來源：《中國醫(yī)療設(shè)備》

作者：馬洪芳

病例選擇與方法

　　隨機(jī)選擇 2011 年 1~12 月收入重癥醫(yī)學(xué)科機(jī)械通氣病人共 56 例,，病人采取左或右側(cè)臥位,，翻身角度 30°，床頭抬高 30°,，采用最小閉合技術(shù)法注氣并同步監(jiān)測(cè)氣囊壓力,，由同 1 名醫(yī)生和 1 名護(hù)士配合操作。注氣測(cè)壓前先吸盡患者口咽部,、氣囊上方分泌物,。關(guān)閉測(cè)壓表的注氣開關(guān)，打開三通閥的 3 個(gè)端口,，護(hù)士將測(cè)壓表的側(cè)孔與三通閥的水平端口一端相連接,，另一水平端口與氣囊外注氣孔相連接，氣囊會(huì)自動(dòng)放氣,，同時(shí)醫(yī)生聽診頸部外側(cè)喉與氣管處,，可聽到粗大的氣過聲，此時(shí)用 10mL 注射器接三通閥丁字端口,，向氣囊內(nèi)緩慢充氣,，直至聽不到漏氣聲為止,，然后抽出0.5mL氣體，此時(shí)又可聽到少量漏氣聲,，再從0.1mL開始注氣,，直至吸氣時(shí)聽不到漏氣聲為止，并同時(shí)監(jiān)測(cè)氣囊壓力表所監(jiān)測(cè)到的數(shù)值,。

　　每日上午 9:00 按以上方法常規(guī)測(cè)壓,、注氣 1 次，作為當(dāng)日最理想氣囊壓力值做好記錄并交班,，以后每隔 4h 由護(hù)士單用氣囊壓力表測(cè)壓校正 1 次,。測(cè)壓時(shí)避免患者煩躁、咳嗽,、呼吸急促等因素影響測(cè)定結(jié)果,。并統(tǒng)一在吸氣期測(cè)壓，避免不同的呼吸周期所造成的誤差,。另外當(dāng)氣道吸氣峰壓超過 30cmH2O 時(shí),，重新由 2 名醫(yī)護(hù)人員協(xié)作注氣、測(cè)壓進(jìn)行校正,。

結(jié)果

　　實(shí)際測(cè)量壓力范圍 10~42cmH2O,其中氣囊壓力范圍在25~30cmH2O 的患者僅有 53.57%,壓力范圍在 10~25cmH2O和 30~42cmH2O 患者各為 28.57%,、17.86%。

討論

　　機(jī)械通氣是治療呼吸衰竭等危重疾病的重要手段,，人工氣道的氣囊內(nèi)注氣量的多少,，一直未有明確的規(guī)定。人工氣道氣囊充氣過度,，長時(shí)間過高的氣囊壓力會(huì)造成氣管黏膜的損傷,，如缺血,、潰瘍和炎癥,，氣囊充氣不足可導(dǎo)致通氣不足、下呼吸道感染,、人工氣道滑脫等并發(fā)癥,。但氣囊壓力的監(jiān)測(cè)還不被重視，多數(shù)醫(yī)院使用傳統(tǒng)的手指捏感法注氣,，感覺以“比鼻尖軟,，比口唇硬”的程度，但此法的判斷標(biāo)準(zhǔn)不同個(gè)體感覺差異大,，無法準(zhǔn)確判斷氣囊壓力,。

　　機(jī)械通氣時(shí)氣囊壓力的管理必需兼顧密封性和安全性，呼吸治療提倡應(yīng)用“充最小量的氣體于球囊”而起到最佳的氣道密閉效果（最小閉合量技術(shù),，即 MOV 技術(shù)）,，應(yīng)用高容低張氣囊導(dǎo)管插管和最小閉合容量技術(shù)對(duì)氣囊注氣是一種比較理想的方法,。但并非絕對(duì)安全，要注意氣道壓對(duì)套囊封閉壓的影響,，Guyton所做的一項(xiàng) 15 例患者的前瞻臨床試驗(yàn)表明即使正確充盈套囊,，如果氣道峰壓過高仍可造成氣道粘膜缺血性損傷。李澤葵等人的研究當(dāng)氣道吸氣峰壓超過 30cmH2O 時(shí),，氣囊的壓力有可能過高,，有可能對(duì)氣管粘膜造成缺血性損害。

