作者：中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院風(fēng)濕免疫科 楊岫巖

來源：楊氏書屋（醫(yī)學(xué)界轉(zhuǎn)載本文已獲作者授權(quán)）

痛風(fēng)與育齡女性無緣

　　痛風(fēng)主要侵犯男性和老年女性,，更年期以前的女性，幾乎不患痛風(fēng),，除非伴有腎臟等方面的疾病，或者卵巢功能衰退,。這是由于健康生育年齡女性體內(nèi)有較高的雌激素水平,，雌激素具有促進(jìn)尿酸排泄的功能，避免尿酸在體內(nèi)堆積,，所以不易形成痛風(fēng),。

　　36歲的黃女士反復(fù)出現(xiàn)腳指頭、足背和踝關(guān)節(jié)腫痛,，每次都是急性發(fā)作,，有時(shí)左側(cè)，有時(shí)右側(cè),。開始時(shí)一年多發(fā)作一次,，后來發(fā)作愈來愈頻繁，最近每隔1~2個(gè)月就發(fā)作一次,，找過多家醫(yī)院都被懷疑是痛風(fēng),，可是每次查尿酸都不高，只是血沉高,，類風(fēng)濕因子陰性,。黃女士第一次來就診時(shí)問：“痛風(fēng)會(huì)不會(huì)有血尿酸不高的情況？”后經(jīng)檢查,，黃女士的確不是患痛風(fēng),，而是反應(yīng)性關(guān)節(jié)炎，屬于脊柱關(guān)節(jié)病的一種,。

關(guān)節(jié)炎＋高尿酸血癥,，不一定就是痛風(fēng)　　

　　45歲的張先生，也有與黃女士相同的關(guān)節(jié)炎,，檢查血尿酸增高,，被當(dāng)?shù)蒯t(yī)院診斷為“痛風(fēng)”，可是治療了兩年多,，一直沒有效果,。糾正了診斷，經(jīng)調(diào)整治療方案后迅速控制了病情,。

　　這個(gè)例子給我們的啟發(fā)是,，不要盲目地將關(guān)節(jié)炎和血尿酸增高湊在一起而診斷為痛風(fēng)。大多數(shù)痛風(fēng)侵犯腳拇趾關(guān)節(jié),，出現(xiàn)局部發(fā)作性的紅腫熱痛,。痛風(fēng)發(fā)作的特點(diǎn)是一夜間疼痛達(dá)到高峰，即睡覺前病人基本上沒有不適，半夜或晨起時(shí)腳拇趾卻出現(xiàn)刀割樣疼痛,。首次發(fā)作時(shí)檢查血尿酸多有增高,。反復(fù)發(fā)作的痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎，?？稍诩t腫部位見到“紅里透白”的痛風(fēng)石現(xiàn)象,。

控制高尿酸血癥，防痛風(fēng)于未然　　　

　　既然尿酸增高是痛風(fēng)的罪魁禍?zhǔn)?，那么控制血尿酸,，就可以防痛風(fēng)于未然。一般在首次痛風(fēng)發(fā)作之前,，多會(huì)有相當(dāng)一段時(shí)間的無癥狀高尿酸血癥,。如果在這個(gè)時(shí)期，將血尿酸將下來,，多可避免痛風(fēng)的發(fā)作,。因此，成年男性和更年期以后的女性,，有必要將血尿酸水平作為每年的例行體檢項(xiàng)目之一,。

　　如果痛風(fēng)反復(fù)發(fā)作，或長時(shí)間的高尿酸血癥之后,，關(guān)節(jié)腔內(nèi)已經(jīng)堆積了很多尿酸鹽,，則可以在血尿酸不高的情況下，出現(xiàn)急性的痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎,。因此,，如果不幸患了痛風(fēng)，在急性期的關(guān)節(jié)炎癥狀控制之后,，就要控制血尿酸水平,。如果早期的痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎發(fā)作之后，能持續(xù)地將血尿酸水平降至360 umol/L以下,，多可以有效地防止痛風(fēng)的再次發(fā)作,。

　　痛風(fēng)的形成實(shí)際上是一個(gè)簡單的化學(xué)原理：血中的尿酸高了，達(dá)到飽和狀態(tài),，則析出結(jié)晶到關(guān)節(jié)腔形成痛風(fēng),；如果血中的尿酸值更低一些，則有利于關(guān)節(jié)腔內(nèi)的尿酸鹽溶解返回血液,，再從尿中排除體外,。所以對(duì)于反復(fù)發(fā)作的痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎，需要將血尿酸降到300 umol/L以下,，而不要滿足于正常值的上限范圍,。

