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本期要點(diǎn) 回顧數(shù)十年歷程,，看類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎從一個(gè)惡性的、致殘的不死癌癥,，變成可控的慢性病,，患者壽命從縮短到反超一般人。 
大家其實(shí)不用這么悲觀,，科學(xué)在不斷進(jìn)步,，醫(yī)生也有更多的手段來控制病情,，特別是現(xiàn)在還可以不斷監(jiān)視病情、及時(shí)發(fā)現(xiàn)病情的變化,，用最好的藥物組合來控制病情,。從這個(gè)角度來說,，比較成功的是類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的治療,。下面就以類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎為例，看一看它的轉(zhuǎn)歸,、治療效果是怎樣演化和進(jìn)步的,。美國非常有名的一個(gè)醫(yī)療中心——梅奧診所（Mayo Clinic）的醫(yī)生對609位類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎病人進(jìn)行了追蹤，他們首次被確診的時(shí)間是在1955年到1994年,，隨訪持續(xù)到了2000年，研究人員做了一個(gè)總結(jié),，比較這609個(gè)病人和同期配對的正常人群,。這40年中,，類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎病人的壽命比同期沒有類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的人群減少了10年~15年[1]。
（△1955年~1994年,，類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者的存活率低于預(yù)期）在1955年到1994年,，醫(yī)生手中能治療類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的藥物和武器極為稀少,，大多依賴于激素,、止痛藥,。而且，那個(gè)時(shí)候類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎被認(rèn)為是機(jī)理不清,、病因不清的一組疾病,，治療只是以消炎止痛為主，后來才發(fā)現(xiàn)這種疾病和機(jī)體免疫功能異常是相關(guān)聯(lián)的。那個(gè)時(shí)候，全世界最早的風(fēng)濕病學(xué)會——?dú)W洲抗風(fēng)濕病聯(lián)盟和美國風(fēng)濕病學(xué)會制定的指南都是：第一,，減少疼痛、功能鍛煉,、消炎,，非甾體抗炎藥作為一線用藥被推薦，之后才是病程改善藥（DMARDs）,。在這樣陳舊的觀念以及對疾病束手無策的情況下,，類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎病人的壽命是縮短的。時(shí)代在不斷演進(jìn),，從20世紀(jì)90年代開始,，很多病程改善藥（DMARDs）涌現(xiàn)了出來,，主要有兩種類型：一類是小分子的免疫制劑，比如來氟米特、甲氨蝶呤；第二類是生物制劑,，例如阻止炎癥因子TNFα的抗體和融合蛋白,，以及anti-IL17、anti-IL6等一系列生物制劑,。醫(yī)生手里增加了很多武器,。2017年，一篇文章證實(shí)了類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者存活率的改善。研究人員利用英國的電子病歷進(jìn)行追蹤,，從1999年到2006年間，他們一共追蹤了1萬多例類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者,，將他們和5萬多沒有類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的人群進(jìn)行對比，結(jié)果發(fā)現(xiàn)：在1999年到2006年的七年間,，類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎和沒有類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的人群比較,，死亡風(fēng)險(xiǎn)比是1.66,，也就是說類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者死亡風(fēng)險(xiǎn)仍高于普通人，增加了66%,。