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大承氣湯 ,， (方組：臨證參考用量)大黃12g 厚樸15g 枳實(shí)9g 芒 硝9g 上4味,，以水1000ml，先煮厚樸,、枳實(shí),，取500ml，去滓,； 下大黃,，再煮取200mI，去滓,；再下芒硝,，微火煮一二沸或沖 服，分溫再服,。 臨證應(yīng)用本方宜注意煎法,，先煮枳實(shí)、厚樸,，以行氣于前,； 后煎大黃，以瀉熱結(jié),；最后人芒硝,，以軟堅(jiān)化燥,，從而達(dá)到蕩滌 腸胃，推陳出新之目的,。因大黃煎煮過久,，會(huì)減緩瀉下作用。 “蓋生者氣銳而先行,，熟者氣鈍而緩,，張仲景欲使芒硝先化燥屎， 大黃繼通地道,，而后枳,、樸除其痞滿．”[柯韻柏] (功效]清泄熱邪，急下存陰,，峻下熱結(jié),。 (主治) 主證：陽明實(shí)熱痙病，癥見壯熱汗多,，心煩口渴飲冷,，項(xiàng)背 反張，臥不著席,，四肢攣急,，口噤斷齒，胸腹?jié)M脹,，大便秘結(jié),， 小便短赤，舌苔黃厚而燥,，脈沉弦有力,；陽明腑實(shí)證，癥見潮熱 汗出,，不惡寒,，大便硬而難，或繞臍痛,，拒按,，舌苔干黃或焦燥 起芒刺，脈沉遲,，或遲而滑,，或沉實(shí)有力。 副證：常伴有精神癥狀,，如煩躁,，心中懊儂譫語，獨(dú)語如見 鬼狀，重則不識(shí)人,，循衣摸床,，惕而不安；或目中不了了,，睛不 和,；或伴汗出，如汗出不止,，手足濺然汗出,；或身微熱或煩熱； 或熱結(jié)旁流,，自利清水，色純青,；或腹?jié)M而喘,，眩冒。 (臨證加減) ． 1．大承氣湯加減治療流行性乙型腦炎：用大承氣湯加玄參,、 麥冬而成乙腦合劑,。以急下存陰，所有患者未見高熱頑固不退 者,，均獲治愈,。[中醫(yī)雜志，1980,，flo,，：772"] 2．大承氣湯加味治愈急性鉛中毒：癥見便秘、腹脹,、腹痛 等鉛中毒的典型癥狀,；尿糞卟啉陽性，尿鉛量大于80~-,120／zg／ dL,，血鉛量大于40／~g／dl,，點(diǎn)彩紅細(xì)胞大于300個(gè)／loo萬紅細(xì) 胞。根據(jù)通則不痛的理論,，治以通里攻下,。基本方為大黃,、厚樸 各12g,，枳實(shí)、元明粉(沖)各10g,，甘草,、小葉雞尾各15g， 葛根、白芍各30g．腹痛甚者加延胡索15g,，廣木香或青木香 lOg．用藥5-15天全部治愈,。[中醫(yī)雜志，1985,，c10,，：46~47] 3．大承氣湯加味灌腸治療急重嘔吐：基本方為大黃、厚樸,、 枳實(shí),、芒硝各30g。蟲積加使君子,、檳榔,、榧子；瘀毒加桃仁,、 丹皮,、赤芍；濕熱加黃連,、黃柏,、白頭翁；癰膿加紅藤,、敗醬 草,、丹皮；痰熱加竹茹,、半夏,、膽星；水毒加黑丑,、甘遂,、大 戟；寒實(shí)加附片,、干姜,、巴豆。水煎過濾濃汁400ml,，冷卻至 37~C為宜,，每次200ml。保留灌腸20~30分鐘,，4小時(shí)后可重 復(fù),。[新中醫(yī)，1987,，f2,，；2s] 4．本方去厚樸，加杏仁,、生姜,。治療十余日不大便者，名 崔氏承氣湯,。[外臺(tái)秘要] 5．本方加黃連,、木香、皂刺,。治痢疾邪毒在里,，名加味承 氣湯。 ． 6．本方加鐵銹水,。治傷寒熱實(shí)結(jié)胸,，名嘉祐方。 (原文) 痙為病,，胸滿,，口噤，臥不著席,，腳攣急，必骱齒,，可與大承氣湯,。 (13) ． 大承氣湯方： 大黃四兩(酒洗) 厚樸半斤(炙去皮) 枳實(shí)五枚 芒硝三合 ． 