都有轉(zhuǎn)移潛能，均為惡性［2］,。除了“類癌綜合征”,，建議在常規(guī)診斷時(shí)不再使用“類癌”這一名稱?！邦惏┚C合征”約發(fā)生于10%的NEN患者,，因腫瘤產(chǎn)生5-羥色胺及其代謝產(chǎn)物所致，患者出現(xiàn)面部潮紅,、出汗,、腹瀉、哮喘,、水腫和右心內(nèi)膜纖維化等癥狀,。

　　WHO、歐洲神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤學(xué)會(huì)（ENETS）等都分別發(fā)表過(guò)NEN的分類和分期系統(tǒng),，但在命名,、腫瘤分級(jí)和分期標(biāo)準(zhǔn)等方面存在不同。2010年第4版《WHO消化系統(tǒng)腫瘤分類》摒棄了2000年第3版分類兼顧分級(jí),、分期的復(fù)雜體系,，采納了ENETS補(bǔ)充分類方法［7-8］，將病理分級(jí)和臨床分期分開,，形成了較為容易掌握的新分類和分級(jí)系統(tǒng)（表1）,。

　　分級(jí)根據(jù)腫瘤細(xì)胞的增殖活性，增殖活性的級(jí)別采用核分裂象和（或）Ki-67指數(shù)兩項(xiàng)指標(biāo)（表2）,。大多數(shù)情況下,，核分裂象和Ki-67指數(shù)呈正相關(guān)，少數(shù)情況下可能不一致,，此時(shí)采用分級(jí)更高的結(jié)果［2］,。無(wú)論采用哪項(xiàng)指標(biāo)，都應(yīng)當(dāng)在病理報(bào)告中記錄具體數(shù)值,。核分裂象計(jì)數(shù)時(shí)應(yīng)計(jì)數(shù)分裂象活躍的區(qū)域,，至少計(jì)數(shù)50個(gè)高倍視野，并根據(jù)所使用的顯微鏡物鏡視野直徑進(jìn)行換算,。表2所列的核分裂象數(shù)是以物鏡視野直徑0.5 mm,，單個(gè)視野面積0.196 mm2計(jì)數(shù)的數(shù)值［2］。

　　表2 胃腸胰神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤的分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)

　　Ki-67指數(shù)的計(jì)數(shù)方法有多種,，使用目測(cè)估計(jì)百分比的粗略方法最不可靠,。顯微鏡下“眼睛注視法”（eyeballing method）是大多數(shù)有經(jīng)驗(yàn)的病理醫(yī)師采用的方法，但它存在一定的主觀性和欠準(zhǔn)確性,。自動(dòng)圖像分析系統(tǒng)通過(guò)自動(dòng)化軟件分析獲得Ki-67指數(shù),，但是軟件系統(tǒng)本身不能識(shí)別腫瘤細(xì)胞和非腫瘤細(xì)胞，需要由有診斷經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師操作,，否則得到的結(jié)果甚至不如人工計(jì)數(shù)方法準(zhǔn)確［9］,。Bagci等［10］發(fā)現(xiàn)采用將顯微鏡下選取的圖像傳輸?shù)诫娔X屏幕或打印成照片，再在圖像上通過(guò)畫圈的方法人工計(jì)數(shù)得到的Ki-67指數(shù)最準(zhǔn)確,。

　　Ki-67在腫瘤細(xì)胞中的陽(yáng)性表達(dá)存在異質(zhì)性［11］,，在計(jì)數(shù)時(shí)應(yīng)當(dāng)挑選表達(dá)最強(qiáng)的區(qū)域至少計(jì)數(shù)500個(gè)腫瘤細(xì)胞。切片厚度,、免疫組織化學(xué)染色質(zhì)量,、顯色強(qiáng)弱等因素都會(huì)影響Ki-67指數(shù)的準(zhǔn)確性。

　　免疫組織化學(xué)染色是NEN診斷和鑒別診斷不可替代的方法,，不僅能夠幫助確定腫瘤細(xì)胞具有神經(jīng)內(nèi)分泌細(xì)胞分化,，而且能夠確定NEN分泌的特定的多肽激素和生物活性胺。免疫組織化學(xué)檢測(cè)的指標(biāo)可以分為“必須檢測(cè)項(xiàng)目”和“可選檢測(cè)項(xiàng)目”,。

