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中風(fēng)后遺癥辯癥診治的體會 來源：《醫(yī)師在線》2015年7月第14期供稿 |作者：高武發(fā)表時間： 2015/10/9 [導(dǎo)讀] 湖北省神農(nóng)架林區(qū)中醫(yī)醫(yī)院 風(fēng)經(jīng)搶救治療,，癥勢緩和后,，每多遺留半身不遂，口角喎斜,，吐詞不清等后遺癥,。 高 武 （湖北省神農(nóng)架林區(qū)中醫(yī)醫(yī)院 442421） 【中圖分類號】 R2 【文獻標號】 A 【文章編號】 2095-7165(2015)14-0133-02中風(fēng)經(jīng)搶救治療，癥勢緩和后,，每多遺留半身不遂,，口角喎斜，吐詞不清等后遺癥,。這些癥狀,，比較而言，口角喎斜較易恢復(fù),，半身不遂和吐詞不清較難治愈,，甚至可成為終生之患。因此,，不失時機積極治療,，實乃成敗之關(guān)鍵。現(xiàn)就診治本證的臨床體會,，略陳管見,，與同道切磋。氣虛血瘀,，經(jīng)脈痹阻,。 證治：患肢痿軟無力，縱緩不收,，肢體麻木,，手足浮腫，面色萎黃,，口角喎斜,，語言蹇澀，口角流涎,，小便頻數(shù)或遺尿不禁,，舌淡紫或有瘀斑，舌胖或邊有齒印,，或舌體不正,，舌苔薄白或白厚膩，脈細澀或虛弱,，血壓不高或略偏高,。治療為益氣活血,，化瘀通絡(luò)，方用補陽還五湯加減,。 筆者認為補陽還五湯用黃芪補氣,，使氣旺則血行，瘀祛而不傷正,；以歸尾,，川芎，赤芍,，桃仁,、紅花、地龍活血化瘀,，使得血活,、絡(luò)通、脈暢,。使用本方應(yīng)注意兩點：1,、辯證屬正氣虧虛，因虛致瘀,。此時黃芪用量不宜太重,，一般可以30—60克起步，不效酌增,?；钛鏊幱昧恳溯p。2,、脈象確屬虛而無力,，方可使用。假若脈象實大有力,，則為氣盛內(nèi)實,，心肝熱甚，此必兼頭眩內(nèi)熱氣粗,，非氣虛癥可比,，若不明辨，使用黃芪溫而升補,，每多助血上行,，致使危象立見，故不可不慎,。加減：兼肢體麻木者，加陳皮,、清半夏,、茯苓,、膽南星、烏梢蛇,、桑枝等以理氣,，燥濕祛痰，通經(jīng)活絡(luò),；患者于足腫甚者,，加茯苓、澤瀉,、生苡仁,、防己以淡滲利濕；上肢偏廢重者,，加川芎,、桑枝、桂枝以通經(jīng)活絡(luò),；下肢偏廢重者,，加木瓜、川牛膝,、川續(xù)斷,、炒杜仲以活血化瘀，補肝腎強筋骨,；小便失禁者,，加益智仁、桑螵蛸,、五味子,、山茱萸、肉桂以腎縮泉,；語言不利者,，加石菖蒲、郁金,、遠志,、僵蠶以祛痰利竅；口角喎斜者,，合牽正散,，重用全蟲，一次6—9克,，研細粉,，分2—3次口服。蓋牽正散藥性辛燥,，用于風(fēng)痰偏于冬濕有效佳,，若為氣虛血瘀,，本散不宜單獨使用，故合補陽還五湯用之,。若見來人或無故哭傷者,，加郁金、合歡皮以清心安神解郁,；喜笑不休者,，加天冬、麥冬,、黃連,、竹葉以清心瀉火；便秘者,，宜潤下,，不宜攻下，常加火麻仁,，郁李仁,，杏仁潤腸通便，保持大便通暢,，有助于肢體早日恢復(fù),；若偏廢日久，雖加重活血藥,，而療效不著者,，可在扶正的基礎(chǔ)上加水蛭、虻蟲,、土元,、烏蛸蛇、全蟲,、蜈蚣以增強破瘀通絡(luò)之力,。 肝陽上亢，脈絡(luò)瘀阻,。 證治：半身不遂,，患側(cè)肢體僵硬拘攣，頭暈頭痛,，耳鳴寐差,，面色潮紅，急躁易怒,，或兼口角喎斜,，語言不利。大便干結(jié)，小便黃,，舌質(zhì)紅或絳,，苔黃或黃躁,，脈弦數(shù)有力,，血壓偏高。治宜平肝潛陽,，熄風(fēng)通絡(luò),。方用自擬中風(fēng)還陽湯1號:羚羊角、生石決明,、鉤藤,、夏枯草、地龍,、全蟲,、白僵蠶、陳皮,、黃連,、膽南星、枳殼,、竹茹,、淮牛膝等。