氣管插管氣囊上滯留物的清除和氣囊管理

meihb 2023-10-13 發(fā)布于江蘇

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歷史——人工氣道的建立

公元前1500

歷史

已進行氣管切開術(shù)

以緩解氣道阻塞

In 1776

歷史

氣管插管進行復蘇

In 1900

歷史

機械通氣氣管插管系統(tǒng)用于麻醉

歷史——氣管插管和氣道管理

In 1913

歷史

杰克遜引入喉鏡

In 1940

歷史

引入用于獨立肺通

氣的雙腔卡倫管

In 1941

歷史

理想的抽吸導管，

包括“墨菲眼”的側(cè)孔

In 1970S

歷史

低壓氣囊

氣管插管帶來的臨床問題

·氣管插管定位

·氣道吸引

·氣管撕裂或穿孔

·鼻旁竇炎

·聲帶麻痹

·插管后氣管狹窄

·氣囊過度充氣伴血管壓迫等

VAP Bundle

·盡可能使用無創(chuàng)正壓通氣

·盡量減少鎮(zhèn)靜并實施SAT

·評估每天拔管的可能性

·在停鎮(zhèn)靜劑下進行自主呼吸試驗

·促進早期活動

·對需要超過48~72小時的IMV患者行聲門下分泌物引流

·僅當呼吸機回路明顯臟污或出現(xiàn)故障時才更換呼吸機回路

·將床頭抬高至30或45度

病例：COPD困難撤機患者

這是一個早年真實的病例,。慢阻肺困難撤機病人反復體溫增高,，反復有滲出肺炎增加。在插管患者中,，通過氣管氣囊慢性吸入定植分泌物與隨后的肺炎發(fā)生相關(guān),。

氣囊上分泌物

在氣囊的周圍，分泌物的形成在CT上看的非常清楚,。

人工氣道與微誤吸

·人工氣道路徑

-氣管插管

-氣管切開

·病人因素

-防御機制

-食道返流

-口腔分泌物（神經(jīng)內(nèi)分泌機制）

成功的氣管插管降低氣囊管理的難度

·氣管插管的引導設備

·氣管導管

·操作人員的熟練程度

·氣管插管并發(fā)癥：重癥監(jiān)護病房報告較高,，手術(shù)室報告較低

氣管插管氣囊一封閉氣道

作用

·密封氣道以進行機械通氣

·盡量減少誤吸

風險

·氣管狹窄

·氣管軟化癥

微誤吸與氣囊管理

·氣囊管理（堵）

氣管導管的選擇（管徑大小）

氣囊密閉性評估（氣囊壓力）

影響氣囊密閉性的其他因素

伺服氣囊充氣（自動調(diào)節(jié)）

·聲門下吸引（疏）

高容低壓型 vs.低容高壓型

高容低壓型氣囊能夠預防氣囊對于局部氣道的壓迫而引起的局部損傷,。

氣管導管氣囊直徑是導管直徑的1.5-2倍,，極易在氣管內(nèi)產(chǎn)生皺折，造成囊上積聚物下漏進入下呼吸道,。

氣囊的設計

·囊壁厚度,。新：~7μm；老：～50μm

·材料,。新：聚氨酯,；老：聚氯乙烯；聚亞安酯-SSD

·形狀（錐形目前是比較推薦的氣囊,，減少由于皺折導致的誤吸發(fā)生）

An In Vitro Study to Assess Determinant Features Associated With Fluid Sealing in the Design of Endotracheal Tube Cuffs and Exerted Tracheal Pressures*

上圖是有關(guān)不同的氣囊設計對于局部漏氣的影響,。

以及是否存在相關(guān)的胃內(nèi)容物的氣道內(nèi)吸入。

·聚氨酯材料的氣囊和錐形氣囊同樣氣囊壓力下增加氣囊與氣管壁的閉合,，減少了微誤吸的發(fā)生

·氣囊內(nèi)壓在25～30cm H2O是最佳推薦

·OD-length ratio 0.55 可避免滲漏

氣囊壓力管理

氣囊內(nèi)的壓力

1.>5mmHg時影響淋巴回流

2.>18mmHg時阻斷靜脈回流

3.>30mmHg時中斷動脈血流

臨床上基本上維持在25-30cmH2O,，既能夠不損傷氣道壁，同時又能夠起到比較好的封閉作用,。

并發(fā)癥的預防——氣囊壓力

一名9歲女性患者因機動車碰撞而入院,，因硬膜下出血導致神經(jīng)系統(tǒng)損傷而插管。胸部軸向CT圖像(a,，b)對比顯示袖帶過度膨脹（白色箭頭）壓迫頭臂軀干（黑色箭頭）,。患者隨后因右腦灌注減少而出現(xiàn)顱內(nèi)缺血,。

