現(xiàn)階段，冠狀動(dòng)脈造影仍然是冠心病診斷的重要手段,，為實(shí)現(xiàn)“今天做造影,，明天就上班”的安全、準(zhǔn)確,，熟練掌握冠狀動(dòng)脈造影技術(shù)是重中之重,。

本期，我們步步為營(yíng)的講解方式,，手把手向您介紹冠狀動(dòng)脈造影檢查的細(xì)節(jié),，不足之處，歡迎批評(píng)指正,。

本文內(nèi)容歡迎轉(zhuǎn)發(fā)分享,，既可以用作新手入門的參考，又可以用于教學(xué)資料,。我們的目標(biāo)是通過(guò)知識(shí)的共享,，讓每個(gè)人都可以平等地提升自我。

1.完善術(shù)前檢查,排除相關(guān)禁忌癥：

• 三大常規(guī)

• 肝腎功,、電解質(zhì),、BNP

• 凝血全套

• 甲狀腺功能

• 輸血前全套

• 心電圖

• 心臟超聲

• 造影劑皮試（部分醫(yī)院已取消）

2.備皮+消毒+鋪巾

常規(guī)消毒橈動(dòng)脈及股動(dòng)脈穿刺區(qū)域：經(jīng)橈動(dòng)脈途徑行冠狀動(dòng)脈造影已為主流，但橈動(dòng)脈穿刺不難見(jiàn)到高位橈動(dòng)脈,、嚴(yán)重迂曲,、血管直徑過(guò)細(xì)、嚴(yán)重血管痙攣等情況,，所以股動(dòng)脈區(qū)域常規(guī)消毒有備無(wú)患,。

橈動(dòng)脈及股動(dòng)脈區(qū)域常規(guī)消毒鋪巾

3.器械準(zhǔn)備

下圖中列舉了冠狀動(dòng)脈造影術(shù)中所使用的器械，現(xiàn)廣泛使用的多功能造影導(dǎo)管,，即可同時(shí)用于左右冠狀動(dòng)脈造影的導(dǎo)管,。這種導(dǎo)管在經(jīng)右橈動(dòng)脈操作時(shí)極為方便，但有時(shí)通過(guò)左側(cè)橈動(dòng)脈和股動(dòng)脈途徑，型號(hào)便偏小,，可借助其他類型造影導(dǎo)管進(jìn)行操作,。介入器材多為親水涂層，沾水便極為滑利,、便于操作,。

豬尾造影管用于左心室造影檢查，但左心室造影并非所有中心都常規(guī)開展的項(xiàng)目,。

4.藥物配制

每個(gè)中心常規(guī)配制的藥物不太一樣,，部分中心還喜歡使用混塔的“雞尾酒”。我中心常規(guī)配制藥物：肝素鈉（用于術(shù)中肝素化,，60-80U/Kg）,，維拉帕米及硝酸甘油緩解血管痙攣。 

“雞尾酒”配置及其濃度

5.橈動(dòng)脈穿刺及置管

穿刺點(diǎn)定位：約橈骨莖突上一橫指,，橈動(dòng)脈搏動(dòng)較強(qiáng)處,。此處橈動(dòng)脈搏動(dòng)一般較為良好，且血管走形較直,，便于穿刺,。且此處橈動(dòng)脈離橈骨骨面較近，便于術(shù)后壓迫止血,。

為何不直接選擇腕關(guān)節(jié)橈動(dòng)脈搏動(dòng)最強(qiáng)處呢,？ 是因?yàn)榇颂庪m便于穿刺，但可能術(shù)后不利于止血,，故非上上之選,。

橈動(dòng)脈穿刺置管采用的是廣為使用的Seldinger穿刺法，如下圖所示,。 

Seldinger穿刺法 

局麻：在擬定的穿刺點(diǎn)處進(jìn)針,，避開體表靜脈，于皮下打一皮丘,，再進(jìn)針,，回抽未見(jiàn)血液后方繼續(xù)推注利多卡因。盡量不要局麻便刺到橈動(dòng)脈,，導(dǎo)致血管痙攣以致穿刺困難,；亦不要遠(yuǎn)離擬定穿刺點(diǎn)