上四味，以水一斗,，先煮二物,，取五升，去滓,，內(nèi)大黃,，煮取二升，去滓,，內(nèi)芒硝,， 更上微火一二沸，分溫再服,，得下止服,。 (詞語注解) ①臥不著席：臥時(shí)背部不能著席的意思，形容背反張的狀態(tài),。 ②腳攣急：指下肢拘攣． ⑧蚧齒：xie,，《說文》：“齒相切也”。形容牙齒切磋有聲,，即磨牙,。 (經(jīng)義闡釋工、本條是里熱燥盛，灼爍全身筋脈,，而致強(qiáng)直拘攣,，故一開始就直說痙 為病，并且沒有表證的存在,。從證候分析,，主要由于陽明里熱大盛，循陽明經(jīng)脈所行部 位,，出現(xiàn)各種癥狀,。胸是陽明經(jīng)脈所過之處，熱壅于上,，內(nèi)結(jié)在胸,，故胸滿。陽明之脈 入齒中,，挾口環(huán)唇,，陽明邪熱上迫，故口噤,、蚧齒,。里熱熾盛，劫灼陰津,，筋脈失濡而 拘急痙攣,，故角弓反張，臥則軀體不能平著于床面,，下肢拘攣,。臥不著席，即背反張之 甚,；骱齒,，即口噤之甚，為牙關(guān)緊閉嚴(yán)重時(shí)上下齒緊切作聲的現(xiàn)象,。此為陽明熱盛氣壅,， 陰傷筋攣的痙病,，病勢(shì)較邪在太陽之表更為嚴(yán)重,。急則治其標(biāo)，治療宜通腑泄熱,，急下 存陰,。 (方藥評(píng)析] 痙病本來忌下，但因陽明里熱太盛,，不能坐視津液消亡殆盡．故用苦 寒之大黃,、咸寒之芒硝瀉熱軟堅(jiān),；佐以辛溫之枳實(shí)、厚樸破其壅滯,，使實(shí)熱從大便外泄,。 這是急下存陰的治法，如身體壯實(shí),，始可采用,。“可與”是靈活之辭,，含有斟酌意義．文 中“可與”二字有兩種含義,，一是痙病的病變不在胃腑，而在筋脈,，本不宜用大承氣湯,， 但因胸滿、口噤,，里熱太甚,，則可以與之；二是痙病不能用下法,，但燥熱已極,，又不得 不用下法以瀉陽明實(shí)熱，以救其津液,。 (文獻(xiàn)選錄] 徐彬：前用葛根湯,，正防其寒邪內(nèi)入，轉(zhuǎn)而為陽明也,。若不早圖，至 項(xiàng)背強(qiáng)直,，外攻不已,，內(nèi)入而胸滿，太陽之邪仍不解,，氣閉而lZl噤,，角弓反張而臥不著 席。于是邪入內(nèi)必?zé)?，陽熱?nèi)攻而腳攣急,。蓋太陽之邪并于陽明，陽明脈起于腳而絡(luò)于 齒也,。故直攻其胃,，而以硝黃枳樸清其熱，下其氣,，使太陽陽明之邪,，一并由中土而散,。 此下其熱，非下其食也,。(《金匱要略論注》) 魏荔彤：此條乃申解痙病中里邪壅盛,，可與滌除，為治痙病表證之外另立治里一法,， 示人審辨而用之也,。痙病為柔為剛，前二條言其治矣,。然有風(fēng)寒郁于表而內(nèi)熱盛,，濕氣 淫于里而瘀實(shí)甚，恐非專于治表可奏厥功矣,。如痙為病而胸滿,，則濕熱內(nèi)壅可知也?？?BR>噤,，飲食不入矣。臥不著席,、腳攣急,，日夜不得寧貼矣。風(fēng)邪鼓動(dòng)于脈道,，通身之經(jīng)筋,， 俱失其常度矣。驗(yàn)之必骱齒,，即俗言牙關(guān)緊急之謂,，此危證也。能不急為舒通其壅閉,，再 思善后之圖乎?仲景言可與大承氣湯,，蕩滌其瘀熱于里，熱既下泄,，而濕之存焉者寡矣,。 濕邪既除，獨(dú)留風(fēng)邪在表,，治之亦庶幾易為力矣,。或曰有表證則忌下,，何云先攻里耶?不 知痙病至此,，濕熱二邪已盛于里，則下之不為過矣,。況熱得濕而成瘀為患,，在傷寒亦有 下瘀熱于里之法,，何得執(zhí)表證在即忌下之說乎?表證在而濕熱未甚者，在濕病中有下之 早之戒,，為邪未甚者言之也,，．