　　3.1.1 突觸素和嗜鉻粒素A

　　突觸素（synaptophysin,，Syn）是由X染色體上SYP基因編碼的相對(duì)分子質(zhì)量為38×103的一種突觸囊泡糖蛋白，存在于人體所有神經(jīng)內(nèi)分泌細(xì)胞,。絕大多數(shù)NEN瘤細(xì)胞彌漫表達(dá)Syn,。由于所有神經(jīng)元細(xì)胞都參與Syn的呈遞,，因此神經(jīng)元細(xì)胞和部分神經(jīng)細(xì)胞也表達(dá)Syn陽(yáng)性,，此外部分非NEN瘤細(xì)胞（如胰腺實(shí)性假乳頭狀腫瘤）也可以顯示陽(yáng)性。

　　嗜鉻粒素A（chromogranin A,，CgA）位于神經(jīng)元和神經(jīng)內(nèi)分泌細(xì)胞的分泌囊泡內(nèi),，不是所有神經(jīng)內(nèi)分泌細(xì)胞均含此類分泌囊泡，不同神經(jīng)內(nèi)分泌細(xì)胞所含囊泡數(shù)量也不同,。因此,，CgA在不同部位、不同分化的NEN中的表達(dá)有所不同,。例如發(fā)生在直腸和闌尾的NEN以及十二指腸的生長(zhǎng)抑素瘤一般不表達(dá)CgA,，肺小細(xì)胞癌常弱表達(dá)或不表達(dá)CgA ［12］。

　　由于Syn和CgA在NEN瘤細(xì)胞表達(dá)的特點(diǎn)不同,，聯(lián)合檢測(cè)將有助于確定腫瘤是否具有神經(jīng)內(nèi)分泌細(xì)胞性質(zhì),。其他神經(jīng)內(nèi)分泌標(biāo)志物如CD56、PGP9.5,、NSE等,，因標(biāo)志物本身或檢測(cè)用抗體的特異性不高，不能作為NEN獨(dú)立的診斷依據(jù),。

　　3.1.2 Ki-67

　　NEN分級(jí)依靠腫瘤細(xì)胞的增殖活性,，免疫組織化學(xué)方法檢測(cè)Ki-67指數(shù)是診斷NEN必不可少的步驟，Ki-67染色的常用抗體為MIB-1,、Ki-67指數(shù)的陽(yáng)性定位于細(xì)胞核,，在計(jì)數(shù)時(shí)不僅避免計(jì)數(shù)非腫瘤細(xì)胞，也不應(yīng)計(jì)數(shù)顯示細(xì)胞膜陽(yáng)性的腫瘤細(xì)胞,。Ki-67指數(shù)的計(jì)數(shù)方法和相關(guān)要點(diǎn)如前所述,。

　　3.2.1 多肽激素和生物活性胺

　　部分NEN瘤細(xì)胞可以產(chǎn)生多肽激素或生物活性胺，如胃泌素,、生長(zhǎng)抑素,、5-羥色胺、胰高血糖素,、血管活性腸肽等,，在細(xì)胞水平或血液中能檢測(cè)到,，但至少一半的病例不出現(xiàn)臨床癥狀，即為無(wú)功能性NEN［13］,。功能性NEN的診斷必須結(jié)合臨床表現(xiàn),、血清學(xué)檢查，而不能僅僅依靠免疫組織化學(xué)染色結(jié)果,。無(wú)功能性的NEN和相應(yīng)有臨床癥狀的功能性NEN在生物學(xué)行為方面沒(méi)有顯著區(qū)別［13］,。

　　免疫組織化學(xué)檢測(cè)特定多肽激素和生物活性按可以用于：①在細(xì)胞水平證實(shí)引起臨床癥狀的激素或生物活性胺的種類；②為轉(zhuǎn)移性NEN提供原發(fā)灶的線索,，如表達(dá)胃泌素首先考慮胰腺和十二指腸,；③特殊類型細(xì)胞或腫瘤的診斷和鑒別診斷，如節(jié)細(xì)胞副神經(jīng)節(jié)瘤,。

　　3.2.2 其他標(biāo)志物

　　大多數(shù)NEN瘤細(xì)胞表面存在生長(zhǎng)抑素受體（somatostatin receptor,，SSTR），尤其是SSTR2,。盡管目前沒(méi)有依據(jù)表明SSTR的表達(dá)與生長(zhǎng)抑素類似物（如奧曲肽）的治療效果相關(guān),，但SSTR的檢測(cè)可以用于NEN的診斷和鑒別診斷。Papotti等［14］研究結(jié)果提示,，SSTR的表達(dá)與NEN分化程度相關(guān),。尾型同源盒轉(zhuǎn)錄因子2（caudal related homeodomain transcription 2，CDX2）和轉(zhuǎn)錄終止因子1（transcription termination factor -1,，TTF1）分別作為胃腸胰和肺腫瘤的標(biāo)志物,，可以用于轉(zhuǎn)移性NEN尋找原發(fā)灶的輔助診斷［15］。

