可以準(zhǔn)確預(yù)測肩難產(chǎn)嗎?

答

雖然有一些已知的肩難產(chǎn)的高危因素,，但肩難產(chǎn)仍不能被準(zhǔn)確預(yù)測與預(yù)防。臨床工作人員需知曉肩難產(chǎn)的高危因素,，以期早發(fā)現(xiàn)高風(fēng)險(xiǎn)分娩病例,，同時(shí)需做好隨時(shí)處理肩難產(chǎn)的準(zhǔn)備。

胎兒體重能預(yù)測肩難產(chǎn)嗎,？

答

胎兒體重的增加,、母體妊娠期糖尿病與肩難產(chǎn)的發(fā)生率增加相關(guān)[14,16-19]，但大多數(shù)的肩難產(chǎn)仍發(fā)生在非糖尿病孕婦且體重正常的胎兒中,。在對(duì)一個(gè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的221例肩難產(chǎn)的研究發(fā)現(xiàn),，肩難產(chǎn)中有一半以上的新生兒體重低于4000克，80%的孕婦沒有糖尿病[20],。另一個(gè)研究發(fā)現(xiàn)孕母糖尿病和巨大胎兒對(duì)肩難產(chǎn)的預(yù)測準(zhǔn)確率只有55%[21],。

除了胎兒體重以外，還有哪些可能相關(guān)的因素,？

答

有研究顯示一些產(chǎn)科的危險(xiǎn)因素,，其中包括：孕產(chǎn)婦體重過大、孕期體重增加過多,、陰道手術(shù)助產(chǎn),、縮宮素的使用、多胎產(chǎn),、硬膜外鎮(zhèn)痛,、急產(chǎn)或第二產(chǎn)程延長[1,22,23]，以上因素可以單獨(dú)或聯(lián)合出現(xiàn)。

有這么多危險(xiǎn)因素的發(fā)現(xiàn),，肩難產(chǎn)的預(yù)測性還會(huì)差嗎,？

答

盡管發(fā)現(xiàn)了這么多危險(xiǎn)因素，肩難產(chǎn)的預(yù)測性還是很差[22,24],。

使用超聲探測胎兒腹部徑線與雙頂徑的差值能作為肩難產(chǎn)的一個(gè)預(yù)測指標(biāo)嗎,？

答

這個(gè)方法尚未被證實(shí)有臨床上的意義[26-28]。現(xiàn)有的關(guān)于評(píng)估腹部徑線與雙頂徑差值這一預(yù)測指標(biāo)的研究很少,，且受到多方面影響,，如研究本身的回顧性性質(zhì)、孕晚期測量胎兒腹部輪廓較困難,、肩難產(chǎn)病例很少,、研究結(jié)果不具備普遍性。

產(chǎn)程異?？梢灶A(yù)測肩難產(chǎn)嗎?

答

只有四項(xiàng)研究特別評(píng)估了在發(fā)生肩難產(chǎn)或新生兒產(chǎn)傷的病例中產(chǎn)程的進(jìn)展方式,。在3/4的研究中，作者認(rèn)為,，無論是急產(chǎn)還是產(chǎn)程延長,，沒有哪一個(gè)特殊的產(chǎn)程進(jìn)展方式可以準(zhǔn)確預(yù)測肩難產(chǎn)與新生兒損傷[29-31]。最大的一項(xiàng)研究,，對(duì)276例肩難產(chǎn)組與600例對(duì)照組匹配進(jìn)行研究發(fā)現(xiàn),，包括孕產(chǎn)婦糖尿病和巨大兒的患者，產(chǎn)程進(jìn)展方式都不能預(yù)測肩難產(chǎn)的發(fā)生[29],。類似的一個(gè)52例肩難產(chǎn)的回顧性研究顯示,，肩難產(chǎn)組與對(duì)照組比較，宮口擴(kuò)張延緩,、第二產(chǎn)程平均時(shí)間在兩組間無差異[30],。一個(gè)80例肩難產(chǎn)的病例對(duì)照研究發(fā)現(xiàn)，急產(chǎn)是肩難產(chǎn)中最為常見的產(chǎn)程異常,，但急產(chǎn)率及產(chǎn)程延長率在病例組和對(duì)照組間并無差異,。另一個(gè)肩難產(chǎn)的研究確實(shí)發(fā)現(xiàn)活躍期異常與肩難產(chǎn)的發(fā)生明顯相關(guān)，但該研究只包括了36例患者[32],。相較而言,，最近一個(gè)在美國進(jìn)行的、超過100,000孕婦參加的大型多中心研究顯示,，無論初產(chǎn)婦還是經(jīng)產(chǎn)婦,，第二產(chǎn)程延長與肩難產(chǎn)的發(fā)生無明顯相關(guān)[33]。