　　氣囊壓力除了受氣囊注氣量影響以外,，還受氣管套管類型,，患者體位和氣管套管使用時(shí)間等多種因素的干擾。Granja 在一項(xiàng) 95 人的前瞻臨床試驗(yàn)中得出結(jié)論,，認(rèn)為每天 3次監(jiān)測(cè)套囊壓可預(yù)防氣道粘膜缺血性損傷和氣管狹窄,。蔣芳琴等人研究患者吞咽時(shí)氣囊壓力相對(duì)增高，導(dǎo)致漏氣速度較常壓時(shí)加快,，因此,，對(duì)于存在吞咽反射的患者 4h 后注氣校正，防止氣囊漏氣尤為重要,。趙靜月等人研究對(duì)于機(jī)械通氣治療的氣管插管建立人工氣道的危重病人,，應(yīng)該至少每隔 4h 注氣校正 1 次。楊晶等人的研究氣管導(dǎo)管氣囊對(duì)黏膜所產(chǎn)生的壓力受不同體位的影響,，半臥位時(shí)氣囊對(duì)氣管壁表面壓力相對(duì)較小且呈相對(duì)均勻分布,，所測(cè)氣囊壓力最小。

　　《機(jī)械通氣指南》（2006）推薦機(jī)械通氣患者沒有體位改變的禁忌癥,，應(yīng)予半臥位,，以減少呼吸機(jī)相關(guān)肺炎的發(fā)生。但綜合管理病人,，預(yù)防危重病人壓瘡發(fā)生,，避免剪切力對(duì)皮膚的損害建議床頭抬高不宜超過 30°，所以,，入住重癥醫(yī)學(xué)科的病人除禁忌癥外常規(guī)床頭抬高 30°,，每 2h 翻身 1 次左、右側(cè)位,，翻身角度 30°,。張漢湘等對(duì) Hudson 導(dǎo)管不同管號(hào)注入不同氣量與囊內(nèi)壓的變化關(guān)系進(jìn)行了測(cè)試，發(fā)現(xiàn)管號(hào)越小,，套囊充氣量越少,，增加或減少囊內(nèi)氣量使得囊內(nèi)壓變化幅度較大。反之,，管號(hào)越大,，其順應(yīng)性越大,。并對(duì)不同品牌導(dǎo)管的套囊注氣量與氣囊內(nèi)壓值的關(guān)系進(jìn)行了對(duì)比測(cè)試，結(jié)果顯示同一管號(hào)在相同注氣量時(shí)囊內(nèi)壓有明顯差別,。因而,，臨床管理需要精確測(cè)量氣囊壓力，如果每隔 4h 由 2 人注氣測(cè)壓校正 1 次,，工作量大,，浪費(fèi)人力，所以每日常規(guī)注氣,、測(cè)壓校正后護(hù)士記錄當(dāng)日實(shí)際理想壓力值,，每隔 4h 單用測(cè)壓表測(cè)壓校正 1 次，可節(jié)省人力,。

結(jié)論

　　為了避免由于氣囊壓力過高或氣囊壓力過低造成的各種并發(fā)癥,，確保氣囊管理的安全性和密閉性，建議應(yīng)用高容低張氣囊導(dǎo)管和最小閉合容量技術(shù)對(duì)氣囊注氣同時(shí)測(cè)氣囊壓力作為病人當(dāng)日理想氣囊壓力值,，常規(guī) 4h 測(cè)壓校正 1次,，另外當(dāng)氣道吸氣峰壓超過30cmH2O時(shí)，重新由2人注氣,、測(cè)壓進(jìn)行校正,。為了減輕氣囊對(duì)氣道粘膜的壓力兼顧預(yù)防壓瘡及呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的發(fā)生，綜合管理病人,，病人體位除禁忌癥外建議常規(guī)床頭抬高 30°,，病人采取左或右側(cè)臥位，翻身角度 30°,。