今濕熱二邪，大盛于里,，瘀塞為患,，甚于胃實(shí)，尚可疑慮 致誤乎,，故病之勢(shì)不一,，而論治之法，亦不可牽混,，凡引證之說,，相合則有益，不然闕如 何也,，慎勿徒矜博洽,，而引喻失當(dāng)，誤后學(xué)非淺鮮焉,，但仲景用大承氣湯一方于痙病中,， 亦不得已耳，可與不可與,，臨時(shí)尤有斟酌,，又豈可孟浪從事乎，學(xué)者詳之,。(《金匱要略 方論本義》) 吳謙：此申痙病入里,，以明其治也。痙病而更胸滿,，里氣壅也,；臥不著席，反張甚 也腳攣急,，勁急甚也；必蚧齒,，牙緊甚也,。此皆陽明熱甚灼筋,，筋急而甚之象,，故以大 承氣湯直攻其熱，非攻陽明之實(shí)也．其曰可與,，非盡言其可與,，有慎重之意,。(《醫(yī)宗金 鑒>>) ： 陳念祖：此一節(jié)為痙之既成出一救治之正方,。大旨在瀉陽明之燥氣，而救其津液,，清 少陰之熱,，而復(fù)其元陰，大有起死加生之神妙,?；騿柗苍豢膳c，則猶有相酌之意,，豈因 大承氣之過峻而云然乎!而不知此證舍大承氣并無他法,，猶恐服大承氣之后，重證猶未 盡除,，還當(dāng)審其緩急而商其再服之否,，此際全憑醫(yī)家之一識(shí)定力也?；蛞幌轮?，病勢(shì) 已減。審系陽明,，以白虎加人參湯滋陽明之燥：審系少陰,，以黃連阿膠湯救少陰之陰。二 湯可以頻服,，服后又以竹葉石膏湯收功,。抑或以三湯用于大承氣之前，全要心靈手敏,，此 仲師可與二字言外之意也,。(《金匱要略淺注》) 章楠：此即前條之證失于開泄，以致邪深閉甚……風(fēng)火內(nèi)閉陽明為多,，故與大承氣 湯,，通陽明之腑，急則治標(biāo)之法：腑氣通,，理必仍和其筋脈,，可想而知也。不曰主之而 曰可與,，教人詳審標(biāo)本,，隨宜而施之意耳。(《傷寒論本旨》) 唐宗海,；栝蔞桂枝二方,，是治太陽傷寒之主方，非正治痙也,。故原文曰太陽病,，又 日其證備者,，以見是太陽傷寒，非痙病也,。特兼人項(xiàng)背強(qiáng),，故兼治痙。然不得純以痙論,， 故主麻黃桂枝湯專治傷寒,，而兼用栝蔞葛根以兼治痙。言外見不可誤認(rèn)為痙,，又不可純 作傷寒治也,。此節(jié)大承氣，亦是陽明里熱之證,，非痙之專訪下也,。故曰可與者，以見痙 在筋脈,，本不應(yīng)與承氣湯,，而因其胸滿口噤，里熱更甚,，則可與之,，不徒治筋脈而已也， 言外見痙本不可攻,，而有時(shí)亦可攻,，教人須審別之也。仲景此章首言發(fā)汗太多因致痙,，次 言風(fēng)病下之因致痙,，以明示人治痙正法，不可汗下,。生津血,，和筋脈，治法即此已明,。此 正病正法,，本易知之，故仲景以此數(shù)句了之,，不必再為贅論,。惟變證變法，恐人不知,，故 特加詳。補(bǔ)出葛根,、栝蔞,、承氣三方,，以見不當(dāng)汗下者，亦有時(shí)當(dāng)汗下也,。后人不知仲 景書例,，于借賓定主之法，未能明之,，將變法認(rèn)作正法,，而正法反不知矣，可嘆也夫,。 (《金匱要略淺注補(bǔ)正》) (臨床應(yīng)用] (1)治流行性乙型腦炎,。陳氏等治本病兩組各30例。本組用白虎 湯合大承氣湯加減：生石膏50g,，知母,、大黃各lOg，生甘草,、元明粉,、枳實(shí)、厚樸各6g,。 酌情對(duì)癥對(duì)味,。日1—4劑水煎服或鼻飼。兩組均針對(duì)高熱,、驚厥,、呼吸衰竭用西藥對(duì)癥 處理。兩組分別治愈27,、20例,，病殘2、7例,，死亡1,、3例。 (2)治腸梗阻,。張氏C1”治急性腸梗阻98例,。本組74例，用大承氣湯加味：生大黃 (后下),、芒硝各lO~--15g,，炒萊菔子30g，川樸15~30g,，枳實(shí)9g,，桃仁、木香各12g。