筆者認為本方有平肝潛陽,，熄風(fēng)通絡(luò)的功能,，若癥兼心悸者，加珍珠母,、茯神以平肝潛陽,，安神定魂。失眠煩躁者,，加酸棗仁,、夜交藤、生龍骨,、生牡蠣,、龍膽草以瀉肝鎮(zhèn)靜安神。肢麻,、重著,、抽掣者為血瘀致痹，加穿山甲,、稀簽草,，重用全蟲、膽南星,、白僵蠶以活血通絡(luò),，熄風(fēng)止痙,。血壓偏高者，可選鎮(zhèn)肝熄風(fēng)湯,，加珍珠母,、磁石、以平肝潛陽,、降逆熄風(fēng),。羚羊角另煎，全蟲用量則需在5克以上,，研粉沖服,。 肝腎虧損，濕濁阻絡(luò),。 證治：半身不遂,，口角喎斜，語言不利,，口角流涎,，頭暈面赤，夜寐不寧,，自感身熱,，不蓋欲被，喜伸肢露足,，口干咽燥,，大便正常，小便略黃,，舌質(zhì)紅,，苔黃厚膩，脈數(shù)或濡數(shù),。治宜滋補肝腎陰液,，佐以祛濕通絡(luò)，方用自擬中風(fēng)還陽湯2號：熟地黃,、山萊芋,、石斛、女貞子,、旱蓮草,、醋龜板、醋別甲,、青蒿,、石菖蒲、遠志、茯苓,。 筆者認為,，治療本型頗為棘手。因為本型有肝腎虧損以陰虛為主的一方面,，同時又有濕濁阻絡(luò),，因濕致實的一方面。若滋補肝腎陰液,，則有助邪生濕之虞,；反之,，若單純祛濕通絡(luò),，又慮傷正耗陰之弊。為此,，我選用滋陰而不助濕的旱蓮草,、女貞子和利濕而不傷陰的茯苓或育陰利水的豬苓湯，扶正祛邪,，統(tǒng)籌兼顧,。 期刊文章分類查詢,盡在期刊圖書館 若兼見口干咽燥者，加玉竹,、花粉,、阿膠以滋陰、清熱,、生精,；手足心熱甚者，去石菖蒲,、遠志,、加柴胡、胡黃蓮,、白薇以清熱退蒸,；肢體拘攣抽掣者，加烏蛸蛇,、地龍,、全蟲祛風(fēng)活絡(luò)止痙；神呆者,，重用石菖蒲,、遠志以開竅化痰；舌苔厚膩,，食欲不佳者,，可選擇豬苓湯加焦三仙、霍香、佩蘭,、雞內(nèi)金以芳香化濁,，育陰利濕，消食和胃,。 痰瘀交阻,，經(jīng)脈不通。 證治：半身不遂,，手足麻木,，患側(cè)上下肢微腫，神智呆滯,，答非所問,，口角喎斜流涎，語言不利,，二便失禁,，舌體不正，舌質(zhì)胖,，邊有齒印,，舌色紫暗，苔黃厚膩,，脈弦數(shù),。治宜活血化瘀，祛痰通絡(luò),，方用自擬活血化痰湯：桃仁,、紅花、當歸,、川芎,、赤芍、川牛膝,、天竹黃,、膽南星、半夏,、全瓜萎,、陳皮、茯苓,、桔梗,。 筆者認為本型痰瘀交結(jié)，痹阻經(jīng)脈是主要矛盾,，治法當活血化瘀,，祛痰通絡(luò),。蓋脈絡(luò)之壅滯不除，肢體很難恢復(fù)正常,。痰瘀交結(jié),，病位不定。若以痰竄經(jīng)絡(luò)為主,，癥見喉中痰鳴,，舌苔白膩，肢體重著者,，應(yīng)重用天竹黃,、膽南星、加竹瀝,、姜汁等滌痰通絡(luò),。若以淤血阻滯為主，癥見面色晦暗,，舌質(zhì)紫絳,，肢體重著疼痛者，上方加丹皮,、姜黃、土元,、水蛭,、烏蛸蛇、全蟲,、蜈蚣等化瘀通絡(luò),。痰瘀交阻，經(jīng)絡(luò)不通,，貫穿于中風(fēng)后遺癥的整個病程中,，此病理既可見于肌表淺層，又可見于臟腑深層,，故祛除瘀痰,，推陳致新，是治療中風(fēng)后遺癥的基本方法之一,。 典型病例,； 例一： 孫某某，男,，33歲,，農(nóng)民，2011年3月15日診,?；颊哂?5天前,，突感頭身發(fā)麻，黎明起床時既出現(xiàn)神志恍惚,；右側(cè)上下肢甚麻,，活動受限，不能抬舉,。家人立即送往某醫(yī)院診治,，大腦CT檢查，確診為“腦血栓”,，收住院治療15天,，經(jīng)治療后，神智轉(zhuǎn)清,，惟右側(cè)上下肢功能恢復(fù)不夠理想,，因在外面住院治療不方便，轉(zhuǎn)入我院康復(fù)科治療,，證見：右側(cè)半身不遂,，扶杖行走腳不離地，右手不能握物,，口角喎斜,，語言不利，神志清楚,，氣短乏力,，舌質(zhì)淡紫，苔薄白,，脈虛無力,。