氣囊密閉性評估

·最小漏氣技術(shù)和最小閉合容積

·根據(jù)呼吸機波形

·氣囊測壓表

· X-ray

最小閉合容積

在氣囊充氣過程中,，聽診患者喉部充氣直至聽不到漏氣聲。

存在問題：無法提供避免液體滲漏的最小壓力——增加VAP的風險,。無法提供安全范圍的最大壓力,，特別是壓力支持較高時。

Volume-Time Curve: An Alternative for Endotracheal Tube Cuff Management

PCV 模式,；Pi維持VT 8ml/kg PBW,；Rr 14bpm,；Ti 1.2s；PEEP 5cmH2O

Clinical Use of the Volume-Time Curve for Endotracheal Tube Cuff Management

MOV vs. V-T curve

術(shù)前：FVC FEV1

術(shù)后：PCV,；Rr 14bpm,；Ttime 1.2

PEEP 5 cm H2O；Pi VT 8ml/kg,；鎮(zhèn)痛每四小時評估一次

拔管后1,，24，72,，120h癥狀評估：咽喉痛0123,；咳嗽分級0123

氣囊壓力監(jiān)測

·氣囊充氣不足

氣囊壓<20cmH2O，是氣管插管8d內(nèi)誤吸率明顯增加的因素,，是VAP發(fā)生的獨立危險因素

·氣囊充氣過度

氣囊壓>30cmH2O,，黏膜毛細血管血流減少；氣囊壓>50cmH2O,，血流完全受阻

·推薦氣囊壓25~30cmH2O

氣管導管氣囊導致的氣道損傷的發(fā)病機制

氣道壓力過高時,，氣道側(cè)壁壓力超過毛細血管灌注壓時，黏膜局部出現(xiàn)缺血及炎癥反應,。隨著時間的延長,，黏膜壞死、潰瘍,，如果此時病人經(jīng)過評估可以拔管,，拔管以后局部器官壁是一個修復的過程，修復到最后有不同的結(jié)局：修復正常,、肉芽腫形成,、氣道狹窄。如果患者繼續(xù)帶著管子,，氣管軟骨環(huán)破壞,，后期的破壞會進一步加重，可能會出現(xiàn)非常嚴重的大出血,。

氣囊充氣技術(shù)

·氣囊測壓表常規(guī)用于評估氣囊內(nèi)壓

·監(jiān)測氣囊壓對于高氣道峰壓和高水平PEEP的患者尤為重要

·應用最小密閉容積技術(shù),，仍需要監(jiān)測氣囊壓力。1到2ml氣囊容積的增加能引起氣囊內(nèi)壓較大的變化

·定期監(jiān)測,、調(diào)整氣囊壓非常重要

Continuous Control of Tracheal Cuff Pressure and Microaspiration of Gastric Contents in Critically Ill Patients

·122位患者,，間歇吸引vs.持續(xù)吸引

·持續(xù)控制cuff壓力與危重患者胃內(nèi)容物微誤吸顯著減少相關(guān)

影響氣囊密閉性和壓力的其他因素

·氣管導管型號

·氣囊位置

·呼吸機參數(shù)：PIP、PEEP

·體位改變

氣囊位置

氣囊位置不對,，會直接導致患者整個氣道管理出現(xiàn)問題,，氣管插管患者發(fā)生概率會比較低，但是在頭部改變時,，氣囊位置的變化會非常大,。前不久有一個患者，患者在這個過程中比較煩躁,，經(jīng)常在頭部有劇烈活動的情況下,，氣管導管脫出，這種情況發(fā)生更多的是在氣管切開的患者,。

氣囊的位置在氣管切開的患者上,，如果氣管切開沒有在12點這個位置切入，后續(xù)對它的管理就非常難,，包括由于位置導致的局部氣管壁的壓迫,，以及氣道壓力很難去設置。