日 1—2劑水煎分4次口服或鼻飼,。取穴：足三里,、上巨虛、內(nèi)關(guān),、合谷等,，或中脘、天樞,、 足三里,、內(nèi)庭等，針刺強(qiáng)刺激,，留針30分鐘,，日2次。禁食,、胃腸減壓,、糾正水電解質(zhì) 及酸堿平衡失調(diào)，酌用抗生素及對(duì)癥處理,。本組74例,，結(jié)果：治愈66例，轉(zhuǎn)手術(shù)7例,， 死亡1例．直接手術(shù)24例,，治愈23例，死亡1例,。林氏治療術(shù)后粘連性腸梗阻65例,， 用大承氣湯加味：大黃、厚樸各9—15g,，枳實(shí),、香附各9~12g，芒硝(沖),、木香各6— 15g,，萊菔子10一15g，黨參20~30g,，桃仁6—9g,，水煎濃縮至200ml，日2次口服或胃 管注入,，夾管工,。5—2小時(shí)。并用溫鹽水300~500ml／日1—2次高位灌腸,。均禁食,、胃腸 減壓,、補(bǔ)液、維持水電解質(zhì)和酸堿平衡,、消炎及支持療法,。結(jié)果：治愈38例，有效11例,， 無效16例(轉(zhuǎn)手術(shù))，總有效率75．38％,。 (3)治胰腺炎．陳氏”治療膽源性出血壞死性胰腺炎,，分別采用中西醫(yī)結(jié)合治療 (治療組，用復(fù)方大承氣湯加減)19例,，并與西醫(yī)療法治療(對(duì)照組)12例作對(duì)比觀察,。 結(jié)果治療組治愈18例，死亡1例,；對(duì)照組治愈8例,，死亡4例，兩組死亡率差異顯著 (P<O．05),。認(rèn)為中西醫(yī)結(jié)合綜合療法是治療本病的重要措施,。孔氏等用大承氣湯治急 性胰腺炎,，取得較好療效． (4)治中風(fēng)閉證,。游氏認(rèn)為中風(fēng)閉證患者在發(fā)病的第1周內(nèi)常出現(xiàn)煩躁不安、面 紅耳赤,、口干口臭,、腹部脹滿、大便秘結(jié)甚或不行,，苔黃或黃膩,、脈弦或洪大等表現(xiàn)，應(yīng) 用大承氣湯,，適當(dāng)加減,，可使病人順利地度過危險(xiǎn)期，轉(zhuǎn)危為安,。 (5)治腎絞痛,。劉氏治療本病63例，全部用：大黃(后下),、芒硝(沖服),、枳實(shí)、 厚樸,、番瀉葉各lOg,，水煎服,。總有效率為93．65％,。 (6)促進(jìn)腹部手術(shù)后胃腸功能恢復(fù),，防治腸麻痹、腸粘連,。郭氏等對(duì)腹部手術(shù)后 的37例患者,，常規(guī)使用加味大承氣湯保留灌腸，并結(jié)合應(yīng)用抗生素,、補(bǔ)液,、維持電解質(zhì) 平衡等治療，對(duì)促進(jìn)胃腸功能恢復(fù),，防治腸麻痹,、腸粘連，有較好療效,。處方：大黃 (后下),、芒硝各30g，枳實(shí),、厚樸各20g,，萊菔子30g，黃芪20g,，黨參15g,，上藥加水400ml， 浸泡30分鐘后,，文火煎20分鐘,，下大黃再煎10分鐘，取汁lOOml,，二煎加水300ml,，煎 至lOOml后濾出，兩汁相混共200ml,，術(shù)后次日上午始用,，保留灌腸每日1劑，至排氣止,。 結(jié)果顯效6例,，有效28例，無效3例,。 (7)治頭痛,。劉氏治例，張××,，男,，32歲,。頭痛半個(gè)月，診為神經(jīng)官能癥,。頭 脹痛,，痛劇時(shí)欲裂，終日頭暈重,，食量減,，舌苔黃燥，舌中有一團(tuán)黑苔,，脈滑實(shí),。證屬 食熱互結(jié)之里實(shí)熱證。治宜峻下熱結(jié),，消導(dǎo)宿食，升發(fā)清陽,。