編輯：蕭蕭

來源：醫(yī)學界風濕免疫頻道

RA病人心血管疾病發(fā)生率和死亡率較普通人增高

　　早在上世紀七十年代,，有114,342名婦女參加的護士健康前瞻性隊列研究就發(fā)現(xiàn)：與普通人群相比,，類風濕關節(jié)炎（以下簡稱為RA）病人急性心肌梗死危險增加38%。RA患者的心肌梗死,、中風發(fā)病率與無RA的女性相比,，RA女性心肌梗死風險增加1 倍，中風風險增加48%,。近年來的流行病學資料也提示：與普通人群相比,，RA患者心血管病死亡風險增高50%~60%，而且發(fā)生更早,，更加致命,。對于病史超過10年的RA病人心肌梗死發(fā)病率增加3.1倍。

　　對患RA的病人,，校正血脂,、收縮壓、吸煙,、糖尿病,、體質量指數(shù)等傳統(tǒng)心血管疾病危險因素后，患者心血管疾病發(fā)病率仍較普通人群高3.17倍,。因此傳統(tǒng)的危險因素不能完全解釋RA患者心血管疾病情況,。目前認為類風濕關節(jié)炎是心血管病的一種獨立危險因素。

慢性系統(tǒng)性炎癥是主要發(fā)病機制

　　RA患者的傳統(tǒng)危險因素與心血管危險因素之間的聯(lián)系似乎并不直接,，但類風濕關節(jié)炎是一種慢性的炎癥性疾病,，這種慢性炎癥在RA患者心血管疾病病變過程中起了重要作用。

　　活動期RA,，高度的炎癥會使血管內(nèi)皮生長因子（VEGF）在冠狀動脈粥樣斑塊形成處高度表達,，使得其在粥樣斑塊部位積聚,，促使炎癥病變進一步發(fā)展。系統(tǒng)性炎癥還會增加血管內(nèi)膜中層和頸動脈斑塊厚度,。研究發(fā)現(xiàn)一旦類風關患者單側頸動脈出現(xiàn)斑塊,，其發(fā)生急性冠脈綜合征的的風險就增加了2.5倍。

另外,，炎癥因子誘導脂質異常,，腫瘤壞死因子-α、白細胞介素-6等通過某些途徑使其轉運粥樣斑塊中膽固醇的能力下降,，降低抗氧化能力,，并抑制骨骼肌等對葡萄糖的攝取和利用，加快脂肪組織溶解,，誘導巨噬細胞產(chǎn)生進一步的炎癥發(fā)應,，出現(xiàn)胰島素抵抗。

　　大多數(shù)心血管事件發(fā)生是由于粥樣斑塊不穩(wěn)定,，而類風濕關節(jié)炎的慢性炎癥使得粥樣斑塊較非炎癥狀態(tài)更容易,、更早破裂，從而導致心血管事件發(fā)生,。

如何防治心血管系統(tǒng)并發(fā)癥

加拿大卡爾加里大學的Barber CE等曾進行一項系統(tǒng)回顧,，研究人員于2003年1月1日至2013年4月17日間在Medline、EMBASE,、CINAHL和Web of Science上的文獻,，共包括關于心血管風險和類風濕關節(jié)炎的16,064篇摘要和808文章，以期尋找出防止類風濕關節(jié)炎患者心血管疾病并發(fā)癥的最佳實踐建議,，現(xiàn)將主要建議歸納如下：

　　1,、有效評估風險

　　所謂了解風險，才能更好的抵御風險,。對所有類風濕關節(jié)炎患者均應該評估心血管疾病風險,，尤其是對病程超過10年、類風濕因子或抗環(huán)瓜氨酸肽（CCP）抗體陽性或出現(xiàn)某些關節(jié)外癥狀的患者更為重要,。心血管疾病風險評估每年至少進行3次,。當抗風濕治療方案改變時，需重新評估心血管疾病風險,。

　　2,、生活方式的調整

　　在飲食中補充Ω-3脂肪酸、戒煙,、控制體重、鍛煉,、控制高血壓,、高脂血癥和糖尿病等,。達到低疾病活動度是阻止類風濕關節(jié)炎心血管疾病并發(fā)癥的重要途徑。達標治療,，獲得臨床緩解或低疾病活動度,，不僅能改善關節(jié)功能，也是阻止心血管疾病并發(fā)癥的重要途徑,。

　　3,、使用藥物應謹慎

　　非甾體類抗炎藥（NSAIDs）會增加心血管病風險，特別是心肌梗死的風險,。該類藥物,，尤其是環(huán)氧化酶-2（COX2）抑制劑對心血管的影響最具爭議。2008年美國風濕病協(xié)會的非甾體類抗炎藥使用推薦意見提出,，該類藥物存在致心血管風險,，對于有中高度心血管危險因素的RA患者，應首選對乙酰氨基酚或萘普生,，同時服用阿司匹林,。非甾體類抗炎藥使用原則是選擇藥物的個體化、劑量個體化,，避免聯(lián)合用藥以及強調藥物的風險評估,。

　　糖皮質激素可能影響血壓、血脂和糖耐量異常,，近年來研究發(fā)現(xiàn)強的松增加血管內(nèi)膜中層厚度,，使用強的松后其心血管病的發(fā)生率增加，會加重心血管疾病風險,。如需使用糖皮質激素,，應該控制在小劑量（定義為≤7.5mg/d強的松或相似物），病情好轉后盡量停止使用,，長期使用激素患者常規(guī)監(jiān)測血壓,、血脂和血糖。

　　不推薦在類風濕關節(jié)炎患者中常規(guī)使用阿司匹林,。但患者如果發(fā)生過心血管疾病事件,，如無禁忌證，應該使用抗血小板聚集藥,。

　　4,、恰當?shù)乃幬镏委?/strong>

　　甲氨蝶呤（MTX）是治療類風濕關節(jié)炎既經(jīng)濟又有十分有效的控制病情的抗風濕藥物，可降低病情的活動性,，提高患者的關節(jié)功能及降低炎癥,。MTX 使用1年以上者較未使用者，其心血管事件和死亡率可降低70%。

　　抗腫瘤壞死因子α制劑是近年來應用于臨床的生物控制病情的抗風濕藥物,。使用此種藥物后,，能給患者帶來的直接受益是改善血管的內(nèi)皮細胞功能、改善外周血糖的攝入和胰島素的敏感性,，間接受益是使減少皮質激素的用量和對消炎止痛藥的依賴,，并能增加患者的活動能力。

　　推薦使用他汀類降脂藥,，使低密度脂蛋白水平低于

2.6 mmol/L,高血壓患者使用血管緊張素轉換酶抑制劑（ACEI）和（或）血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑降壓,，因為它們有潛在的抗炎作用。

　　本文建議大部分來自文獻回顧,，且多數(shù)心血管疾病防治建議來自心臟?？疲腥狈︼L濕病科對類風濕關節(jié)炎心血管疾病并發(fā)癥的大樣本研究數(shù)據(jù),，因此,，風濕科應和心血科、家庭醫(yī)師多學科合作,，評估病情,，確定治療方案，將為阻止類風濕關節(jié)炎心血管疾病并發(fā)癥帶來幫助,。