據(jù)《中國心血管病報告2014》顯示，目前估計全國有心血管病患者2.9億,，急性冠脈綜合征（ACS）的發(fā)病率和死亡率在我國逐年增加,，且呈年輕化趨勢，已成為我國居民致死,、致殘和勞動力喪失的重要原因,。如何快速有效救治ACS患者，是擺在臨床醫(yī)生面前的一道難題,。第26屆'長城會'上,，北京朝陽醫(yī)院急診中心曾紅教授結(jié)合自身多年工作經(jīng)驗,，為與會者做了精彩報告,。

ACS通常是在冠狀動脈粥樣硬化病變基礎(chǔ)上，病變斑塊破裂,、出血及血栓形成,，引起冠狀動脈堵塞，導(dǎo)致冠狀動脈內(nèi)血流量減少的一系列病理生理過程的臨床綜合征,。臨床按其心電圖表現(xiàn)分為ST段抬高型心肌梗死（STEMI）和不穩(wěn)定性心絞痛（UA）/非ST段抬高型心肌梗死（NSTEMI）,。STEMI意味著冠脈血管完全閉塞；UA /NSTEMI通常被認(rèn)為是冠脈血管嚴(yán)重狹窄或閉塞而側(cè)支循環(huán)形成充分,。

上世紀(jì)50-60年代對于STEMI只使用一般藥物治療,，病死率高達(dá)30%；70年代伴隨CCU（冠心病重癥監(jiān)護(hù)室）的建立,，病死率下降到15%,；自 1986年進(jìn)入再灌注治療時代至今20多年的時間，住院病死率降低了70%,，最低僅為4%（溶栓使病死率降至7%-8%,，急診PCI使病死率降至4%）,。

再灌注治療的基本方法包括靜脈溶栓、經(jīng)皮冠狀動脈介入（PCI）和冠狀動脈旁路移植術(shù)（CABG）,，由于PCI技術(shù)的快速發(fā)展和巨大優(yōu)勢以及CABG技 術(shù)的創(chuàng)傷性,、風(fēng)險性、難以普及性等缺憾,真實世界中急診CABG的病例越來越少,。靜脈溶栓,、冠狀動脈介入術(shù)以及兩者的合理聯(lián)合仍然是當(dāng)前最主流的再通治療方法。治療理念為'時間就是心肌,，時間就是生命',。

如果能在0.5h內(nèi)進(jìn)行再灌注治療，可以預(yù)防心肌梗死,；0.5-2h,，可以大量挽救心肌和梗死相關(guān)動脈（IRA）開通獲益；2-6h,，心肌挽救降低,，IRA開通獲益；＞6h,，基本不挽救心肌,，但有IRA開通的益處。

指南強調(diào)無論采用何種再灌注方法,，均應(yīng)盡量縮短患者的總?cè)毖獣r間,，一般來講，從發(fā)病到醫(yī)院應(yīng)＜120 min,，最好＜60 min,。具備急診PCI條件者，D2B＜90 min（Ⅰ,，A）,。不具備介入能力，且不能迅速轉(zhuǎn)院,，無禁忌證者行溶栓治療,，DTN＜30 min（Ⅰ，A）,。

治療開始時間決定再灌注治療的獲益程度,，研究顯示，在相同時間干預(yù)下,，直接PCI較溶栓有更低的死亡率,；在不同時間干預(yù)下，更早的溶栓較延遲的直接PCI獲得更低死亡率。

2012年ESC指南和2013年ACCF/AHA指南對STEMI再灌注治療的推薦意見為：

●再灌注治療適用于所有發(fā)?。?2h,，且ST段持續(xù)性抬高或（推測的）新出現(xiàn)的左束支傳導(dǎo)阻滯的患者（Ⅰ，A）,。

●再灌注治療（首選直接PCI）適用于存在持續(xù)缺血證據(jù),，盡管發(fā)病大于12h、胸痛消失,、或ECG已回落到基線（Ⅰ,，C）。

●發(fā)病12-24h的穩(wěn)定患者可考慮再灌注治療,，即直接PCI（Ⅱb,，B）。

●發(fā)病大于24h的穩(wěn)定患者,，沒有缺血證據(jù)（無論是否溶栓）,，不建議常規(guī)對完全閉塞病變實施PCI（Ⅲ，A）,。

TIMI血流分級用來評價冠狀動脈再灌注,，分為：0級（無灌注）：血管閉塞遠(yuǎn)端無前向血流；1級（滲透而無灌注）：造影劑部分通過閉塞部位,，但不能充盈遠(yuǎn)端血管,；2級（部分灌注）：造影劑可完全充盈冠狀動脈遠(yuǎn)端，但造影劑充盈及清除的速度較正常冠狀動脈延緩,；3級（完全灌注）：造影劑完全,、迅速充盈遠(yuǎn)端血管并迅速清除。