處方：大黃(酒炒后下),、厚樸、枳 實(shí)各12g,，芒硝(兌服)9克,，山楂肉、建神曲,、葛根各15g,，雞內(nèi)金(兌服)18g，荷葉半張(后 下),，白芷8g,。服1劑后排便，頭痛頓覺減輕,。宗前方加減2劑,，收效。 (8)治肺動(dòng)脈栓塞．包氏治例,，李××,，女，45歲,。因月經(jīng)淋漓不斷年余被診為 子宮肌瘤,，行子宮次全切術(shù)，術(shù)后第3 日晚大便時(shí)突然右胸部刺痛,，深呼吸時(shí)明顯加劇,， 伴心悸氣短，不能平臥,，咳嗽,，不能人眠,，肌注杜冷丁疼痛緩解不明顯。2日后胸透發(fā)現(xiàn) 右肺下野底面向胸膜面,，頂尖向肺門的楔狀陰影,，肋膈角變鈍，聽診右下肺有小水泡音,， 心電圖示竇性心動(dòng)過速,，診為右下肺動(dòng)脈栓塞?？淘\：除上述癥狀體征外,，還有腹脹痛， 大便5日未解,，尿短赤,，舌質(zhì)紅暗，苔黃厚,，脈數(shù),。診為胸痹．證屬氣機(jī)不暢，氣滯血 瘀,，腑氣不通,。治以通腑行氣，活血化瘀,。方用復(fù)方大承氣湯加味：大黃(后下),、芒硝 (沖服)、枳實(shí)各10g,，厚樸20g,，赤芍15g，桃仁9g,，炒萊菔子,、香附各15g，丹參30g,， 川楝子,、炒棗仁各15g，牛膝lOg,，甘草5g,。1劑后瀉下黃色稀水樣便夾雜硬糞塊3次， 胸痛明顯好轉(zhuǎn),，配合抗生素治療10余日,，諸癥消失。胸透：胸腔積液完全吸收,，楔狀陰 影消失,，遺留索條狀陰影,，治愈出院． (現(xiàn)代研究) (1)對(duì)胃腸功能的影響．解氏等觀察到大承氣湯沖劑能顯著增加實(shí) 驗(yàn)動(dòng)物的胃腸推進(jìn)率和胃腸容積。為了驗(yàn)證和比較三承氣湯沖劑在腹部外科圍手術(shù)期使 用的效果,，本實(shí)驗(yàn)用三承氣湯沖劑分別從小鼠胃腸推進(jìn)率和胃腸容積變化,，家兔腸運(yùn)動(dòng) 功能等幾方面進(jìn)行了觀察比較。結(jié)果表明：三承氣湯沖劑能顯著增加實(shí)驗(yàn)動(dòng)物的胃腸炭 末推進(jìn)率,；大承氣湯沖劑和調(diào)胃承氣湯沖劑能顯著增加實(shí)驗(yàn)動(dòng)物的胃腸容積．三承氣湯 沖劑均能顯著增加實(shí)驗(yàn)動(dòng)物的腸蠕動(dòng)和腸腔壓力,、但它們各自的特點(diǎn)是：大承氣湯沖劑 藥效高，作用時(shí)間長(zhǎng),；加味小承氣湯沖劑藥效較?。徽{(diào)胃承氣湯沖藥效高但作用時(shí) 間短,。 (2)對(duì)腸源性內(nèi)毒素的影響．田氏等發(fā)現(xiàn)大承氣湯對(duì)內(nèi)毒素引致肺損傷有保護(hù)作 用,。體外實(shí)驗(yàn)表明，去芒硝大承氣湯具有抑制內(nèi)毒素對(duì)肺泡巨噬細(xì)胞過度誘生TNF,、TL一 1,、TL一6的作用；以大承氣湯(DT)經(jīng)口投予腸源性內(nèi)毒素血癥大鼠,，其肺灌洗液中總 磷脂、白蛋白水平,，表面張力值,，肺泡單核／巨噬細(xì)胞NBT吞噬百分率、肺組織6-keto— PGF—la／TXB一2比值均較模型組明顯不同,，而呈顯著的保護(hù)效應(yīng),。田氏等發(fā)現(xiàn)，以 鱟試劑定量測(cè)定法進(jìn)行的體內(nèi),、外實(shí)驗(yàn)證實(shí),，去芒硝大承氣湯、膽鹽對(duì)LPS有直接滅活 效應(yīng),；正常大鼠經(jīng)口投予大承氣湯(DT)后,，其血漿對(duì)外加LPS滅活能力增強(qiáng)經(jīng)口投予 D7于腸源性內(nèi)毒素血癥(EETM)模型大鼠后，肝組織血流量(ml／100g／min)和肝膽 汁流率增加,，其肝膽汁對(duì)外加LPS的滅活能力增強(qiáng),。