流行病學(xué)及分布

  約10%的活動(dòng)性肺結(jié)核患者發(fā)現(xiàn)骨骼結(jié)核,，其中脊柱是最常見(jiàn)的骨骼部位(約50%)。高齡,、糖尿病,、吸煙、酗酒,、癌癥以及免疫缺陷患者感染脊柱結(jié)核的風(fēng)險(xiǎn)增加,。目前，結(jié)核病感染最顯著的危險(xiǎn)因素之一是人類(lèi)免疫缺陷病毒(HIV),，其發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)增加21-30倍,。在2015年全球1040萬(wàn)新發(fā)結(jié)核病病例中,，大約60%來(lái)自6個(gè)國(guó)家:印度、印度尼西亞,、中國(guó),、尼日利亞、巴基斯坦和南非,。

圖注：2018年世界衛(wèi)生組織結(jié)核病報(bào)告結(jié)核病流行地區(qū)

  脊柱結(jié)核是一種繼發(fā)感染,，通常通過(guò)血行播散發(fā)生。與此有關(guān)的微生物是結(jié)核分枝桿菌復(fù)合芽孢桿菌,。主要的感染途徑是肺部或泌尿生殖系統(tǒng),，50%的結(jié)核病患者有原發(fā)肺灶或肺結(jié)核病史。 

  與大多數(shù)脊柱感染不同的是,，95%的脊柱結(jié)核始于椎體前部,，通過(guò)椎旁區(qū)動(dòng)脈或Batson椎旁叢擴(kuò)散到中央椎體。感染傾向于在前縱韌帶下向后椎體擴(kuò)散,。椎間盤(pán)往往是最后一個(gè)受到影響,。47%的病例為碎裂性破壞;34%為溶骨性破壞，30%為骨膜下破壞,，10%為局限性破壞伴邊緣硬化（如下圖）,。

  背痛可能是脊柱結(jié)核最常見(jiàn)的主訴，在所有脊柱結(jié)核的90-100%中均可發(fā)現(xiàn)背痛,，是61%病例的唯一癥狀,。軸性背痛是多因素的，可以是椎體前部組織破壞,、冷膿腫包塊效應(yīng)或脊柱不穩(wěn)定的癥狀,。

  脊柱結(jié)核作為一種慢性表現(xiàn)的傳染病。只有20-30%的脊柱結(jié)核患者有臨床表現(xiàn),。它有三個(gè)主要的臨床特征:1)冷膿腫,，2)神經(jīng)功能缺損，3)長(zhǎng)期脊柱后凸畸形,。

  冷膿腫是源自受感染椎體的膿液聚集,，周?chē)鷽](méi)有炎癥反應(yīng)。在70%的脊柱結(jié)核中可見(jiàn),，它們生長(zhǎng)緩慢,，并沿韌帶下傳播。通常位于椎旁組織,。這些冷膿腫的影響主要與包塊效應(yīng)有關(guān),，而不是炎癥。

  早期發(fā)病的神經(jīng)功能缺損發(fā)生在感染活躍且未治療時(shí)，是由冷膿腫,、干酪樣結(jié)核碎片或肉芽腫包塊壓迫脊髓所致,。然而，晚期神經(jīng)系統(tǒng)改變更常見(jiàn)的原因是脊柱結(jié)核導(dǎo)致的嚴(yán)重后凸畸形,。

  后凸畸形作為脊柱結(jié)核的晚期后遺癥,，是脊柱結(jié)核自然史的一個(gè)重要組成部分。脊柱后凸最初是由于椎體前部結(jié)構(gòu)的破壞造成的,。脊柱后凸的程度取決于受累椎體的數(shù)量和椎體重建的類(lèi)型 (如下圖),。

圖注：A型椎體破壞最小和后柱完整；B型上椎體前下緣位于下椎體上,，導(dǎo)致40-60度后凸,；C型上體前緣與下體前緣相結(jié)合，通常導(dǎo)致后凸度大于100度,。

  Rajasekaran等人根據(jù)以下影像學(xué)指標(biāo)創(chuàng)造了“脊柱危險(xiǎn)標(biāo)志”（Spine-at-Risk signs）：小關(guān)節(jié)分離,、椎體后移、側(cè)向平移（冠狀面）和椎體傾倒（上方病變椎體傾斜到下位椎體）,。

