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隨著新型和傳統(tǒng)DMARDS的應(yīng)用,，RA患者的病情得到有效控制,，關(guān)節(jié)破壞及致殘減少。但隊(duì)列研究顯示,，在過去的二十幾年當(dāng)中RA患者的生存率并未得到有效提高,。心血管疾病（CVD）是RA患者最常見的死亡原因,。近年來RA患者心血管風(fēng)險(xiǎn)（CVR）受到風(fēng)濕病和心血管病專家日益廣泛的關(guān)注,。 一、RA合并CVD的流行病學(xué)研究 CVD尤其是缺血性心臟病是RA患者最主要的死亡原因,。RA患者CVR是普通人群的1.5至2倍,與2型糖尿病相近,是CVD的獨(dú)立危險(xiǎn)因素,。和普通人群相比，RA患者更易發(fā)生無癥狀性心肌梗死和心源性猝死,，其心血管事件死亡率較普通人群增加50％以上,。 二、RA患者CVD的危險(xiǎn)因素 目前認(rèn)為RA合并CVD是傳統(tǒng)危險(xiǎn)因素和系統(tǒng)性,、慢性炎癥共同作用的結(jié)果,。（一）傳統(tǒng)心血管危險(xiǎn)因素 大量研究提示RA患者存在多種傳統(tǒng)心血管危險(xiǎn)因素，包括肥胖,、脂代謝異常,、糖尿病、高血壓等,。 RA患者是否存在體重指數(shù)（BMI）升高研究結(jié)果不一,。由于未控制的炎癥、體力活動(dòng)受限,，RA患者可能出現(xiàn)肌肉量減少,，BMI降低。在BMI相同的情況下,，RA患者較對照人群具更高的體脂含量，內(nèi)臟脂肪分布增多,。內(nèi)臟性肥胖與RA患者胰島素抵抗,、高血壓、代謝綜合征以及高炎癥負(fù)荷相關(guān)。因此應(yīng)用BMI可能會(huì)較低估計(jì)RA患者體脂含量和CVD的風(fēng)險(xiǎn),。 炎癥狀態(tài)導(dǎo)致RA患者脂質(zhì)譜發(fā)生一系列變化,，總膽固醇、低密度脂蛋白膽固醇,、高密度脂蛋白膽固醇均降低,。炎癥不僅影響脂蛋白數(shù)量，還影響其功能,。高密度脂蛋白具有抗炎和抗動(dòng)脈粥樣硬化作用,，這些功能在炎癥病理過程中受到影響。RA患者脂質(zhì)水平變化與CVD的關(guān)系與普通人群不同,，脂質(zhì)水平降低并未降低RA患者CVD風(fēng)險(xiǎn),。AMORIS研究共納入480,406名研究對象，其中RA患者1,779例,，隨訪12年,。RA患者中214例發(fā)生急性心肌梗死（MI），165例發(fā)生缺血性卒中,。盡管RA患者總膽固醇水平顯著低于普通人群,，其MI和缺血性卒中的發(fā)病率較普通人群增加至少1.6倍。另一項(xiàng)研究數(shù)據(jù)來源于一項(xiàng)大型美國商業(yè)健康計(jì)劃,，共納入RA患者44,418例,，結(jié)果顯示HDLC對心血管事件具保護(hù)作用；LDLC水平與MI為非線性關(guān)系,，呈現(xiàn)U形曲線,，LDLC水平介于70～130mg/L之間的RA患者發(fā)生MI的風(fēng)險(xiǎn)最低。 流行病學(xué)資料證實(shí)RA與IR相關(guān)聯(lián),。穩(wěn)態(tài)模型胰島素指數(shù)（HOMA-IR）是臨床最常用于評價(jià)IR的指標(biāo),，研究顯示RA患者HOMA-IR值高于普通人群，RA患者合并IR的比例升高,。目前關(guān)于RA與糖尿病關(guān)系的研究未獲得一致的結(jié)論,。一項(xiàng)來自于加拿大的大型數(shù)據(jù)資料顯示在校正糖皮質(zhì)激素使用等因素后，RA患者糖尿病患病風(fēng)險(xiǎn)增加50％,。其他一些研究也提示RA患者糖尿病患病率升高,。呂曉虹等對123例RA患者的橫斷面研究顯示，RA糖尿病患病率為20.3％,，顯著高于中國9.3％的糖尿病患病率,。但另有部分研究報(bào)道RA和非RA人群之間糖尿病患病率無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。 RA常合并高血壓,，但無資料顯示其高血壓患病率高于對照人群,。目前尚缺乏與非RA人群相比,，RA高血壓相對危險(xiǎn)度的縱向隊(duì)列研究。與普通人群相同,，高血壓是RA患者CVD的危險(xiǎn)因素,。 除了上述因素，其他CVD危險(xiǎn)因素如吸煙,、少動(dòng)的生活方式等也增加RA患者CVD風(fēng)險(xiǎn),。 （二）非傳統(tǒng)心血管危險(xiǎn)因素 雖然多種傳統(tǒng)危險(xiǎn)因素增加RA患者的CVR，但傳統(tǒng)危險(xiǎn)因素并不能解釋全部患病風(fēng)險(xiǎn),。