沈氏等發(fā)現(xiàn)，大承氣湯對(duì)腸源性 內(nèi)毒素血癥大鼠組織PLA一21,、SOD活性變化有影響,，其采用靜注5-HT、eb—Acet同時(shí) 口灌LPS對(duì)大鼠進(jìn)行腸源性內(nèi)毒素血癥造模,。造模后三小時(shí),，測(cè)血,、組織PLA~2：和 SOD活性。結(jié)果表明,、模型組大鼠血清,、肺、肝,、腎組織勻漿的PLA----2：活性明顯高 于正常組,，而大承氣湯治療組則與正常組無異；相反模型組肺,、肝,、腎組織勻漿SOD活 性，則較正常組明顯下降,，而大承氣湯治療組則與正常組無異,，說明大承氣湯在腸源性 內(nèi)毒素血癥病理形成過程中能明顯抑制PLA一2：活性的升高，有益于減輕組織的損害,。 (3)對(duì)免疫功能的影響,。張氏等觀察了不同劑量的大承氣湯及其主要組份藥大黃 對(duì)不同機(jī)能狀態(tài)小鼠免疫功能的影響，并對(duì)其作用機(jī)制進(jìn)行了初步探討,。結(jié)果顯示,，大 承氣湯及其組份大黃對(duì)正常小鼠的免疫功能無明顯影響，但對(duì)感染模型小鼠的免疫功能 則有明顯的影響,。大劑量的大承氣湯使感染模型小鼠的胸腺指數(shù),、脾指數(shù)及血清溶血素 生成減少，而中,、小劑量組則使之增高,。大黃可使感染模型小鼠的胸腺指數(shù)和脾指數(shù)增 高，并有促進(jìn)血清溶血素生成的作用,。提示：大承氣湯及大黃在體內(nèi)對(duì)免疫功能的影 響與機(jī)體機(jī)能狀態(tài)有關(guān),。大黃及低劑量的大承氣湯都提高機(jī)體免疫功能，大劑量大承氣 湯則降低之,。從而證實(shí)了大承氣及大黃治療急腹癥的藥理作用與其改善機(jī)體免疫功能 有關(guān),。 (4)對(duì)質(zhì)膜有保護(hù)作用。趙氏等通過體外熱誘導(dǎo)法觀察以大承氣湯為代表的寒下 方劑對(duì)兔紅細(xì)胞細(xì)胞膜穩(wěn)定性作用,。觀察結(jié)果表明大承氣湯與承氣合劑均能抑制紅細(xì)胞 膜的溶解(P<0．05),，與地塞米松的質(zhì)膜保護(hù)作用相似，均呈劑量相關(guān)依賴效應(yīng),。藥物 濃度越高,，細(xì)胞溶解率越低。單味大黃在濃度d0．001~g／ml時(shí)具有顯著的抑制紅細(xì)胞膜 溶解的能力(P<0．001)，隨著大黃濃度的增加,，其抑制紅細(xì)胞溶解的能力逐漸下降,，提 示高濃度大黃的質(zhì)膜保護(hù)能力下降。 (5)對(duì)抗炎過程中微量元素的影響,。孫氏等建立了ICR小鼠炎癥模型,，血清鋅濃 度、肝臟Cu—Zn SOD活性明顯低于正常對(duì)照,。大承氣湯治療后,，鋅濃度與SOD活性均 明顯回升，經(jīng)處理,，兩者為顯著正相關(guān),。離體實(shí)驗(yàn)SOD活性，隨鋅離子濃度增加而升高 這量效曲線提示,，藥物提高小鼠血清鋅濃度是主要因素,，但中藥湯劑與組成生藥微量元 素分別檢測(cè)結(jié)果揭示，藥物療效的發(fā)揮,，可能通過高層次的調(diào)整作用,，并非簡(jiǎn)單的微量 元素直接補(bǔ)充。 (6)對(duì)巨噬細(xì)胞釋放自由基的影響,。趙氏等利用電子自旋共振法(ESR)直接測(cè) 定大鼠腹腔巨噬細(xì)胞經(jīng)不同濃度內(nèi)毒素刺激60分鐘后釋放自由基水平的動(dòng)態(tài)改變,，及寒 下藥物清除自由基作用。