益氣活血利水法治療擴(kuò)張型心肌病醫(yī)案

患者竇某，女性，54歲,。以“胸悶,、氣喘1周，加重半天” 為主訴2010年12月15日初診,。1周前，患者受涼后出現(xiàn)咳嗽、咯黃痰,，活動(dòng)后胸悶、氣喘,，上2樓即出現(xiàn),，休息后緩解，無(wú)發(fā)熱,、胸痛等,，未診治。半天前，無(wú)明顯誘因出現(xiàn)胸悶,、氣喘加重,，呼吸困難，煩躁,，不能平臥,，在診所治療（具體不詳）無(wú)效，遂就診于我院急診科,，診斷“高血壓病,，急性左心衰，肺部感染”,，給予降壓,、利尿、抗感染等藥物應(yīng)用,，癥狀減輕,，來(lái)專(zhuān)科進(jìn)一步診治。來(lái)診癥見(jiàn)：精神差,，胸悶,、氣喘，呼吸困難,，咳嗽,、咯黃痰，納可,，夜眠差,，大、小便正常,。舌質(zhì)淡暗,，苔白，脈沉細(xì),。查體：BP 110/70mmHg,，P 71次/分，雙肺底濕性羅音,。心界向左下擴(kuò)大,，心尖部可聞及收縮期3/6級(jí)吹風(fēng)樣雜音。雙下肢無(wú)水腫,。心電圖：竇性心動(dòng)律，左室肥厚伴勞損,，廣泛T波改變,。胸部CT：雙肺感染，心影增大，心包積液,、雙側(cè)胸腔積液,。心臟彩超示：左室內(nèi)徑66mm，射血分?jǐn)?shù)23%,，縮短分?jǐn)?shù)11%,。否認(rèn)其他疾病。四診合參,，中醫(yī)辨病為“心衰病”,，辨證為“氣虛血瘀、水濕停滯”,。西醫(yī)診斷為“擴(kuò)張型心肌病,、心力衰竭Ⅲ度”。西醫(yī)給予利尿,、擴(kuò)血管,、強(qiáng)心、ACEI等藥物,，中醫(yī)給予益氣活血法,，方用抗纖益心方加減：黃芪20g、黨參30g,、白術(shù)15g,、茯苓15g、丹參24g,、赤芍12g,、川芎10g、桃仁12g,、紅花10g,、豬苓20g、澤瀉24g,、益母草30g,、澤蘭15g、葶藶子24g,、桑白皮12g,、甘草6g。14付,，水煎服,，日1劑。河南省中醫(yī)院心血管內(nèi)科王振濤

二診（2010-12-27）：患者胸悶,、氣喘癥狀消失,，氣短、乏力，無(wú)咳嗽,、咯痰,。納眠可，二便調(diào),。舌質(zhì)淡暗,，苔薄白，脈沉細(xì),。BP 100/70mmHg,，心率63次/分，律齊,?；颊甙Y舌脈表現(xiàn)氣虛為本，原方加黃芪至30g,，加升麻12g,、柴胡12g益氣升陽(yáng)，患者水濕不明顯,，去豬苓,、澤瀉。

三診（2011-1-30）：患者訴無(wú)明顯胸悶,、氣喘,、心悸，偶有乏力,、口干,，納眠可，二便正常,。舌質(zhì)淡紅,，苔薄白，脈沉細(xì),。BP 100/66mmHg,，心率65次/分，律齊,?；颊邿o(wú)喘咳等，上方去桑白皮,?；颊呖诟桑紤]因氣虛及利水傷陰,，現(xiàn)氣陰虧虛,，原方加麥冬15g,、玉竹10g。

四診（2011-03-20）：患者偶有乏力,，余無(wú)特殊不適，納眠可,，二便正常,。舌質(zhì)暗紅，苔薄白,，脈沉細(xì),。BP 106/72mHg 心率68次/分，律齊,?；颊呷苑αΓ瑲馓摓楸?，黃芪改為40g,，繼續(xù)服用。

五診（2011-06-01）：患者未訴特殊不適,，日常生活正常,，無(wú)胸悶、氣短,、乏力等,，納眠可，二便正常,。舌質(zhì)淡紅,，苔薄白，脈沉細(xì),。BP 96/60mHg 心率61次/分,，律齊。復(fù)查心臟彩超示：左室內(nèi)徑52mm,，射血分?jǐn)?shù)56 %,，縮短分?jǐn)?shù)29%。

    按語(yǔ)：

擴(kuò)張型心肌病按其臨床表現(xiàn),，屬中醫(yī)的“心悸,、胸痹心痛、心衰,、水腫,、虛勞”等范疇。中藥治療本病,，不僅改善臨床癥狀,、改善預(yù)后,，而且具有作用廣泛、持久,毒副作用小等優(yōu)勢(shì),。本病的病位在心, 可累及肺,、肝、脾,、腎諸臟,，多屬本虛標(biāo)實(shí)。本虛以心氣 (陽(yáng))虛弱為主,，標(biāo)實(shí)則責(zé)之于外邪,、瘀血、水濕,、痰濁等,，臨床往往虛、瘀與水濕交結(jié),，且在不同階段,，有所側(cè)重，臨床應(yīng)據(jù)病證變化,，隨證治之,。

本例患者初診時(shí)以氣虛為本，血瘀,、水濕為標(biāo),，證屬氣虛血瘀、水濕停滯,。且標(biāo)實(shí)證突出,，必以瀉肺平喘、活血利水重治其標(biāo),，兼顧其本,。方以葶藶子、桑白皮瀉肺平喘,，豬苓,、澤瀉利水滲濕，澤蘭,、益母草活血利水,，川芎、赤芍,、桃仁,、紅花、丹參活血化瘀,；而以黨參,、黃芪,、白術(shù)、茯苓益氣固本,。據(jù)病之緩急,，標(biāo)本兼顧，寓意明確,，共奏利水平喘,、益氣活血之效。全方標(biāo)本兼顧,，祛邪不傷正，扶正助祛邪,。

二診時(shí)氣喘,、胸悶等消失，氣短,、乏力,，一派氣虛表現(xiàn)，而無(wú)明顯水濕之征,，而去豬苓,、茯苓，加黃芪劑量,，并加升麻,、柴胡升陽(yáng)舉陷，改善氣短,、乏力癥狀,。三診時(shí)全無(wú)水濕之征，而增口干癥狀,?？紤]因氣虛、血瘀等津液生化不足,，加之益氣,、活血藥物均為溫燥之性傷陰及利水傷陰等因素，而氣陰虧虛,，因去桑白皮,，加玉竹養(yǎng)心陰而不斂邪，麥冬生津養(yǎng)陰,。四診時(shí)僅有乏力,，無(wú)其他不適，仍以本虛表現(xiàn),，而加黃芪劑量益氣固本,。謹(jǐn)守此方服藥半年,，配合西藥血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑和β受體阻滯劑，其間因?yàn)檠獕哼^(guò)低不耐受以上西藥,，加重益氣升陷藥物后則血壓正常,，保證了西藥的堅(jiān)持服用，半年后復(fù)查彩超左室內(nèi)徑已接近正常,，收縮功能恢復(fù)正常,。

(河南省中醫(yī)院 王振濤 韓麗華 曾垂義)