氣道壓力對氣囊壓力的影響

隨著壓力的增高,，以及PEEP的增高,，氣囊內(nèi)壓力也在逐步增高，所以當平均氣道壓增高時增加了氣囊內(nèi)壓,，減少漏氣,，同時氣道黏膜的壞死風險可能也會增加。

其它因素

PEEP和吸氣努力對氣囊漏氣的影響

吸氣努力：

low [occlusion pressure at o.1 s (Po.1),2 cmH2O], moderate (Po.1 = 5 cmH2O),，and high (Po.1 = 10 cmH2O)

·泄漏發(fā)生率范圍從PEEP為零的91%到15和20cmH2O,。PEEP的8%，與PEEP水平間接成正比,，具有顯著相關(guān)性

·低,、中和高吸氣努力分別與38%、46%和75%的泄漏率相關(guān)（p=0.024）

·聚氨酯管的泄漏流量明顯低于聚氯乙烯管（平均0.5 vs 31.8ml/h),。泄漏隨著管徑的增大而增加

其它因素

體位改變

Endotracheal tube cuff pressure alteration after changes in position in patients under mechanical ventilation

將機械通氣患者從35°半臥位置移至側(cè)臥位可導致Pcuff發(fā)生顯著變化,。應在體位改變后定期測量和調(diào)整Pcuff。

Evaluation of an Automated Endotracheal Tube Cuff Controller During Simulated Mechanical Ventilation

·在固定模型中模擬機械通氣,，手動設置的氣囊壓力有下降,，隨著呼吸運動的下降更明顯，IntelliCuff穩(wěn)定

·兩種技術(shù)的氣囊壓力與吸氣氣道壓力直接變化,，導致平均氣囊壓力升高

其它因素

聲門下吸引降低VAP

·Meta分析：110項研究,、896例患者

·聲門下引流減少接近一半的VAP發(fā)生（風險比率RR=0.51，95%CI:0.37-0.71),，主要降低早發(fā)性VAP

·4項研究顯示MV時間縮短,、ICU住院日縮短、VAP延遲發(fā)生

·MV72小時的患者,，聲門下引流表現(xiàn)出防止早發(fā)性VAP的作用

聲門下吸引

療效：減少VAP的發(fā)生,，降低ICU LOS，醫(yī)院LOS，死亡率和醫(yī)療費用,；推薦用于機械通氣>72小時患者

方法：間歇吸引首選,，持續(xù)吸引建議負壓70mmHg，阻塞時建議推注空氣

氣囊上滯留物吸引的局限性

·即使低負壓情況下,，會導致局部黏膜損傷,，特別是持續(xù)吸引

·引流管過細、囊上分泌物過黏導致堵塞

·氣切患者吸引時易導致口腔內(nèi)分泌物引入,，同時引起刺激性咳嗽

·價格問題

氣流沖擊法

對操作人員要求極高,，操作不當加重誤吸。

動態(tài)維持最低氣囊壓力和密封+聲門下吸引和沖洗

持續(xù)的氣囊管理,，包括壓力的監(jiān)測,，以及再結(jié)合二氧化碳的監(jiān)測，然后進行局部的沖洗來負壓吸引,，可能能夠帶來更好的臨床效果,。我們也做了一批病人來觀察誤吸風險是否能夠減少，數(shù)據(jù)最后并不是非常清楚,，有部分臨床研究有一些陽性結(jié)果,，減少了VAP、誤吸的發(fā)生,，但是樣本量并不是很大,。

AG系統(tǒng)的使用提供了有效的氣囊壓力控制和聲門下分泌物引流。盡管如此,，VAP發(fā)病率為40%(27.65次發(fā)作/1000個插管日),。

俯臥位和仰臥位之間的α-淀粉酶和胃蛋白酶水平無差異，感染前的中位機械通氣時間為8.5[7.25-9.75]天,。

Take Home message

氣囊能夠幫助患者維持正常的通氣,，以及減少口腔分泌物向下呼吸的風險。氣囊的管理在整個氣道管理中意義重大,。

參考文獻

[1] Emerg Radiol(2015)22: 171-179

[2] Crit Care Med 2013; 41:518-526

[3] Respir Care 2012; 57(12): 2039-2044

[4] Respir Care 2014;59(11):1628-1635.

[5] Am J Respir Crit Care Med, 1996,154: 111-115

[6] J Crit Care, 2008,23: 126-137

[7] Infect Control Hosp Epidemiol, 2008,29: S31-S40