　　NEN的診斷步驟見圖1,。組織病理學(xué)形態(tài)是診斷NEN的基礎(chǔ)，NEN具有獨(dú)特的顯微鏡下表現(xiàn),。分化良好的NET具有典型的組織病理學(xué)形態(tài)特點(diǎn),。光鏡下，典型的NET瘤細(xì)胞排列成實(shí)性巢狀,、緞帶狀,、小梁狀或腺管樣。腫瘤細(xì)胞形態(tài)均勻一致,，細(xì)胞質(zhì)中等量或豐富,，核圓形或卵圓形，大小形態(tài)規(guī)則,，染色質(zhì)呈略粗的顆粒狀,，核仁一般不明顯。在瘤細(xì)胞巢周圍有豐富的小血管和不等量的纖維間質(zhì)圍繞。

　　典型的分化差的NEC包括小細(xì)胞癌和大細(xì)胞癌,，形態(tài)表現(xiàn)與發(fā)生在肺的相應(yīng)病變類似,，核分裂象易見，常伴壞死,。小細(xì)胞癌的瘤細(xì)胞小,，似淋巴細(xì)胞，細(xì)胞質(zhì)稀少,，呈彌漫分布或巢團(tuán)狀排列,；大細(xì)胞癌的瘤細(xì)胞大，往往是小細(xì)胞的3倍,，染色質(zhì)顆粒狀,，呈器官樣、菊心團(tuán)狀排列或彌漫分布,。
　　由于2010年第4版《WHO消化系統(tǒng)腫瘤分類》NEN分類將病理分級(jí)和臨床分期分開,，而不同部位的臨床分期存在差異。因此,，NEN的病理診斷報(bào)告中必須包含臨床分期所需要的各種必要信息（表3）。

　　表3 神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤病理報(bào)告的內(nèi)容

　　2010年第4版《WHO消化系統(tǒng)腫瘤分類》定義NET是高分化腫瘤,，為低度或中度惡性，而G3屬于高度惡性腫瘤,，因此建議不宜采用NET G3分類,。但最近法國(guó)的一項(xiàng)多中心研究［16］分析了778例胃腸、胰腺NEN,，結(jié)果顯示,，除外小細(xì)胞癌后，G3腫瘤中有20%病例組織形態(tài)學(xué)分化良好,，但Ki-67指數(shù)介于25%~60%,，按照2010年第4版《WHO消化系統(tǒng)腫瘤分類》標(biāo)準(zhǔn)無(wú)法歸類。Adsay等［17］研究結(jié)果提示,，Ki-67指數(shù)為25%~30%的G3分級(jí)的NEN與Ki-67指數(shù)超過(guò)50%的小細(xì)胞NEC和大細(xì)胞NEC相比,，兩者的預(yù)后有明顯差別。Yachida等［18］通過(guò)比較9例胰腺小細(xì)胞NEC,、10例大細(xì)胞NEC和11例分化好的NET之間臨床病理特點(diǎn)和基因表達(dá)差異,，結(jié)果顯示，NET和NEC是兩種具有不同分子機(jī)制的不同腫瘤,，在治療上可能需要區(qū)別對(duì)待,。目前，臨床上對(duì)于組織形態(tài)學(xué)分化良好,，但分級(jí)達(dá)到G3（Ki-67指數(shù)一般不超過(guò)60%）的這部分無(wú)法歸類的NEN病例應(yīng)當(dāng)采用何種治療方法尚無(wú)定論［16］,。

　　2010年第4版《WHO消化系統(tǒng)腫瘤分類》NEN分類將Ki-67陽(yáng)性指數(shù)2%和20%作為G1,、G2和G3分級(jí)的臨界值，但最近的部分研究結(jié)果提出了不同意見,。Scarpa等［19］分析了274例胰腺NEN,，將5%和20%作為臨界值，分級(jí)才能成為預(yù)后相關(guān)的獨(dú)立因素,。Panzuto等［20］對(duì)202例晚期胰腺NEN的研究結(jié)果同樣發(fā)現(xiàn),，如果以2%作為G1和G2的臨界值，在預(yù)測(cè)疾病進(jìn)展上差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.074）,，如果以5%作為臨界值,，則分級(jí)在預(yù)測(cè)疾病進(jìn)展上差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.006）。以上研究提示,，至少在胰腺,，作為NEN G1和G2的分級(jí)指標(biāo)，Ki-67指數(shù)臨界值的設(shè)定有待進(jìn)一步,、大樣本的深入研究,。

　　參考文獻(xiàn)：（略）