胎兒體重大并有第二產(chǎn)程延長的時(shí)候,，肩難產(chǎn)的可能性是否增加,？還可以做陰道助產(chǎn)手術(shù)嗎,？

答

盡管產(chǎn)程異常本身并不是肩難產(chǎn)的預(yù)測指標(biāo)，但一些導(dǎo)致第二產(chǎn)程延長的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(比如胎兒出生體重),、第二產(chǎn)程延長的干預(yù)方式(如中位骨盆手術(shù)助產(chǎn))與肩難產(chǎn)的發(fā)生相關(guān)，特別是當(dāng)這些因素共同出現(xiàn)的時(shí)候[19],。所以,，在以上危險(xiǎn)因素同時(shí)存在時(shí)，謹(jǐn)慎采用陰道助產(chǎn)是合理的,，醫(yī)護(hù)人員還需高度警惕肩難產(chǎn)的發(fā)生,，充分告知產(chǎn)婦可能面臨的風(fēng)險(xiǎn)，保持警惕并為可能發(fā)生的肩難產(chǎn)做好準(zhǔn)備,。

有肩難產(chǎn)史的產(chǎn)婦再發(fā)肩難產(chǎn)的可能性有多大,？

答

既往肩難產(chǎn)分娩史會(huì)增加再發(fā)肩難產(chǎn)的風(fēng)險(xiǎn)，是肩難產(chǎn)的高危因素,。盡管報(bào)道的再發(fā)肩難產(chǎn)率波動(dòng)于1%到16.7%[16,25,34-36],，大多數(shù)的研究顯示再發(fā)肩難產(chǎn)率至少在10%。實(shí)際的再發(fā)肩難產(chǎn)率并不清楚,，因?yàn)楫?dāng)存在此類高風(fēng)險(xiǎn)復(fù)雜分娩史或嬰兒損傷史時(shí),，醫(yī)生和患者通常都不會(huì)選擇陰道試產(chǎn)。

既往有肩難產(chǎn)史是剖宮產(chǎn)的指征嗎,？

答

在臨產(chǎn)前需與孕婦認(rèn)真討論前次分娩事件,。盡管沒有可靠的指征來準(zhǔn)確預(yù)測再發(fā)肩難產(chǎn)，但對(duì)于既往有肩難產(chǎn)史者,，應(yīng)仔細(xì)評(píng)估以下內(nèi)容：胎兒體重和孕周,、母體糖耐量試驗(yàn)、前次新生兒損害程度等,，并需與孕婦討論剖宮產(chǎn)的風(fēng)險(xiǎn)與潛在益處,。由于大多數(shù)后續(xù)妊娠并不會(huì)出現(xiàn)再發(fā)肩難產(chǎn)，并不建議對(duì)于此類患者統(tǒng)一進(jìn)行擇期剖宮產(chǎn),。但在分娩前需認(rèn)真制定分娩計(jì)劃,、考慮現(xiàn)有的臨床信息、討論未來妊娠計(jì)劃并聽取患者的意見,。

為預(yù)防肩難產(chǎn),，可疑巨大兒或糖尿病患者，提前引產(chǎn)有益嗎,？

答

鑒于巨大兒與糖尿病會(huì)增加肩難產(chǎn)的風(fēng)險(xiǎn),，有專門的研究評(píng)估對(duì)有以上情況的孕婦進(jìn)行引產(chǎn)以減少并發(fā)癥的有效性?；仡櫺躁?duì)列研究的結(jié)果,，對(duì)足月妊娠可疑巨大兒實(shí)施引產(chǎn)對(duì)肩難產(chǎn)發(fā)生率的影響是不一致的,。一些報(bào)道指出引產(chǎn)增加了剖宮產(chǎn)率、并沒有降低肩難產(chǎn)和新生兒發(fā)病率[38-42],。而另一些研究顯示,，引產(chǎn)組沒有增加甚至輕微降低了剖宮產(chǎn)的風(fēng)險(xiǎn)，但肩難產(chǎn)率上兩組間無差異[43,44],。