STEMI溶栓治療的TIMI 3級血流率最多只能達(dá)到63%,，直接PCI的TIMI 3級血流率可達(dá)90%以上,。PRAGUE-2試驗顯示，＜3h,，溶栓與PCI 30天死亡率無顯著差異,；＞3h,，30天死亡率溶栓高于PCI,。

溶栓治療有簡單易行、應(yīng)用方便,、價格低廉,、療效確切、降低死亡率,、保護(hù)左心室功能等優(yōu)點,，但溶栓治療仍存在相當(dāng)多的不足之處：①再通不完全：靜脈溶栓的再通率僅為60%-80%。②再通不充分：僅30%-55%患者溶栓后冠狀動脈血流可達(dá)TIMI 3級。③再通不持久：溶栓后心肌缺血復(fù)發(fā)或冠狀動脈再閉塞率為15%-20%,。④出血并發(fā)癥多：有1%-2%的出血并發(fā)癥,。⑤時效性嚴(yán)格：通常認(rèn)為2小時內(nèi)是溶栓治療的'黃金時間'，超過2小時溶栓治療效果'大打折扣',。

PCI受時間限制性不如溶栓治療顯著,，在不同的時間點均可基本滿足實現(xiàn)冠脈血管'早期、完全,、持久'暢通的要求,，是急性心肌梗死治療的'金標(biāo)準(zhǔn)'。PCI保障了90%以上患者的冠狀動脈血流得到穩(wěn)定改善,，85%以上恢復(fù)至TIMI 3級,，特別是在直接PCI的患者中，嚴(yán)重出血比靜脈溶栓者少見,，梗死相關(guān)血管再閉塞以及復(fù)發(fā)缺血,、再梗死、死亡,、顱內(nèi)出血等重大臨床事件均顯著減少,，并且越是高危亞組患者，其獲益越大,。

（1）適應(yīng)證

●發(fā)病≤3h來院,。

●不適合介入治療，如導(dǎo)管室占用或無導(dǎo)管室,，血管入路困難,，無法到達(dá)技術(shù)熟練的介入中心。介入治療會有延誤,，如轉(zhuǎn)運距離過長,，D2B＞90 min。

●PCI開始時間比溶栓延遲＞1h,。

（2）溶栓獲益

●STEMI時,，不論選用何種溶栓劑，也不論性別,、糖尿病,、血壓、心率或既往心肌梗死病史,，溶栓獲益大小主要取決于治療時間和達(dá)到的TIMI血流級別,。

●發(fā)病3h內(nèi)行溶栓治療，其臨床療效與直接PCI相當(dāng),。

●發(fā)病3-12h內(nèi)行溶栓治療,，其療效不如直接PCI,，但仍能獲益。

●發(fā)病12-24h內(nèi),，如果仍有持續(xù)或間斷的缺血癥狀和持續(xù)ST段抬高,，溶栓治療仍然有效（Ⅱa，B）,。溶栓的生存獲益可維持長達(dá)5年,。左束支傳導(dǎo)阻滯、大面積梗死患者,，溶栓獲益最大,。

●院前溶栓獲益更大，但條件難以達(dá)到,。

（3）指南推薦

2010年中國STEMI指南對溶栓適應(yīng)證的推薦意見為：發(fā)?。?h，溶栓獲益最大,；發(fā)病3-12h,，PCI和溶栓開始時間相差＞60 min，或D2B＞90 min,，優(yōu)先考慮溶栓,；發(fā)病12-24h，無PCI條件,，可選擇性溶栓,；發(fā)病＞24h,，癥狀緩解,，不溶栓。

（1）適應(yīng)證

●技術(shù)熟練的PCI中心,，如術(shù)者經(jīng)驗≥75例/年,，手術(shù)組直接PCI經(jīng)驗≥36例/年，D2B時間＜90 min,。