到了2007年至2014年,，這七年研究人員又對1萬多個(gè)病人進(jìn)行追蹤，并和沒有類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的5.3萬多個(gè)正常人或者其他疾病的人群進(jìn)行對比,，評價(jià)類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者的死亡風(fēng)險(xiǎn),，結(jié)果顯示：2007年至2014年間，類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者的死亡風(fēng)險(xiǎn)比是1.35,，也就是說,，類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎病人的死亡風(fēng)險(xiǎn)增加了35%[2]。從66%到35%的改變,，風(fēng)險(xiǎn)幾乎是減半的,，也就是說，在2007年以后,，到2014年,，類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎有了更多的治療藥物、我們對疾病的認(rèn)識也更加科學(xué)了,，很多病人的死亡風(fēng)險(xiǎn)得以降低,。
（△ 1999~2006年，RA患者相比非RA人群,，全因死亡風(fēng)險(xiǎn)增加了66%,；2007~2014年，RA患者相比非RA人群,，全因死亡風(fēng)險(xiǎn)增加了35%,，相比之前的7年有所下降。）
（△ 1999~2006年（紅色）vs 2007~2014年（藍(lán)色）,，RA（實(shí)線）與非RA人群（虛線）的累計(jì)死亡率,。2007~2014年，RA患者的死亡風(fēng)險(xiǎn)大大降低,，與同期對照組人群相比,，雖然仍有差距，但差距縮小了。）這項(xiàng)研究還顯示：如果把男女分開,，可以看到男性類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患病人群的死亡風(fēng)險(xiǎn)低于女性,。在真實(shí)世界里，女性的壽命往往要比男性長2到4年,，這是女性的一個(gè)優(yōu)勢,。但是，在類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的患者人群中,，女性患者的死亡風(fēng)險(xiǎn)是高于男性的,。
（△ 女性RA患者死亡風(fēng)險(xiǎn)高于男性。男性RA相比非RA對照人群的全因死亡風(fēng)險(xiǎn)：1999~2006年間增加51%,；2007~2014年間增加21%,。女性RA相比非RA對照人群的全因死亡風(fēng)險(xiǎn)：1999~2006年間增加60%；2007~2014年間增加34%,。）從歷史的角度來看,，在20世紀(jì)50年代、60年代到70年代甚至80年代,，這40年里類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎病人的死亡風(fēng)險(xiǎn)非常高,，壽命縮短了10到15年；到了90年代,、到了新的世紀(jì),，患者的死亡風(fēng)險(xiǎn)有所降低，但并沒有達(dá)到非類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎對照人群的水平,。科學(xué)在進(jìn)步,，對疾病的認(rèn)識也在提高，但是類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者并沒有達(dá)到正常人或者是非類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎人群的壽命水平,，這是一個(gè)普遍現(xiàn)象。要知道,，類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎可以導(dǎo)致微炎癥,，很多病人是死于心血管疾病，也就是說,，它導(dǎo)致了心血管疾病的風(fēng)險(xiǎn)增加,，此外，患者還面臨著感染和藥物不良反應(yīng)的威脅,。另外,，類風(fēng)濕本身的病情控制也和死亡風(fēng)險(xiǎn)有極大相關(guān)性。2010年,，一項(xiàng)荷蘭和比利時(shí)科研人員共同開展的研究COBRA的結(jié)果發(fā)表在歐洲的《風(fēng)濕病年鑒》上,，這項(xiàng)研究把155名早期類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎病人分成了2組：一組是聯(lián)合治療，嚴(yán)密控制病情,，用三種小分子藥物治療,，然后對這些病人定期評估,，嚴(yán)格控制他們的病情活動度，把DAS28評分控制在3分以下,；另一組是單藥治療,，保證病人的功能，能有一定的生活能力,。經(jīng)過11年的觀察,，讓我們看到了一個(gè)非常吃驚的結(jié)果：類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎病人接受了三聯(lián)治療、嚴(yán)格控制病情,，到第12年的時(shí)候,，他們的壽命居然超過了普通人群，死亡風(fēng)險(xiǎn)比正常人群的死亡風(fēng)險(xiǎn)還要低[3],。