還有兩個(gè)隨機(jī)臨床研究對(duì)足月妊娠可疑巨大兒進(jìn)行引產(chǎn)的效果進(jìn)行了研究,，在一個(gè)研究里，包括了妊娠38周,、超聲估計(jì)胎兒體重介于4000g和4500g,、非糖尿病孕婦273例，隨機(jī)分為計(jì)劃引產(chǎn)組與期待組[41],。兩組間剖宮產(chǎn)率相近,，引產(chǎn)組剖宮產(chǎn)率是19.4%，而期待組是21.6%,。共有11例肩難產(chǎn),，5例發(fā)生在引產(chǎn)組，6例發(fā)生在期待組,，所有病例都得到很好處理,，且無臂叢神經(jīng)損傷或其他產(chǎn)傷。另一個(gè)在歐洲進(jìn)行的研究,，共有822例孕婦,，妊娠37-38周，超聲估計(jì)胎兒體重超過孕周體重的95th百分位數(shù),，隨機(jī)分為3日內(nèi)引產(chǎn)組和期待組[45],。在引產(chǎn)組里，肩難產(chǎn)的風(fēng)險(xiǎn)從4%降低到1%(RR,， 0.32,；95%CI，0.12-0.85),，重要的是,，兩組中均沒有臂叢神經(jīng)損傷，剖宮產(chǎn)率相似,，引產(chǎn)組剖宮產(chǎn)率是28%,，期待組是32%(RR，0.89,；95% CI ,，0.72-1.09)。一項(xiàng)包含了以上研究以及另外兩項(xiàng)未發(fā)表的研究的Meta分析中,，共有1190例有可疑巨大兒的孕婦(不同隊(duì)列初產(chǎn)婦,、經(jīng)產(chǎn)婦,、糖尿病、非糖尿病)[46],，與期待組相比較,，對(duì)可疑巨大兒引產(chǎn)組肩難產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn)降低(RR,0.60；95%CI,，0.37-0.98),、骨折風(fēng)險(xiǎn)降低(RR ，0.20,；95%CI，0.05-0.79),，剖宮產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn)沒有變化(RR,， 0.91； 95%CI,，0.76-1.09),，手術(shù)助產(chǎn)的風(fēng)險(xiǎn)也無變化(RR， 0.86,；95%CI,，0.65-1.13)，盡管臂叢神經(jīng)損傷的發(fā)生率較小,，但在兩組間無差異(RR,，0.21； 95%CI,，0.01-4.28),。

對(duì)糖尿病孕婦 (包括胎兒發(fā)育正常或可疑大于胎齡兒)施行引產(chǎn)會(huì)增加肩難產(chǎn)嗎,？

答

在一個(gè)多時(shí)間序列隊(duì)列研究中,，將使用胰島素治療的糖尿病孕婦分為孕38-39周的引產(chǎn)組和期待組，巨大兒發(fā)生率以及剖宮產(chǎn)率在兩組間無差異[30],，期待組里超過孕40周分娩者肩難產(chǎn)發(fā)生率是10%,，而在孕38-39周引產(chǎn)組里肩難產(chǎn)率是1.4%。在另外一項(xiàng)前瞻性研究中,，通過將1337例妊娠期糖尿病孕婦或妊娠前糖尿病孕婦與1227例對(duì)照組進(jìn)行比較,，對(duì)在孕37-38周使用超聲估計(jì)胎兒體重并由此來決定分娩方式的有效性進(jìn)行探討[47]。對(duì)估計(jì)胎兒體重大于胎齡兒但少于4250g的孕婦進(jìn)行引產(chǎn),，對(duì)胎兒估計(jì)體重超過4250g的孕婦,，采取剖宮產(chǎn)。使用這樣的臨床處理方案前,，肩難產(chǎn)發(fā)生率是2.8%,，而使用此方案后肩難產(chǎn)發(fā)生率是1.5%(OR,，1.9；95%CI,，1.0-3.5),。剖宮產(chǎn)率在使用前為21.7%，使用后為25.1%(P<>