  組織學(xué)診斷是脊柱結(jié)核診斷的金標(biāo)準(zhǔn),。建議通過(guò)CT引導(dǎo)下穿刺活檢或手術(shù)活檢獲得組織，并送細(xì)菌培養(yǎng),、組織病理及聚合酶鏈反應(yīng)(PCR),。2004年，GeneXpert啟動(dòng)了一項(xiàng)基于實(shí)時(shí)聚合酶鏈反應(yīng)（RT-PCR）的分子檢測(cè),，并于2009年開(kāi)發(fā)了Xpert MTB/RIF分析,。兩者都被認(rèn)為是結(jié)核病和利福平耐藥性檢測(cè)的里程碑。2010年,，世界衛(wèi)生組織（WHO）曾建議使用Xpert-MTB/RIF檢測(cè)法診斷肺結(jié)核,。

  文章為確定Xpert-MTB/RIF（結(jié)核分枝桿菌/利福平耐藥）檢測(cè)的準(zhǔn)確性、敏感性和特異性,，將其與組織病理學(xué),、抗酸桿菌涂片、培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn)等診斷試驗(yàn)進(jìn)行比較,。結(jié)果顯示Xpert-MTB/RIF法診斷脊柱結(jié)核的敏感性為86.3%,，特異性為85.3%，對(duì)RIF耐藥的敏感性為75.86%,，特異性為96.12%。Xpert-MTB/RIF檢測(cè)4例為假陽(yáng)性,，11例為假陰性,。 

  結(jié)論認(rèn)為Xpert-MTB/RIF法是一種快速診斷脊柱結(jié)核的有效方法，但臨床醫(yī)生不應(yīng)完全依賴(lài)于它來(lái)制定抗結(jié)核治療方案，因?yàn)樵撛囼?yàn)也有假結(jié)果,，應(yīng)謹(jǐn)慎考慮,，并與培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn)密切相關(guān)，指導(dǎo)敏感藥物方案的制定,，以避免出現(xiàn)新的獲得性耐藥,。

  文章回顧性分析了184例胸椎結(jié)核患者，其中單期后路清創(chuàng)植骨融合62例（a組）,，前后路聯(lián)合清創(chuàng)植骨融合65例（B組）,，單純前路清創(chuàng)植骨內(nèi)固定57例（C組）。

   結(jié)論認(rèn)為：雖然前后路手術(shù)取得了滿(mǎn)意的結(jié)果,，但它具有更大的創(chuàng)傷,。因此，建議采用后路手術(shù),，不僅取得了良好的效果,，而且因?yàn)樗鼫p少了并發(fā)癥、手術(shù)時(shí)間和出血量,。

• 脊柱結(jié)核常累及前柱,，導(dǎo)致脊柱不穩(wěn)、后凸畸形和脊髓受壓,，導(dǎo)致神經(jīng)功能缺損,；

• 后路內(nèi)固定+前路清創(chuàng)+一期/二期前路植骨以及前路清創(chuàng)固定植骨被認(rèn)為是結(jié)核病的標(biāo)準(zhǔn)手術(shù)方法；

• 長(zhǎng)期隨訪(fǎng)表明,，后路手術(shù)創(chuàng)傷小,，并發(fā)癥少，費(fèi)用低,，恢復(fù)時(shí)間短,，療效滿(mǎn)意。

文中病例

  作者對(duì)接受一期前路清創(chuàng),、植骨和后路內(nèi)固定（a組）或一期后路清創(chuàng),、植骨和內(nèi)固定（B組）。對(duì)兩組患者的臨床及影像學(xué)結(jié)果進(jìn)行分析比較,。

  結(jié)論認(rèn)為當(dāng)患者沒(méi)有腰大肌膿腫時(shí),，單純后路清創(chuàng)/植骨/內(nèi)固定可有效矯正后凸畸形并重建前柱。作者認(rèn)為單純后路清創(chuàng)植骨內(nèi)固定是治療單節(jié)段胸腰椎結(jié)核的最佳方法,。