RA疾病本身,，尤其是高度系統(tǒng)性炎癥狀態(tài)，進(jìn)一步促進(jìn)CVD的發(fā)生與發(fā)展,。 1.系統(tǒng)性炎癥 大量證據(jù)表明炎癥促進(jìn)動(dòng)脈粥樣硬化和CVD的形成,，是CVD重要的危險(xiǎn)因素。多種促炎癥分子,，包括CRP,、纖維蛋白原、細(xì)胞因子等參與介導(dǎo)這一過程,。RA患者體內(nèi)多種促炎癥分子水平升高,，促發(fā)內(nèi)皮功能障礙及血管結(jié)構(gòu)異常。多項(xiàng)研究提示,，RA患者血清炎癥指標(biāo)ESR,、CRP與其CVD風(fēng)險(xiǎn)顯著相關(guān)，抑制RA炎癥水平可降低CVD風(fēng)險(xiǎn),。一項(xiàng)回顧性隊(duì)列研究顯示CRP＞10mg/L的RA患者較CRP＜1mg/L的患者M(jìn)I風(fēng)險(xiǎn)升高（HR 2.12）,；ESR＞42mm/h RA患者較ESR＜14mm/h的患者M(jìn)I風(fēng)險(xiǎn)升高（HR 2.53）。RA和動(dòng)脈粥樣硬化具有許多共同的炎癥通路,，RA滑膜炎和不穩(wěn)定動(dòng)脈粥樣斑塊具有相似的形成機(jī)制,。此外，促炎因子可引起脂代謝異常,、IR等其他CVD危險(xiǎn)因素,，導(dǎo)致RA患者CVD風(fēng)險(xiǎn)升高。 2.RA的臨床特征 研究發(fā)現(xiàn)RF或ACCP陽性的RA患者CVD風(fēng)險(xiǎn)升高,。Lopez-Longo等學(xué)者報(bào)道ACCP陽性的RA患者缺血性心臟病的患病風(fēng)險(xiǎn)接近ACCP陰性患者的3倍（OR 2.8）,。RF是CVD發(fā)病率和死亡率的預(yù)測指標(biāo)。RF陽性RA患者發(fā)生心衰的風(fēng)險(xiǎn)高于RF陰性患者（HR 1.6）,。病程大于10年的RA患者形成動(dòng)脈粥樣硬化斑塊的風(fēng)險(xiǎn)顯著升高,；慢性系統(tǒng)性炎癥狀態(tài)導(dǎo)致長病程RA患者更易合并動(dòng)脈粥樣硬化，最終導(dǎo)致心血管事件,，使其死亡率增加,。其可能與RA患者CVD死亡風(fēng)險(xiǎn)相關(guān)的因素包括關(guān)節(jié)腫脹,、影像學(xué)破壞,、類風(fēng)濕結(jié)節(jié),、血管炎、肺臟損害,、糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用等,。 三、RA心血管風(fēng)險(xiǎn)評估及管理 對RA患者傳統(tǒng)和非傳統(tǒng)的CRV進(jìn)行合理評估及干預(yù)管理應(yīng)成為RA臨床常規(guī)診療工作的一部分,，這一觀念已得到國際廣泛認(rèn)可,。目前用于普通人群CRV的評估系統(tǒng)，包括Framingham評分,、SCORE等,，應(yīng)用于RA患者均低估RA人群CVD實(shí)際患病風(fēng)險(xiǎn)。2010年EULAR工作組提出修訂的SCORE評分用于以下RA人群的CVR評估：具下列情況2項(xiàng)以上的RA患者在SCORE評分基礎(chǔ)上應(yīng)乘以系數(shù)1.5：（1）病程超過10年,；（2）RF或ACCP陽性,；（3）具有關(guān)節(jié)外表現(xiàn)。然而這一修訂的CVR評估系統(tǒng),，仍有可能低估RA患者的CVD風(fēng)險(xiǎn),。 2014年，西班牙學(xué)者在2010年《EULAR關(guān)于RA及炎性關(guān)節(jié)病患者CVR管理建議》的基礎(chǔ)上,，提出新的對RA患者CVR管理的建議和專家意見,。建議包括3個(gè)部分共25條，分別涵蓋RA患者CVR的評估方法,、評估對象及頻率,、CVR管理。關(guān)于評估方法,，新建議仍采用EULAR修訂的SCORE評分系統(tǒng),，新加入頸動(dòng)脈超聲或踝/肱指數(shù)用于無癥狀、中度CVR（1％～4％）患者的風(fēng)險(xiǎn)分級(jí),。關(guān)于評估對象及頻率,，除RF陽性、ACCP陽性及長病程RA患者,，新納入具關(guān)節(jié)外癥狀及合并代謝綜合征的患者作為評估對象,。評估頻率仍采用EULAR建議的每年一次。對于CVR的管理,，新建議提出合理的運(yùn)動(dòng),、控制體重、戒煙應(yīng)作為CVR管理的內(nèi)容,，同時(shí)對他汀類藥物的應(yīng)用進(jìn)行詳細(xì)的分層建議,。