持針?lè)椒?筆者持針多喜以拇指、食指捏住穿刺針內(nèi)外鞘連接處,，針尖斜面朝上,，沿局麻針眼進(jìn)針，針身與患者上肢大約成角30-60°,，沿血管走形緩慢進(jìn)針,；待針回血后繼續(xù)進(jìn)針

穿刺切忌急于進(jìn)針，首當(dāng)仔細(xì)感受血管走形，避開血管彎曲處,，沿血管走形進(jìn)針,。初學(xué)者穿刺不成功多因進(jìn)針前未能體會(huì)血管走形，盲目進(jìn)針,，首針未見(jiàn)血管實(shí)乃常事，此時(shí)不要忙于退出穿刺針,，仔細(xì)感受此時(shí)穿刺針與血管搏動(dòng)之間的關(guān)系,，再將穿刺針退到皮下，調(diào)整后進(jìn)針成功率應(yīng)會(huì)提高很多 

外撤穿刺外鞘時(shí),，切忌快速外撤,，切忌扶鞘不穩(wěn)，切忌見(jiàn)血心慌

撤出穿刺針的內(nèi)針后,，緩慢外撤穿刺外鞘,，待回血十分良好后，送入直導(dǎo)絲

送入直導(dǎo)絲時(shí)須無(wú)阻力方可繼續(xù)送入導(dǎo)絲,，切忌暴力,，必要時(shí)可借助X線觀察導(dǎo)絲走向 

在導(dǎo)絲送入過(guò)程中，須用左手按壓住血管穿刺點(diǎn)附近,，放置導(dǎo)絲進(jìn)入時(shí)出血 

沿導(dǎo)絲切開皮膚后,，可用止血鉗尖端鈍性分離，不易損傷血管 

沿直導(dǎo)絲送入血管鞘時(shí),，導(dǎo)絲尾端須退出血管鞘內(nèi)芯尾端,；植鞘過(guò)程中導(dǎo)絲尾端應(yīng)與鞘同步前進(jìn)，若導(dǎo)絲不進(jìn)反退,，表明血管多有彎曲,，此時(shí)在射線指導(dǎo)下植鞘則更為安全；沿導(dǎo)絲植入血管鞘時(shí)須無(wú)較大阻力,，若有明顯阻力或患者訴明顯疼痛,，提示血管直徑過(guò)細(xì)或血管彎曲，切忌繼續(xù)植鞘 

 置鞘后便是給預(yù)先配置好的“雞尾酒”,，首先從橈鞘中抽出少量血液排出氣體

排氣后給予肝素鈉行全身肝素化（60-80u/kg）,，維拉帕米2.5mg及硝酸甘油200ug緩解橈動(dòng)脈血管痙攣。給藥時(shí)切記注射器尾端朝上,，不可推注氣泡進(jìn)入血液

6.環(huán)柄注射器+三聯(lián)三通排氣

將三聯(lián)三通僅與造影劑及壓力感受器聯(lián)通,，其它中心還會(huì)在中間孔中連接生理鹽水用于導(dǎo)管沖洗

7.將超滑導(dǎo)絲送至主動(dòng)脈

此過(guò)程在于多多熟悉橈動(dòng)脈-肱動(dòng)脈-腋動(dòng)脈-鎖骨下動(dòng)脈-頭臂干動(dòng)脈-主動(dòng)脈-主動(dòng)脈竇底這一血管路線，操作切忌粗魯急躁,，避免損傷小血管,。

小動(dòng)脈血管損傷亦有大后果，尤其是冠脈介入治療多使用雙抗，甚至更強(qiáng)的抗栓措施,，導(dǎo)致大出血的事件并不少見(jiàn),。

沿導(dǎo)管將超滑導(dǎo)絲送入主動(dòng)脈的操作手法，部分醫(yī)院使用的是J形導(dǎo)絲,，因長(zhǎng)度較短,，需將導(dǎo)絲和造影導(dǎo)管一前一后同時(shí)推送

將超滑導(dǎo)絲送至主動(dòng)脈竇底盤圈后，便可沿導(dǎo)絲送入造影導(dǎo)管,。此過(guò)程初學(xué)者建議緩慢推送,，切忌暴力，畢竟初學(xué)者對(duì)所謂阻力體會(huì)不深刻,，導(dǎo)致上肢動(dòng)脈夾層者亦不少見(jiàn)