診為氣虛血瘀，脈絡(luò)阻滯,，治宜益氣活血,，疏通脈絡(luò)。方用補陽還五湯加味：黃芪60克,，當歸10克,，赤芍8克，川芎8克,，地龍10克,，雞血藤15克，川牛膝12克,，桂枝10克,，烏蛸蛇10克，桑枝20克,。水煎服,，1日1劑 .服21劑后,，麻木大減，能棄杖行走,，右手握物較前有力,，口角喎斜好轉(zhuǎn)，語言漸清,。緣于它因要求出院,。出院后，繼續(xù)按上方加減治療,，服藥50多副,，半年后隨訪，病已痊愈,。 例二： 龔某某,，男，64歲,，退休工人,，2012年11月7日診?；颊咂饺疹^暈?zāi)垦?，夜寐欠安，血壓偏高,，因勞累過度,，于2012年10月7日夜晚突然左側(cè)上下肢癱瘓，口角喎斜,，神志恍惚，家人急送某醫(yī)院診治,，CT檢查診斷為“腦血栓”,，住院治療30天，神志清楚,。但患者仍然左側(cè)上下肢癱瘓,，口角歪斜，自覺骨內(nèi)發(fā)熱,，常常揭被,，坦胸露肢，因在外地治療不便,，家屬將病人轉(zhuǎn)入我院康復(fù)科治療,。患者除上述癥狀外,，尚見右下肢時時抽動,，面色紅潤,，舌質(zhì)紅，苔黃厚膩,，脈弦有力,。據(jù)證診斷為陰虛內(nèi)熱，虛風(fēng)狹濕,，橫竄經(jīng)脈,，治宜滋陰退熱，熄風(fēng)祛濕,，方用自擬中風(fēng)還陽湯2號加減：青蒿40克,，醋別甲30克，女貞子30克,，醋龜板30克,，旱蓮草30克，地古皮20克,，茯苓30克,，豬苓15克，丹皮15克,，甘草8克,，白芍18克，水煎服,，1日1劑,。服藥3劑后，下肢不再露出被外,，自覺骨蒸發(fā)熱減輕,，右下肢未再抽動。舌質(zhì)紅,，苔不明顯,，脈緩有力。陰液回復(fù),，濕邪漸除,，按上方去豬苓續(xù)服。10劑后,，除左側(cè)上下肢活動受限外,，余無它若。繼經(jīng)調(diào)治兩個月,，漸趨康復(fù),。體會： 1、中風(fēng)后遺癥期,，多屬本虛標實而側(cè)重在本虛,。本虛可見氣虛,、陰虛之證，但以氣虛為多見,；標實則以血淤及濕痰濁穢為主,。由于患者體質(zhì)有差異，病機演變各有不相同,，所以臨床除抓主癥外,，還要注意兼證，因人而異,，靈活用藥,，方可獲效。 2,、淤血阻絡(luò),，治當活血通絡(luò)。緣于氣虛致瘀,，是以補氣藥的劑量宜重,，活血化瘀藥的劑量宜輕。以期達到益氣活血,，脈絡(luò)通暢,，反之，則易傷正氣,，致生它變,。 3、濕痰濁穢的產(chǎn)生,，除臟腑功能失調(diào)外,，常見的病因大多是飲食不節(jié)，護理失當,，嗜食膏梁厚味,，癥見舌體胖，邊有齒印,，舌苔厚膩，張口時粘絲拉上拉下,。對此,，應(yīng)先祛痰濕，選用芳香化濕,，健脾濕燥,，淡滲利濕等法，除濕祛痰,，再議它法辯證治之,。 4,、在治療中使用蟲類藥需要注意兩點：(1)在扶正的基礎(chǔ)上，加用烏蛸蛇,、水蛭,、全蟲、蜈蚣,、土元活血化瘀,，通絡(luò)搜風(fēng)。其中水蛭以烘干研粉,，裝膠囊吞服為佳,；全蟲、蜈蚣宜共研細粉,，白開水沖服為優(yōu),。它如烏蛸蛇、地龍,、土元可合它藥同煎,。(2)對老年體弱，肝腎不足,，脾胃虛弱者,，不可過用蟲類藥，以防止傷胃氣,。 5,、根據(jù)病情好轉(zhuǎn)規(guī)律，一般是下肢先恢復(fù),，上肢后恢復(fù),；口角喎斜易愈，語言不利難療,。因此,，要注意使用引經(jīng)藥，對此腰軟不能端坐者,，可加用強腰補腎之品,，若大便數(shù)日未解，而不欲進食者,，治當調(diào)理腸胃,，首先恢復(fù)腸胃功能，促進藥物吸收,。中藥治療中風(fēng)后遺癥,，療效是肯定的，但美中不足之處是療程長，故治之必須持之以恒,，切忌半途而廢,，功虧一簣。 |
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