超聲波估計(jì)胎兒體重準(zhǔn)嗎,？通過胎兒體重估算決定分娩模式能降低肩難產(chǎn)發(fā)生率嗎,？

答

超聲估重超過4250g且通過擇期剖宮產(chǎn)分娩的胎兒中，將近一半(47%)的胎兒出生體重不足4000g,。盡管研究樣本量不足,，但通過超聲估重決定分娩方式的臨床處理方案仍無法消除產(chǎn)傷的風(fēng)險(xiǎn)(對(duì)照組與研究組比較：臂叢神經(jīng)損傷為2比1，骨折為10比6)[48],。

糖尿病孕產(chǎn)婦,，除血糖控制外，超聲估計(jì)胎兒體重作為確定分娩時(shí)機(jī)的辦法可行嗎,？

答

這只是一個(gè)輔助指征,。由于這些研究為非隨機(jī)設(shè)計(jì)的對(duì)照研究，使用了多種干預(yù)方式,、且樣本量不足,，這些問題嚴(yán)重限制了此研究結(jié)論的有效性。另外,，一個(gè)系統(tǒng)性回顧研究顯示,，為預(yù)防肩難產(chǎn)，對(duì)妊娠期糖尿病或可疑巨大兒實(shí)施引產(chǎn)尚沒有足夠的證據(jù)支持[48],。

美國ACOG對(duì)可疑巨大兒引產(chǎn)是怎么建議的,？

答

ACOG推薦：如無臨床指征，反對(duì)在孕39周前終止妊娠[49,50],。對(duì)于大于胎齡兒孕婦引產(chǎn)是否優(yōu)于期待治療以及在多少孕周引產(chǎn)目前仍不清楚[51]?，F(xiàn)有研究做出的薈萃分析存在爭議，所納入的研究并不確定在孕39周后進(jìn)行引產(chǎn)是否減少肩難產(chǎn),，還需進(jìn)一步的研究,。在新的研究結(jié)果出現(xiàn)前，美國ACOG不提倡僅因?yàn)榭梢删薮髢憾M(jìn)行引產(chǎn)[52],。

為預(yù)防肩難產(chǎn)并發(fā)癥,，對(duì)可疑巨大兒擇期剖宮產(chǎn)有益嗎？

答

大多數(shù)陰道分娩的巨大兒并沒有發(fā)生肩難產(chǎn),，同樣,，如果對(duì)所有可疑巨大兒都行剖宮產(chǎn)的話，剖宮產(chǎn)率的增加并未帶來成比例的肩難產(chǎn)率的減少[53-55],。兩個(gè)研究報(bào)告對(duì)超聲評(píng)估的巨大兒(4500g及以上)實(shí)施預(yù)防性剖宮產(chǎn)的有效性進(jìn)行分析,，評(píng)價(jià)也考慮到了超聲估重的敏感性與特異性,。分析說明，每預(yù)防1例永久性損傷,，需要進(jìn)行3695例剖宮產(chǎn),，為預(yù)防1例永久損傷需額外花費(fèi)870萬美元[56,57]。

為預(yù)防肩難產(chǎn),，合并糖尿病的孕婦擇期剖宮產(chǎn)合理嗎,？

答

為避免1例永久性損害所需要進(jìn)行的剖宮產(chǎn)例數(shù)以及花費(fèi)比上述情況要少，但仍需實(shí)施443例剖宮產(chǎn),，額外花費(fèi)930,000美元,，因而是不合理的。

何種情況下實(shí)施肩難產(chǎn)預(yù)防性剖宮產(chǎn)是合理的,？

答

由于缺乏設(shè)計(jì)良好,、執(zhí)行到位的隨機(jī)臨床研究，在沒有合并糖尿病的孕婦中,，對(duì)體重小于5000g的可疑巨大兒進(jìn)行預(yù)防性剖宮產(chǎn)的辦法是不經(jīng)濟(jì)的。對(duì)非糖尿病孕婦估計(jì)胎兒體重超過5000g和糖尿病孕婦估計(jì)胎兒體重超過4500g的巨大兒者應(yīng)考慮擇期剖宮產(chǎn),。

