你是否曾在值班時(shí)遇到這樣的情況，患者因胸痛入院,，ST段抬高,，心肌酶陽性，診斷ST段抬高型心梗（STEMI）確切無疑,。但是在急診經(jīng)皮冠脈介入治療（PCI）的準(zhǔn)備過程中,，患者ST段奇跡般回落，胸痛癥狀也基本消失,，下一步這個(gè)患者到底做不做急診PCI,？

       ST段在血運(yùn)重建前完全回落,，這種情況稱為短暫ST抬高型心肌梗死（Transient STEMI，TSTEMI）,。TSTEMI并不罕見,，據(jù)既往的觀察性研究，4%-24%的STEMI患者表現(xiàn)為TSTEMI,。在臨床中,，我們也經(jīng)常遇到這樣的患者。

       然而,，指南從未對TSTEMI患者的治療做過推薦,。到底應(yīng)該依照STEMI進(jìn)行即刻血運(yùn)重建，還是參考非ST段抬高型心梗（NSTEMI）,，根據(jù)GRACE評分進(jìn)行延遲血運(yùn)重建,，很多時(shí)候，我們僅能依靠術(shù)者的經(jīng)驗(yàn)和精力做出決定，缺乏可靠的循證醫(yī)學(xué)證據(jù),。

      近期在《歐洲心臟雜志（European Heart Journal）》發(fā)表的TRANSIENT研究對這一問題進(jìn)行了探討,。

TRANSIENT研究是一項(xiàng)多中心隨機(jī)對照試驗(yàn),，入選患者符合以下條件：

• 入院前出現(xiàn)急性心肌梗死的臨床癥狀，同時(shí)伴有心電圖2個(gè)以上相鄰導(dǎo)聯(lián)的ST段抬高,；

• 無論院前是否接受過治療（溶栓除外）,，入院時(shí)癥狀已完全緩解，ST段完全回落,。
  

       研究共入選142例患者,，隨機(jī)分為即刻干預(yù)組和延遲干預(yù)組，即刻干預(yù)組即刻接受造影檢查（中位時(shí)間0.3h）,，延遲干預(yù)組根據(jù)GRACE評分進(jìn)行延遲造影檢查（＞140分24小時(shí)內(nèi)進(jìn)行,，≤140分72小時(shí)內(nèi)進(jìn)行，中位時(shí)間22.7h）,。

       TRANSIENT研究是第一項(xiàng)評估TSTEMI患者治療時(shí)機(jī)的隨機(jī)對照試驗(yàn),。既往有過類似主題的研究，如ELISA-3試驗(yàn)的事后分析和一些觀察性研究也提示類似的結(jié)論,。這些研究讓我們對TSTEMI有了更加深入的認(rèn)識,。

TSTEMI是一種相對低危的心肌梗死

      在ST段持續(xù)抬高的心肌梗死患者中，心臟MR測定的梗死面積多在10%左右,，而TSTEMI的梗死范圍僅有1%左右,；30天3%左右的MACE事件發(fā)生率也低于常規(guī)的STEMI患者（10%左右）,。

       因此，大多數(shù)TSTEMI的缺血風(fēng)險(xiǎn)遠(yuǎn)低于常規(guī)的STEMI患者,。不過,，仍有患者在癥狀緩解，ST段回落后出現(xiàn)癥狀復(fù)發(fā),，ST段再次抬高,，此時(shí)應(yīng)考慮再梗死的可能性，雖然并無正式的研究數(shù)據(jù)評估這類患者的預(yù)后,，但是根據(jù)臨床經(jīng)驗(yàn)還是應(yīng)當(dāng)將這中情況歸為高?；颊撸诒狙芯恐型瑯佑?例延遲PCI組患者因ST段的再次抬高而接受了即刻PCI治療,。

血流是否再通是PCI時(shí)機(jī)的重要參考

       即刻PCI治療對于缺血高?；颊呖梢匝杆匍_通閉塞血管，挽救梗死心肌,。同時(shí)也存在諸多風(fēng)險(xiǎn),，急性期患者血栓負(fù)荷較重，早期的機(jī)械干預(yù)可能會導(dǎo)致微血栓堵塞微血管,，造成無復(fù)流,；同時(shí)，機(jī)械刺激也可能導(dǎo)致新發(fā)斑塊破裂和新的血栓事件,。

       延遲PCI可以通過前期的藥物治療穩(wěn)定破裂斑塊,，減輕血栓負(fù)荷，降低PCI過程中無復(fù)流的發(fā)生率,。因此,，對于血流再通的STEMI患者，可以考慮進(jìn)行延遲PCI治療,。

通過癥狀緩解和ST段回落判斷血管是否再通

       在所有入選患者中,，除1例即刻PCI組患者以及2例ST段再次抬高的患者外，其他所有患者均達(dá)到TIMI2級以上血流,，并有超過90%的患者達(dá)到TIMI3級血流,。同時(shí)，出現(xiàn)ST段再次抬高是血管再次閉塞的重要體現(xiàn),，4例患者中有2例出現(xiàn)了TIMI0-1級血流,。因此，對于STEMI患者,，心電圖的動態(tài)觀察和癥狀的評估對指導(dǎo)其預(yù)后非常重要,。

參考文獻(xiàn)：

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[2]Lemkes JS1, Janssens GN1, van der Hoeven NW, et al. Timing of revascularization in patients with transient ST-segment elevation myocardial infarction: a randomized clinical trial.Eur Heart J. 2019 Jan 14;40(3):283-291.