8.反復(fù)排氣

將造影導(dǎo)管送到位后需再次排氣：回抽少量血液即可,；連接三聯(lián)三通，然后豎立三聯(lián)三通,，再次回抽少量血液,；在射線下“冒煙”，再次排氣,。

反復(fù)排氣是為了避免將氣泡直接推入冠脈血管,，導(dǎo)致氣栓這一嚴(yán)重并發(fā)癥；若少量氣體進(jìn)入冠脈,，一般無(wú)癥狀,，囑咐患者咳嗽數(shù)次便可；若進(jìn)入中量氣體,，可采取反復(fù)推注動(dòng)脈血進(jìn)入冠脈,，沖刷氣體；若進(jìn)入大量氣體,，危及生命,，需立即抽吸導(dǎo)管抽吸血液及氣體，積極搶救,。 

使用帶有生理鹽水的注射器回抽少量血液排空氣體 

將造影管與三聯(lián)三通連接,，此后操作中，環(huán)柄注射器應(yīng)始終處于傾斜狀態(tài),，避免將空氣推入冠狀動(dòng)脈

排氣過(guò)程中,，同時(shí)應(yīng)觀察主動(dòng)脈有創(chuàng)壓力圖形：正常壓力圖形呈光滑無(wú)頓挫的波浪形態(tài)，頂點(diǎn)即為收縮壓,，谷點(diǎn)即為舒張壓,。觀察有創(chuàng)壓力及心電圖應(yīng)貫穿于整個(gè)冠脈造影過(guò)程，此為患者生命線,，重要性不可言喻,。

上圖為冠狀動(dòng)脈內(nèi)壓力室化表現(xiàn),，呈深“V”形態(tài)，當(dāng)冠脈壓力變?yōu)榇藞D形時(shí),，意味導(dǎo)管開口處發(fā)生嵌頓,，因進(jìn)入冠脈開口過(guò)深、導(dǎo)管開口緊貼血管壁或冠脈嚴(yán)重狹窄,、冠脈痙攣等所致,。壓力室化是冠脈介入中的常見(jiàn)現(xiàn)象，需及時(shí)識(shí)別及處理

9.冠狀動(dòng)脈造影

基本操作：右手旋轉(zhuǎn)導(dǎo)管,，左手進(jìn)退導(dǎo)管,；在進(jìn)退中旋轉(zhuǎn)，在旋轉(zhuǎn)中進(jìn)退,，初學(xué)者常不能同時(shí)旋轉(zhuǎn)及進(jìn)退,，此需臺(tái)下多練習(xí),；切忌一直同一方向旋轉(zhuǎn)（部分術(shù)者認(rèn)為不可超過(guò)270度）,，易致導(dǎo)管折斷、打結(jié)損傷血管,；任何旋轉(zhuǎn)及進(jìn)退導(dǎo)管都應(yīng)在有創(chuàng)壓力檢測(cè)下進(jìn)行,；多冒煙、少采集,；應(yīng)全程關(guān)注有創(chuàng)壓力曲線變化,。

右冠狀動(dòng)脈造影：應(yīng)該選擇在左前斜位進(jìn)行導(dǎo)管操作。

• 將導(dǎo)管開口朝向非右冠開口方向（若直接朝向右冠脈開口送入導(dǎo)管,，常常導(dǎo)管進(jìn)入右冠過(guò)深,，張力較大，易致右冠血管痙攣,，甚至右冠夾層）,；

• 送至竇底，旋轉(zhuǎn)導(dǎo)管至右冠開口大致方向,，（非熟練者可再選擇此時(shí)冒煙一次,，看清楚右冠開口位置）旋轉(zhuǎn)過(guò)程中一般多需同時(shí)上提導(dǎo)管，一般即可到達(dá)右冠開口,；若未右冠開口,，則需冒煙找清楚右冠脈開口位置，再進(jìn)行相應(yīng)調(diào)整即可,。