警惕痛風(fēng)性腎病

　　血尿酸增高不只是引起痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎,，還可導(dǎo)致痛風(fēng)性腎病，嚴(yán)重者可發(fā)展為慢性腎功能不全,，甚至尿毒癥,，需要靠透析（洗腎）或腎移植來維持生命。所以,，痛風(fēng)和高尿酸血癥的病人需要對(duì)痛風(fēng)性腎病有所認(rèn)識(shí)和警惕,。

　　痛風(fēng)的腎臟損害包括兩個(gè)方面：一是尿酸性腎結(jié)石；二是尿酸鹽結(jié)晶在經(jīng)過微細(xì)的腎小管時(shí),，損傷了腎小管,。

　　尿酸性腎結(jié)石與其他的腎結(jié)石一樣,，多數(shù)沒有癥狀,，需要通過腎臟超聲波或其它檢查才能發(fā)現(xiàn)。腎結(jié)石有時(shí)可以導(dǎo)致腎絞痛,，如果堵塞了輸尿管可以出現(xiàn)梗阻性腎病,。

　　尿酸引起的腎小管損害往往比較隱蔽，早期多只表現(xiàn)為夜尿增多,。正常人腎臟的生理調(diào)節(jié),，在睡眠時(shí)啟動(dòng)尿液濃縮功能，減少排尿,，讓人安穩(wěn)地睡個(gè)通宵,。腎臟的尿液濃縮功能主要是由腎小管的調(diào)節(jié)而完成。當(dāng)尿酸鹽結(jié)晶損傷了腎小管,，腎臟的濃縮功能受到損害,，出現(xiàn)夜尿增多。所以痛風(fēng)的病人,，需要注意有沒有夜尿增多的現(xiàn)象,。正常人通常半夜不需起床小便，最多只是1次,。如果痛風(fēng)病人每夜有2次以上的夜尿,，并持續(xù)了一段時(shí)間，則需要警惕腎臟受到損害,。

　　痛風(fēng)性腎病治療中的一個(gè)環(huán)節(jié)就是需要使用含堿性的藥物,，如口服小蘇打片或枸櫞酸合劑。使尿液中的pH值升高,，因?yàn)槟蛩嵩趬A性環(huán)境中不容易形成結(jié)晶,，就可以減輕其對(duì)腎小管的傷害。尿酸性腎結(jié)石的病人,，在醫(yī)生的指導(dǎo)下長期服用小蘇打,，可以使腎結(jié)石縮小,。

急性期及之后的用藥問題　　

　　痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎急性期的治療首先需要消炎止痛。經(jīng)典的藥物是秋水仙堿,，每2小時(shí)口服1片,，多數(shù)在4至6片時(shí)可以達(dá)到止痛效果，這是過去公認(rèn)的痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎消炎止痛的最佳治療方法,。

　　但是,，由于秋水仙堿的起效劑量與出現(xiàn)副作用（主要是腹瀉和腎功能問題）的劑量非常接近，甚至重疊,，有一部分病人在出現(xiàn)副作用時(shí)才出現(xiàn)療效,，所以現(xiàn)在已經(jīng)很少醫(yī)生采用這種方法治療急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎。消炎止痛藥和/或短期小劑量激素多有良好的療效,。

　　降低血尿酸的藥物有兩類：抑制尿酸形成和促進(jìn)尿酸從腎臟排泄,。

　　抑制尿酸形成的藥物別嘌呤醇，臨床應(yīng)用最廣,，各種痛風(fēng)和高尿酸血癥的病人都可以用,，少數(shù)病人出現(xiàn)輕度的肝功能損害，停藥和護(hù)肝治療后可以恢復(fù),。用藥需要從小劑量開始,，初期需要密切關(guān)注皮膚過敏問題，一旦出現(xiàn)皮膚過敏跡象必須立即停藥,，并關(guān)注過敏癥狀的轉(zhuǎn)歸,。因?yàn)闃O少數(shù)人會(huì)出現(xiàn)別嘌呤醇的致死性過敏反應(yīng)。

　　促進(jìn)尿酸排泄的藥物主要是立加利仙,，可以有效地降低血尿酸,。但它們?cè)诖龠M(jìn)尿酸從腎臟排泄的同時(shí)，由于尿液中的尿酸濃度高,，如果形成結(jié)晶會(huì)加重痛風(fēng)性腎病,。所以，使用促進(jìn)尿酸排泄的藥物時(shí)需要注意幾個(gè)方面的問題：同時(shí)口服小蘇打,，并建議多喝水,，減輕尿液中尿酸鹽結(jié)晶的形成；注意有無夜尿增多現(xiàn)象和超聲波檢查有無腎結(jié)石,，如果有夜尿增多現(xiàn)象或腎結(jié)石,，宜少用促進(jìn)尿酸排泄的藥物。