包括：對于CVR≥10％（無論基線LDLC水平是否介于70～100mg/dl）,；CVR介于1％～5％，經(jīng)生活方式干預(yù)LDLC仍未＜100mg/dl,；CVR＜1％,，經(jīng)生活方式干預(yù)LDLC仍未＜190mg/dl的RA患者，建議加用中低劑量的他汀類藥物作為心血管事件的一級(jí)預(yù)防,。降脂治療目標(biāo)為：CVR≥10％的極高?；颊週DLC＜70mg/dl或至少降低基線水平的50％； CVR介于5％～9％的高?；颊週DLC＜100mg/dl,。新建議還提出對于高血壓病I級(jí)，CVR≥5％的患者應(yīng)加用降壓藥物,。此外,，對于有未控制的心衰或嚴(yán)重的左心室收縮功能障礙，以及處于急性冠脈綜合征急性期,，表現(xiàn)為心力衰竭的RA患者,，不建議使用TNF-a拮抗劑。對于高血壓或腎功能不全患者,，建議避免使用NSAIDS,。 四、總結(jié)與展望 對RA患者進(jìn)行CVR的評估和管理對于改善RA的長期預(yù)后具有重要意義,。針對這一領(lǐng)域,，仍面臨著許多挑戰(zhàn)。目前的建議和專家共識(shí)能否有效評估和干預(yù)RA患者CVR,，還需要在臨床實(shí)踐和研究中獲得更多的循證醫(yī)學(xué)證據(jù),，加以證實(shí)和完善。 往期精選,，請回復(fù)相應(yīng)序號(hào)就可查閱,。 1- 醫(yī)學(xué)參考報(bào)風(fēng)濕免疫頻道編委會(huì) 2- 糖皮質(zhì)激素在風(fēng)濕免疫性疾病中最新研究進(jìn)展 3- 2013年ACR/EULAR系統(tǒng)性硬化分類指南解讀 4- 中華醫(yī)學(xué)會(huì)風(fēng)濕病學(xué)分會(huì)第19屆全國風(fēng)濕病學(xué)術(shù)年會(huì) 5- 系統(tǒng)性硬化癥肺動(dòng)脈高壓的治療策略 6- 系統(tǒng)性硬化癥肺動(dòng)脈高壓的治療策略 7- 第六屆類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎國際論壇 8- MDHAQ量表在中國類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎人群中的信度及效度 9- 樂松外用劑3期臨床試驗(yàn)發(fā)布 10-中醫(yī)藥在系統(tǒng)性硬化癥治療中的作用 11-2014 EULAR年會(huì) 12-c-Abl激活A(yù)KT/mTOR/S6通路介導(dǎo)硬皮病肌成纖維細(xì)胞 13-強(qiáng)直性脊柱炎關(guān)節(jié)外表現(xiàn)患病率的薈萃分析 14-長期使用NSAID類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者腎安全嗎？ 15-尿游離輕鏈?zhǔn)荌II/IV型狼瘡性腎炎的生物標(biāo)志物 16-系統(tǒng)性紅斑狼瘡中的腎小管間質(zhì)性腎炎——無辜的旁觀者或是預(yù)后不良的征兆 17-中國脊柱關(guān)節(jié)炎的研究進(jìn)展 18-強(qiáng)力降尿酸治療可改善痛風(fēng)石痛風(fēng)患者的結(jié)構(gòu)性損傷 19-兒童發(fā)病狼瘡骨質(zhì)及骨量在兒童期及成年期的變化 20-TNF拮抗劑治療放射學(xué)陰性axSpA的新進(jìn)展 21-調(diào)節(jié)骨吸收和合成的平衡有望成為骨關(guān)節(jié)炎潛在的治療方法 22-慢性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎骨侵蝕與痛風(fēng)石的關(guān)系對治療的啟示 23-類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者使用激素劑量多少合適,？ 24-銀屑病關(guān)節(jié)炎的最新進(jìn)展 25-2014EULAR年會(huì)肌炎專題報(bào)道 26-重視類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的預(yù)后不良因素 27-甲氨蝶呤在系統(tǒng)性紅斑狼瘡治療中療效的評價(jià) 28-硫酸羥氯喹的用藥安全性 29-自身炎癥性疾?。猴L(fēng)濕免疫科醫(yī)生研究的新領(lǐng)域 |
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