結(jié)果表明,，內(nèi)毒素體外能誘使大鼠腹腔巨噬細(xì)胞產(chǎn)生自由基,，并 呈劑量依賴效應(yīng)，隨內(nèi)毒素體外能誘使大鼠腹腔巨噬細(xì)胞產(chǎn)生自由基水平增高(P均< 0．05),；以大承氣湯為代表的寒下方劑能顯著抑制大鼠腹腔巨噬細(xì)胞釋放自由基(P< 0 (原文] 腹?jié)M不減，減不足言,，當(dāng)須下之,，宜大承氣湯。(13) 大承氣湯方：見前痙病中,。 (經(jīng)義闡釋] 本條論述脹積俱重的腹?jié)M證治,。脹滿而持續(xù)不減，此為實(shí)證腹?jié)M的特 點(diǎn)之一,。如果和本篇第三條“腹?jié)M時(shí)減,，復(fù)如故”相對(duì)照，腹?jié)M虛實(shí)辨證的要點(diǎn)就十分 明顯,。虛寒腹?jié)M,，由于內(nèi)無實(shí)邪，故呈時(shí)滿時(shí)減狀,，而實(shí)熱腹?jié)M,，由于實(shí)熱與燥屎結(jié)于 內(nèi),，如有形之實(shí)邪不除，則腹?jié)M無輕減之時(shí),。 “減不足言”,，為加重語氣，強(qiáng)調(diào)腹?jié)M之持續(xù)不減,。在語意的理解上,，各家意見稍有 當(dāng)然,，腹?jié)M的減和不減,，主要是病人自己的感覺，．臨床上不可將此絕對(duì)化,，如周禹 實(shí)證腹?jié)M,，毫無疑問當(dāng)攻下其里結(jié)之實(shí)熱，用大承氣湯峻下里熱積滯,。但本條敘證 治療實(shí)證腹?jié)M四方的比較 ┏━━━━┳━━━━━━━━━━┳━━━━━━━━━━━━━┳━━━━━━━━┳━━━━━━━━━┓ (方藥評(píng)析] 本方中大黃苦寒,，瀉熱去實(shí),，蕩滌腸胃；芒硝咸寒,，軟堅(jiān)潤(rùn)燥,，助大 (文獻(xiàn)選錄] 尤怡：減不足言,，謂雖減而不足云減，所以形其滿之至也,，故宜大下,。以上三方，雖 吳謙等：腹?jié)M時(shí)減時(shí)滿,，虛滿也,；腹?jié)M常常而滿，實(shí)滿也,。腹?jié)M不減,，減不足言，謂 朱峻明(光被)：減不足言四字,，極見痞滿燥實(shí)堅(jiān)兼至之象，以見即用小承氣減之不 (臨床應(yīng)用) 有報(bào)導(dǎo)以本方加金銀花、赤芍,、桃仁,、萊菔子煎湯頻服，治療各種腹部手術(shù)后粘 有報(bào)導(dǎo)用本方配合綜合療法預(yù)防反復(fù)發(fā)生的粘連性腸梗阻術(shù)后再發(fā)47例,，并設(shè) (2)治療腹部術(shù)后腸麻痹：據(jù)報(bào)導(dǎo)用大承氣湯加味治療腹部術(shù)后腸麻痹93例，結(jié) (3)治療小兒腸套迭：據(jù)報(bào)導(dǎo)以本方加鋇劑灌腸整復(fù)小兒急性腸套迭,，操作簡(jiǎn)便,、 加香附,、郁金；實(shí)熱型加銀花,、連翹,；濕熱蘊(yùn)結(jié)型加茵陳、梔子,。 病案舉例：徐××,，女，38歲,。平素健康,，近日疲勞過度，于1987年4月16日突 (5)治療膽道蛔蟲癥：據(jù)報(bào)導(dǎo)用本方配合米醋口服治療膽道蛔蟲癥20例，除工例 (6)治療急性胰腺炎：據(jù)報(bào)導(dǎo)用本方加黃芩,、黃柏,、柴胡為基本方治療急性胰腺 (7)治療胃結(jié)石：有報(bào)導(dǎo)以本方去芒硝加雞內(nèi)金,、郁金,、萊菔子、代赭石,、陳皮,、 (8)治療泌尿系結(jié)石：據(jù)報(bào)導(dǎo)用本方加金錢草,、海金砂、雞內(nèi)金,、王不留行,、穿 (9)治療流行性出血熱：朱××，男,，45歲,。