（△ COBRA聯(lián)合用藥組,、單藥組和健康對照組在隨訪11年后的存活率：COBRA聯(lián)合用藥組不止優(yōu)于單藥組，甚至優(yōu)于健康對照組,。）風(fēng)濕免疫科醫(yī)生和病人一起創(chuàng)造了一個(gè)奇跡,！為什么會發(fā)生這樣的情況？當(dāng)我們把這個(gè)數(shù)據(jù)展示給中國風(fēng)濕科醫(yī)生的時(shí)候,，他們并不特別吃驚,，他們認(rèn)為：當(dāng)控制了類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎，同時(shí)控制了微炎癥,，控制了全身的炎癥反應(yīng),，就可以降低心血管疾病的風(fēng)險(xiǎn)、降低腦卒中的風(fēng)險(xiǎn),、降低癌癥的風(fēng)險(xiǎn),，甚至可以降低肥胖等導(dǎo)致的微炎癥的風(fēng)險(xiǎn)，實(shí)際上可以解釋得通為什么類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎病人的壽命反超普通人,。COBRA研究的結(jié)果,，既讓我們吃驚，又讓我們不吃驚,，似乎在意料之中,，但是帶來一個(gè)驚喜：嚴(yán)格地控制病情，能把類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎病人的壽命延長到比一般人群還要長,！
上圖為20世紀(jì)60年代,，教科書中所載圖片。那時(shí),，類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎沒有改善病程藥,，只有非甾體抗炎藥，只能對癥治療，可以止痛,、可以減少一些炎癥,，但是自身免疫性反應(yīng)、骨質(zhì)的破壞還在繼續(xù)進(jìn)行,。在沒有好藥的那個(gè)年代,，疾病病情呈現(xiàn)出自然發(fā)展。圖中顯示,，有10%的病人病情快速進(jìn)展,，出現(xiàn)多關(guān)節(jié)腫痛、多關(guān)節(jié)骨質(zhì)破壞,，最后關(guān)節(jié)全部損毀,；70%的病人呈現(xiàn)出多輪的復(fù)發(fā)-緩解循環(huán)，反復(fù)發(fā)作,，有的人維持一定的嚴(yán)重程度,，有的則是越來越重；還有20%的病人只發(fā)作一次就停止了,。以上幾種情況都是疾病自然發(fā)生發(fā)展的過程,，我們沒有辦法預(yù)測。只發(fā)生1次就停止發(fā)作的那20%的病人運(yùn)氣非常好,，但如果一個(gè)所謂“偏方”用到這類病人身上,，就成了被“偏方”治好的案例，被拿來大肆宣傳,。但是,，絕大多數(shù)的病人是反復(fù)發(fā)作，還有少部分人疾病會快速進(jìn)展,，他們該怎么辦,？歐洲做了一項(xiàng)非常好也很有意思的研究（BeSt研究），把病人分為四組,，每組都有一百多位病人,，用不同的方案：一種方案是單藥治療；一種方案是上臺階（如果病情控制不好,，就加藥，主要以小分子的化學(xué)藥為主）,；還有一組是聯(lián)合激素起始治療,，比如甲氨蝶呤聯(lián)合激素；還有一種方案是聯(lián)合生物制劑起始治療,。然后開始對他們進(jìn)行追蹤,。最重要的是，研究人員每三個(gè)月都對病人進(jìn)行評估，病人回到門診評估一次,，然后根據(jù)病情調(diào)整治療方案,。大部分患者在6個(gè)月以后已經(jīng)取得了不錯(cuò)的療效[4]。到了2007年,，BeSt研究報(bào)道了兩年的數(shù)據(jù),，可以看到在這種每三個(gè)月調(diào)整一次方案的情況下，病人的緩解率已經(jīng)達(dá)到了30%~40%[5],。到了五年的時(shí)候,，病人的緩解率已經(jīng)接近50%[6]，有效率非常高,，而且生活質(zhì)量也改善了很多,。特別令人興奮的是，經(jīng)過四到五年的治療,，大約有15%左右的病人停藥了,，而且停藥以后病情并沒有復(fù)發(fā)，繼續(xù)觀察,，到了十年還剩五百多個(gè)病人生活質(zhì)量大大改善,，沒有疼痛，也沒有腫脹,，這些病人的生活和整個(gè)的癥狀都和正常人一樣,，這樣子的病人人群已經(jīng)達(dá)到了50%，在這四個(gè)組并沒有明顯的差別,，而達(dá)標(biāo)率已經(jīng)達(dá)到了80%[7],。
這是非常有意思的一個(gè)結(jié)果，也就是說,，不論用什么方案,，只要醫(yī)生和病人一起配合，密切觀察病情變化,、及時(shí)調(diào)整方案,，就可以達(dá)到最好的效果，甚至達(dá)標(biāo)率（低活動度和緩解的比例）可以接近80%,。其實(shí)我們中國醫(yī)生也做得非常好,，我給大家舉幾個(gè)例子：
這個(gè)病人是1998年參與愛若華臨床研究的一個(gè)病人，徐青生女士,。她在1998年之前就已經(jīng)得了類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎,，而且當(dāng)時(shí)已經(jīng)癱瘓?jiān)诖采先炅耍呀?jīng)完全絕望,。后來參加了愛若華的臨床試驗(yàn),，治療三個(gè)月之后,，她可以坐在去掉一半的椅子上滑行了，到四個(gè)月的時(shí)候,，她可以扶著椅子站起來了,，到了七個(gè)月八個(gè)月時(shí)，她可以走到醫(yī)院,。