臂叢神經(jīng)損傷是發(fā)生了肩難產(chǎn)的證據(jù)嗎,？

答

出現(xiàn)了臂叢神經(jīng)損傷并不能證明發(fā)生了肩難產(chǎn)。在過去的幾十年,，多項(xiàng)研究指出,，不是所有的臂叢神經(jīng)損傷都與肩難產(chǎn)有關(guān)，臂叢神經(jīng)損傷的發(fā)生是多因素的[3,58,59],。一些嚴(yán)重臂叢神經(jīng)損傷的病例并沒有發(fā)生肩難產(chǎn)或任何明確高危因素[60],。另外，略超過50%的臂叢神經(jīng)損傷與并不復(fù)雜的陰道分娩相關(guān)[58],。當(dāng)胎兒前肩嵌頓在恥骨聯(lián)合上方,，或頭先露胎兒經(jīng)困難剖宮產(chǎn)分娩，臂叢神經(jīng)損傷也會(huì)發(fā)生在胎兒的后肩,。

產(chǎn)科醫(yī)生應(yīng)如何處理肩難產(chǎn),？

答

盡管不同臨床情況下肩難產(chǎn)的處理方式不同，但一些系統(tǒng)的臨床管理途徑可用于應(yīng)對(duì)各種肩難產(chǎn),。無論采用何種手法及處理方法,，母親與嬰兒的并發(fā)癥還是不可預(yù)測，也可能在所難免,。通常在初步牽引未成功娩出胎兒肩部時(shí)即可做出肩難產(chǎn)的診斷,。在肩難產(chǎn)事件發(fā)生時(shí)，有效溝通非常重要,，需記錄肩難產(chǎn)診斷的時(shí)間和完成分娩的時(shí)間,，要求額外的護(hù)士,、產(chǎn)科醫(yī)師、以及麻醉醫(yī)生的支援,。在應(yīng)急準(zhǔn)備,、采取手法解除肩難產(chǎn)時(shí)，不要讓產(chǎn)婦用力,，應(yīng)讓產(chǎn)婦采取有利于醫(yī)務(wù)人員實(shí)施手法操作的體位,，助產(chǎn)者在牽引胎頭時(shí)須軸向牽引。

什么是軸向牽引,？

答

是指產(chǎn)婦位于水平截石位,，施加在胎兒脊柱頸胸段的牽引力矢量方向在25-45度。

為什么不能單獨(dú)使用側(cè)向牽引,？

答

在沒有產(chǎn)科處理肩難產(chǎn)輔助手法時(shí),，作用在胎頭胎頸的側(cè)向牽引力不可單獨(dú)使用。在4個(gè)僅使用側(cè)向牽引力的病例中,，發(fā)生臂叢神經(jīng)損傷3例,，鎖骨骨折1例[61]。

哪個(gè)手法最好,？

答

至今仍沒有一個(gè)隨機(jī)對(duì)照研究比較肩難產(chǎn)的各種處理手法,。但有一點(diǎn)是確定的，即無論哪種手法均有發(fā)生臂叢神經(jīng)損傷的可能,，因?yàn)樗械氖址ǘ伎梢栽黾颖蹍采窠?jīng)的拉伸程度[3],。

懷疑有肩難產(chǎn)后，首選什么手法,？

答

當(dāng)懷疑有肩難產(chǎn)發(fā)生時(shí),，應(yīng)首先選擇McRoberts這一簡單、易行,、有效手法,。McRoberts法是：兩個(gè)助手分別幫助產(chǎn)婦極度屈曲大腿并壓向腹部，這樣可使恥骨聯(lián)合向頭側(cè)旋轉(zhuǎn),，且可使腰骶部拉直,，從而解除嵌頓的肩部[62,63]。

次選恥骨聯(lián)合上加壓法嗎,？怎么做,？

答

是。助手在恥骨聯(lián)合上方用手掌或拳頭直接加壓在胎兒前肩,，使其下降(進(jìn)入恥骨聯(lián)合下方),，側(cè)向用力(從胎背壓向胎兒面部或軀干方向)以使胎兒前肩旋轉(zhuǎn)，向下加壓同時(shí)側(cè)向用力以解除前肩嵌頓。不同的是,，應(yīng)避免宮底加壓,，宮底加壓不僅會(huì)加重肩難產(chǎn)，還可能引起子宮破裂[64],。

如果McRoberts法與恥骨聯(lián)合上加壓法失敗,，再考慮什么方法？

答

可考慮使用娩出后肩法,。近來有證據(jù)表明娩出后肩法在處理肩難產(chǎn)上有很高成功率[11,31],。在計(jì)算機(jī)模型中，娩出后肩法所需要的力量最小,，對(duì)臂叢神經(jīng)的拉伸程度最低[65],。