●高危STEMI,，如心源性休克，Killip≥3級,。

●存在溶栓禁忌證,，尤其是顱內(nèi)出血高危者。

●發(fā)?。?h來院,。

（2）直接PCI

高危患者獲益明顯,，如患者年齡≥75歲，陳舊性心肌梗塞（OMI）史，首次收縮壓（SBP）＜100 mmHg和心率（HR）＞100 次/min,，就診時心功能Killip Ⅱ-Ⅳ級,，前壁STEMI等。

（3）指南推薦

2010年中國STEMI指南對直接PCI的推薦意見為：發(fā)?。?h,、D2B＜90 min、病情危重行直接PCI,；發(fā)?。?2h，無癥狀,，心電圖穩(wěn)定不宜行直接PCI,。與歐美指南相比，我國對于PCI條件的要求更為嚴(yán)格,。

治療STEMI的目標(biāo)在于迅速,、有效的實現(xiàn)IRA再灌注。在理想的時間內(nèi)選擇PCI是盡早實現(xiàn)血管再灌注的公認(rèn)有效手段,。然而,，并不是每個救治中心都具備隨時開始PCI的條件。此時,，就地溶栓治療,，還是轉(zhuǎn)運PCI，成為擺在醫(yī)生面前的第一大難點,。雖然轉(zhuǎn)院介入治療可有效進(jìn)行血管重建,，但代價是犧牲救治時間。

一項比較直接PCI與溶栓的Meta回歸分析表明,，隨著PCI相關(guān)時間延誤的增加,，直接PCI帶來的降低死亡絕對危險的獲益明顯減少，每延誤10分鐘,，獲益減少1%,，當(dāng)PCI相關(guān)的時間延誤長達(dá)62分鐘時，患者的死亡率與溶栓相當(dāng),，超過62分鐘,，就降低死亡率而言,，PCI帶來的獲益不及溶栓,。

再灌注的獲益程度取決于時間，無論是采取PCI還是溶栓,，快速,、持續(xù),、盡早地恢復(fù)梗死區(qū)域的動脈血供是非常重要的,，溶栓可以補償PCI相關(guān)的時間延誤，為患者贏得持續(xù)再灌注的時間,，因此,，溶栓+早期PCI即可以達(dá)到優(yōu)化的早期再灌注。

2010年ESC/EACTS心肌血運重建的指南ⅠA級推薦為,，STEMI患者如不能在首次就診后2h內(nèi)行PCI治療,，則須立即溶栓，然后轉(zhuǎn)運至可行PCI的醫(yī)療機構(gòu),，并溶栓后3-24h行冠脈造影及PCI治療,。

在制定治療方案時考慮如何避免出血也是臨床醫(yī)生必須考慮的，因此,，出血風(fēng)險評估和防治措施也進(jìn)入了指南推薦,。

2007年ESC UA/NSTEMI指南推薦為，出血風(fēng)險的評估是決策過程的重要組成部分（Ⅰ,，B）,；對出血高危患者,，應(yīng)該采用已知可降低出血風(fēng)險的藥物,，聯(lián)合用藥和非藥物方法（血管途徑）（Ⅰ，B）,。

2010年ESC心肌血運重建指南強調(diào),，出血導(dǎo)致結(jié)局惡化可通過以下措施避免：規(guī)范評估并記錄每一位患者的出血風(fēng)險；避免交叉使用普通肝素（UFH）和 低分子量肝素（LMWH）,；基于體重和腎功能調(diào)整抗栓藥物劑量,；高危出血患者使用橈動脈通路；PCI術(shù)后停用抗凝藥,，除非存在特定適應(yīng)證,；如在導(dǎo)管室，應(yīng)選擇下游使用GP Ⅱb/Ⅲa抑制劑,，而不是上游,。2011年ESC指南中首次推薦CRUSADE評分對ACS出血風(fēng)險評估。

最后,，曾紅教授總結(jié)道,，無論是溶栓還是PCI，時間是獲益的最重要因素,；患者的意識,、院內(nèi)外轉(zhuǎn)運流程決定時限；要辯證看待溶栓與PCI各自的優(yōu)劣勢,，沒有最好,，只有最合適,，再灌注策略需要高度個體化。溶栓治療仍任重道遠(yuǎn),，“時間就是生命”是永恒的主題,。