（△ 在武漢同濟(jì)醫(yī)院的老病區(qū),，胡永紅教授在給徐青生復(fù)診）
（△ 2000年的時(shí)候，她已經(jīng)可以和先生行走自如的到醫(yī)院去看門診了）
盡管在1998年開始治療前她就已經(jīng)出現(xiàn)了明顯的骨質(zhì)破壞和畸形,，但經(jīng)過積極治療,、監(jiān)控病情，她的骨質(zhì)破壞和病情此后并沒有加重,，精神狀態(tài)也非常好,。后來，我們一直跟她保持著聯(lián)系,，不幸的是,，原本早退在家照顧她的她先生先她而去。現(xiàn)在,，這位老大姐健康狀態(tài)非常好,。從這個(gè)例子我們可以看到的是，積極控制病情,，可以避免進(jìn)一步的手畸形,，可以提高生活質(zhì)量、健康地生活,，這是非常有意思的,。2015年、2016年,、2017年,、2018年，我們統(tǒng)計(jì)了SSDM的數(shù)據(jù)庫,。病人在注冊到這個(gè)數(shù)據(jù)平臺的時(shí)候,，基線達(dá)標(biāo)率只有28%到31%，有效率小于三分之一,。但是,，在醫(yī)生和病人積極互動的情況下，在醫(yī)生的指導(dǎo)下病人進(jìn)行自我管理的情況下,，病人把數(shù)據(jù)輸進(jìn)去,，醫(yī)生可以了解病人病情變化，同時(shí)調(diào)整治療方案,?？梢钥吹剑?jīng)過6個(gè)月,，達(dá)標(biāo)率就可以達(dá)到56%,，到了12個(gè)月，整體的達(dá)標(biāo)率就達(dá)到了62%,,，而且現(xiàn)在還在繼續(xù)提高,。
有的醫(yī)生，病人進(jìn)來的時(shí)候達(dá)標(biāo)率只有28%,，到了12個(gè)月的時(shí)候,，達(dá)標(biāo)率已經(jīng)達(dá)到79%。已經(jīng)和歐洲的BeSt研究非常接近了,。醫(yī)生就是利用SSDM這個(gè)平臺實(shí)現(xiàn)了病人的賦能,，讓病人學(xué)會自我管理、做病情評估,。輸入數(shù)據(jù)以后,，這些疾病的評估數(shù)據(jù)就到了醫(yī)生的眼前。醫(yī)生看著他制定的治療方案,，看著病情的變化,，可以建議調(diào)整用藥方案，根據(jù)病情的變化及時(shí)做出用藥方案的優(yōu)化,，從而及時(shí)控制病情,。SSDM平臺的一邊是病人終端，另一邊是醫(yī)生終端,，通過云端連接了起來,。病人學(xué)會自我評估，數(shù)28個(gè)關(guān)節(jié)做DAS28的評估,，和醫(yī)生用一樣的語言交流,，就可以積極地控制病情，實(shí)現(xiàn)達(dá)標(biāo)率的提高,。病人也可以成為醫(yī)生的科研助手和自己疾病的主人,。類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎從一個(gè)惡性的、致殘的不死癌癥變成了一個(gè)可控的慢性病,。在五十年代到七八十年代,，類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎讓病人早亡，而九十年代以后死亡風(fēng)險(xiǎn)在大大降低,，在控制好病情,、微炎癥后，類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎人群的壽命甚至優(yōu)于一般人群,，這是一個(gè)奇跡,。進(jìn)入移動時(shí)代,，我們中國醫(yī)生已經(jīng)開始用SSDM平臺引領(lǐng)著全世界！在培訓(xùn)好病人以后,，病人就可以成為醫(yī)生的助手,，不斷把數(shù)據(jù)輸入平臺，在醫(yī)生指導(dǎo)下及時(shí)控制病情,，這已經(jīng)創(chuàng)造了一個(gè)奇跡,！在SSDM平臺的輔助下，中國病人已經(jīng)可以在醫(yī)生的指導(dǎo)下取得了世界上最好的達(dá)標(biāo)水平,。像類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的發(fā)展歷程一樣,，其他的疾病也可以不斷去發(fā)現(xiàn)它的機(jī)理，不斷去發(fā)明好的治療手段,，合理地使用它們,。我們要堅(jiān)定信心，在控制病情的情況下,，是可以實(shí)現(xiàn)健康長壽的,！所有的慢性疾病都可以用慢性疾病管理以及醫(yī)患互動這樣的武器把疾病控制好，我們一起努力和疾病共同生活,，最后,，我們把疾病帶進(jìn)墳?zāi)埂?/span>[1] ARTHRITIS & RHEUMATOLOGY 2003;48:54-58[2] Ann Rheum Dis 2017;76:408-413[3] Ann Rheum Dis 2010;69:807-812[4] Arthritis Rheum. 2005;52:3381-3390[5] Ann Intern Med. 2007;146:406-415[6] Ann Rheum Dis 2011;70:1039-1046[7] Ann Intern Med. 2016;164:523-531
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