上述這三種手法的成功率是多少？

答

在4分鐘內(nèi),，這三種手法能解除95%的肩難產(chǎn)[61],。

還有幾種處理肩難產(chǎn)的旋轉(zhuǎn)手法是什么？

答

其他幾種報(bào)道過的旋轉(zhuǎn)手法可娩出肩膀,。它們可以替代后肩娩出法或后肩娩出法失敗后使用,。Rubin法，是指助產(chǎn)者將一只手進(jìn)入陰道放置在胎兒前肩的后部,，向前朝向胎兒面部旋轉(zhuǎn),。Woods法，是將手放置在胎兒后肩的前方,，即后肩的鎖骨前方,，向后旋轉(zhuǎn)胎兒直到胎兒前肩進(jìn)入母體恥骨聯(lián)合后方,。還有一種可利用的方法是后肩腋窩懸吊牽引法,，即采用12或14號(hào)軟導(dǎo)尿管放置在后肩腋窩下，用中等力量牽引懸吊的尿管幫助后肩娩出[66],。如果產(chǎn)婦沒有麻醉的話,，Gaskin法，即四肢著床法也是有效的方法,，這種方法是將產(chǎn)婦轉(zhuǎn)成手膝位,，輕柔向下牽引后肩(朝向母體骶骨的肩部)或向上牽引前肩。如果這些方法未成功的話,，可重復(fù)操作,。一個(gè)包括231例肩難產(chǎn)的研究在校正肩難產(chǎn)持續(xù)時(shí)間后發(fā)現(xiàn)，(肩難產(chǎn)持續(xù)時(shí)間?？煞从臣珉y產(chǎn)的嚴(yán)重程度),，操作者所采用的手法與新生兒損傷無相關(guān)性。作者認(rèn)為醫(yī)護(hù)人員在處理肩難產(chǎn)時(shí)應(yīng)使用更容易成功的手法[68]。

肩難產(chǎn)處理中應(yīng)該包括會(huì)陰切開嗎,？

答

在過去,，處理肩難產(chǎn)時(shí)提倡常規(guī)行會(huì)陰切開術(shù)，但缺乏證據(jù)支持[69],。是否行會(huì)陰切開術(shù),，應(yīng)根據(jù)臨床具體情況而定，一般應(yīng)限于實(shí)施手法操作時(shí)需增加入口的情況,。肩難產(chǎn)是骨性肩部嵌頓在恥骨聯(lián)合上,，而會(huì)陰切開術(shù)切開的只是陰道、會(huì)陰的軟組織,，并不能解除嵌頓的肩部,，但無論是進(jìn)行旋轉(zhuǎn)手法還是娩出后肩法，會(huì)陰軟組織切開后可能提供更大的空間以利于各種操作手法的實(shí)施[10,70],。

災(zāi)難性肩難產(chǎn)怎么辦,？

答

使用常規(guī)方法無法處理嚴(yán)重的肩難產(chǎn)，可能需要采用一些損傷更大的方法,。Zavanelli法可用于緩解災(zāi)難性肩難產(chǎn)(將胎頭回納入陰道后,，胎兒再由剖宮產(chǎn)娩出)[71]，但此方法會(huì)明顯增加胎兒并發(fā)癥率及其死亡率及產(chǎn)婦的并發(fā)癥率[72],。經(jīng)腹部急救法也是一種解決方法,，即先切開恥骨聯(lián)合與子宮，手法解除胎兒前肩嵌頓后,，胎兒經(jīng)陰道分娩[73],。斷鎖骨法(將鎖骨向外拉)可減小胎兒雙肩峰間徑，但可能實(shí)施困難,，且可造成鎖骨周圍組織損害,。

肩難產(chǎn)后，需要記錄哪些事項(xiàng),？

答

推薦同步記錄肩難產(chǎn)的處理過程,，應(yīng)記錄事實(shí)、臨床表現(xiàn),、肩難產(chǎn)的觀察所見與處理程序,。從臨床角度來看，這些記錄能夠幫助醫(yī)生充分準(zhǔn)確地將分娩情況告知產(chǎn)婦及后續(xù)醫(yī)療保健人員,，并有利于為產(chǎn)婦未來風(fēng)險(xiǎn)提供咨詢和建議,。推薦使用檢查表或標(biāo)準(zhǔn)化記錄表格，以確保記錄分娩時(shí)的關(guān)鍵信息,。參看提供的更多信息鏈接,。

肩難產(chǎn)的模擬訓(xùn)練有哪些作用?