• 導(dǎo)管到位后會(huì)隨心動(dòng)周期呈“點(diǎn)頭征”,，此時(shí)應(yīng)觀察有創(chuàng)壓力曲線，當(dāng)證實(shí)壓力曲線正常后,，需再次冒煙,，證實(shí)導(dǎo)管在右冠開口,，同時(shí)可觀察導(dǎo)管與冠脈的同軸性及導(dǎo)管進(jìn)入冠脈開口的深淺，若同軸性較差或進(jìn)入冠脈開口過(guò)深,、過(guò)淺,，則應(yīng)當(dāng)先調(diào)整適當(dāng)后采集電影。

右冠狀動(dòng)脈造影導(dǎo)管操作流程分解

左冠狀動(dòng)脈造影：多選擇正位（后前位）或左前斜位,。

• 將導(dǎo)管朝向非右冠開口方向,，送至左冠竇底，冒煙看清楚開口位置,，上提導(dǎo)管至同一水平,，旋轉(zhuǎn)導(dǎo)管即可進(jìn)入左冠開口。

• 解剖上,，左冠開口高于右冠開口,，大致位于氣管分叉下2肋間。將導(dǎo)管放置于高于左冠開口,，向下送的同時(shí)旋轉(zhuǎn)導(dǎo)管至左冠開口方向,，因TIG多功能導(dǎo)管形狀類似于左冠指引導(dǎo)管，可自行尋找左冠開口,，便易直接彈入左冠開口,。此法需要一定的熟練度。

• 如選擇左前斜位,，可將導(dǎo)管送至左冠竇底,，冒煙看清楚左冠開口位置，旋轉(zhuǎn)并推送導(dǎo)管至左冠開口,。若未至開口,，因此時(shí)導(dǎo)管張力較大，不應(yīng)繼續(xù)原地旋轉(zhuǎn)導(dǎo)管,，應(yīng)先外提導(dǎo)管,，調(diào)整方向后再繼續(xù)推送導(dǎo)管至冠脈開口。此法需要較強(qiáng)的熟練度,，易用力過(guò)猛損傷冠脈,。

左冠狀動(dòng)脈造影導(dǎo)管操作流程分解 

10.采集電影并分析圖像

行多體位采集電影：多體位可充分展露冠脈各節(jié)段真實(shí)情況，單體位展示的血管造影是不可信的,。采集電影時(shí)應(yīng)注意豎立環(huán)柄注射器,，避免注入空氣。

• 右冠狀動(dòng)脈造影

左前斜45°：較好的展示RCA近段至后三叉以近

頭位30°：較好的展示RCA遠(yuǎn)段,、左室后及后降支

• 左冠狀動(dòng)脈造影：

右足（右30,，足20-25）：LCX開口、全程及OM,、LM開口,、體部,、LAD近段

右頭（右30，頭20-25）：LM開口,、LAD近中段,，極近段可能與LCX重疊，遠(yuǎn)段可能短縮,、LCX遠(yuǎn)段

正頭（頭25-40）：LAD中遠(yuǎn)段,、對(duì)角支及穿隔支、LCX遠(yuǎn)段,、LM主干

左頭位（頭20-25,，左前30-45）：LAD中遠(yuǎn)段、明確區(qū)分對(duì)角支和穿隔支,、對(duì)角支開口,、LCX遠(yuǎn)段

蜘蛛位（左45-60，足25-35）：LM開口,、體部,、前三叉、LAD和LCX近段分支的開口

足位（足30）：較全面的顯示左冠,，LCX開口,、全程,，前三叉,，LAD近段

11.退出鞘管、導(dǎo)絲,，包扎止血

經(jīng)橈動(dòng)脈途徑拔出造影導(dǎo)管,，應(yīng)沿導(dǎo)絲緩慢退出，以免損傷血管,。拔出部分鞘管,，摸清穿刺內(nèi)口（血管穿刺口，而非皮膚切口）,，將橈動(dòng)脈止血器氣囊上綠點(diǎn)對(duì)準(zhǔn)標(biāo)記的穿刺內(nèi)口,，固定后向氣囊中打氣15-20ml氣體，遠(yuǎn)端能感受到橈動(dòng)脈搏動(dòng)為宜,；造影后4-6小時(shí)可去除包扎器,，換用紗布加壓止血。

橈動(dòng)脈止血器包扎示意圖

下期預(yù)告

• 下期我們即將退出的是手把手教學(xué)系列的第二部：心腔內(nèi)電生理檢查術(shù),！