答

由于肩難產(chǎn)是一個(gè)高危/低頻率事件，產(chǎn)科模擬訓(xùn)練是一個(gè)有效的準(zhǔn)備方法。研究發(fā)現(xiàn)模擬訓(xùn)練可改善溝通,、促進(jìn)各種手法的熟練使用,、保證全面的事件記錄[75-81]。

有證據(jù)說明肩難產(chǎn)模擬訓(xùn)練有效嗎,？

答

有證據(jù)顯示,，在那些將肩難產(chǎn)模擬訓(xùn)練、團(tuán)隊(duì)培訓(xùn)作為臨床常規(guī)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)中,，肩難產(chǎn)時(shí)暫時(shí)臂叢神經(jīng)損傷的發(fā)生有所減少,。在對(duì)分娩室所有人員進(jìn)行強(qiáng)制性肩難產(chǎn)模擬訓(xùn)練后，基于證據(jù)的肩難產(chǎn)處理頻次增加,、新生兒臂叢神經(jīng)損傷率減低[82,83],。如果在模擬訓(xùn)練后能針對(duì)每一步驟給予理論指導(dǎo)及反饋，進(jìn)行重復(fù)訓(xùn)練與總結(jié)報(bào)告,，肩難產(chǎn)時(shí)發(fā)生臂叢神經(jīng)損傷的風(fēng)險(xiǎn)明顯降低,，發(fā)生率在模擬訓(xùn)練前是10.1%，在模擬訓(xùn)練中降到4.0%,，在訓(xùn)練后降到2.6%(P=0.03)[84],。另一個(gè)研究發(fā)現(xiàn)，通過引入肩難產(chǎn)的培訓(xùn),，模擬訓(xùn)練以及標(biāo)準(zhǔn)肩難產(chǎn)處理常規(guī),，優(yōu)先使用“不介入法”(包括避免產(chǎn)婦用力、不牽引胎頭,、在采用其他任何手法前先立即斜向旋轉(zhuǎn)),，顯著降低了肩難產(chǎn)發(fā)生時(shí)臂叢神經(jīng)損傷的風(fēng)險(xiǎn)(RR，0.28,；95%CI,，0.12-0.66)[85]。因?yàn)榭赡芙档图珉y產(chǎn)中臂叢神經(jīng)損傷,，推薦模擬訓(xùn)練和肩難產(chǎn)處理常規(guī)以改善團(tuán)隊(duì)溝通與各種肩難產(chǎn)處理手法的使用,。

A級(jí)證據(jù)(基于反復(fù)論證過,，具有一致性的科學(xué)證據(jù)得出的)：

1

缺

B級(jí)證據(jù)(基于有限的或不一致的科學(xué)證據(jù)得出的)：

1

雖然有一些已知的肩難產(chǎn)的高危因素,，肩難產(chǎn)仍不能被準(zhǔn)確預(yù)測與預(yù)防。醫(yī)護(hù)人員需了解肩難產(chǎn)的高危因素,，以期早發(fā)現(xiàn)高風(fēng)險(xiǎn)分娩病例,，并做好隨時(shí)處理肩難產(chǎn)的準(zhǔn)備。

2

對(duì)非糖尿病孕婦估計(jì)胎兒體重超過5000g和糖尿病孕婦估計(jì)胎兒體重超過4500g的巨大兒者,，應(yīng)考慮擇期剖宮產(chǎn),。

3

當(dāng)懷疑有肩難產(chǎn)發(fā)生時(shí)，應(yīng)首先選擇McRoberts這一簡單、合理和有效的手法

4

應(yīng)同步記錄肩難產(chǎn)的處理過程,，包括肩難產(chǎn)中出現(xiàn)的重要情況,、臨床表現(xiàn)、處理方法及后續(xù)結(jié)果,。

5

因?yàn)榭赡芙档图珉y產(chǎn)中臂叢神經(jīng)損傷的發(fā)生率,，推薦模擬訓(xùn)練和肩難產(chǎn)處理常規(guī)以改善團(tuán)隊(duì)溝通與各種肩難產(chǎn)處理手法的使用。

C級(jí)證據(jù)(基于共識(shí)以及專家意見)：

1

如果McRoberts法與恥骨聯(lián)合上加壓法失敗,，可考慮使用后肩娩出法,。

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