1992年lO月2日診。3天前突然憎 (10)防治術(shù)后感染：據(jù)報(bào)導(dǎo):用本方加白花蛇舌草,、蒲公英、金銀花,、玄參等治 (11)治療殘胃無張力癥：據(jù)報(bào)導(dǎo)用本方治療胃大部分切除術(shù)后殘胃無張力癥(吻 合口排空障礙)12例,，療效滿意。患者在術(shù)后主要出現(xiàn)腹脹,、嘔吐,、X線鋇餐透視見胃 (12)治療內(nèi)毒素血癥：據(jù)報(bào)導(dǎo)梗阻性黃疸患者術(shù)后病死率高達(dá)16％一30％，而內(nèi) (13)治療嚴(yán)重創(chuàng)傷呼吸窘迫綜合征(RDS)：RDS是指創(chuàng)傷后肺泡水平氣體交換的 (14)治療小兒肺炎：小兒肺炎臨床上伴有出汗,、腹?jié)M、便秘等癥，據(jù)報(bào)導(dǎo)”以本方 (15)治療高血壓腦出血,，據(jù)報(bào)導(dǎo)以本方配合西藥治療3例高血壓腦出血患者，均 (現(xiàn)代研究) (1)對(duì)胃腸運(yùn)動(dòng)的影響：大承氣湯能促進(jìn)胃腸蠕動(dòng)，增強(qiáng)推進(jìn)功能 有報(bào)導(dǎo)用狗作游離腸袢實(shí)驗(yàn)中,，觀察到經(jīng)腸腔內(nèi)注入大承氣湯后,，能顯著增加血 (2)對(duì)腸管葡萄糖轉(zhuǎn)運(yùn)電位的影響,，有報(bào)導(dǎo)利用記錄,、翻錄小腸和結(jié)腸中葡萄糖 (3)對(duì)45Ca的影響：有實(shí)驗(yàn)觀察了結(jié)腸梗阻大鼠離體結(jié)腸平滑肌45Ca的內(nèi)流情況,， (4)對(duì)腸平滑肌電活動(dòng)的影響：有報(bào)告用測(cè)量平滑肌細(xì)胞電活動(dòng)的細(xì)胞內(nèi)微電極 (5)對(duì)胃腸重量的影響：有實(shí)驗(yàn)分別給家兔灌腸大承氣湯煎液和生理鹽水,，然后 (6)對(duì)內(nèi)毒素的作用：有實(shí)驗(yàn)證明,，大承氣湯對(duì)產(chǎn)生內(nèi)毒素的腸道常見革蘭陰性 (7)對(duì)微量元素的作用：有實(shí)驗(yàn)用建立ICP小鼠炎癥模型來探索大承氣湯抗炎過 (8)對(duì)肺臟的作用：有報(bào)告利用連續(xù)經(jīng)口投予大劑量次碳酸鉍于大鼠,，造成大便 (經(jīng)義闡釋] 本條據(jù)脈象來辨別宿食。宿食病由飲食不節(jié),，食滯中焦而成,，其臨床 本條脈象提示宿食內(nèi)停已有一段時(shí)間,，從大承氣湯攻下積滯之用，似可理解,，病位 (文獻(xiàn)選錄) 周揚(yáng)?。?/FONT>寸口,，即氣口也，宿食停滯,，關(guān)與寸浮大有力,，是不待言，若按之反澀,，知 尤怡：寸口脈浮大者，谷氣多也,。谷多不能益脾而反傷脾,。按之反澀者，脾傷而滯,，
血?dú)鉃橹焕?。尺中亦微而澀者，中氣阻滯,，而水谷之精氣不能逮下也,，是因宿食?BR>病，宜大承氣湯下其宿食,。(《金匱要略心典》) (原文] 脈數(shù)而滑者,，實(shí)也，此有宿食，下之愈,，宜大承氣湯,。(22) (經(jīng)義闡釋] 本條繼續(xù)論述宿食的脈象與治法,。宿食積滯于腸胃,，郁而化熱，脈可 見數(shù),。胃腸氣機(jī)被新停之宿食所阻,，食氣相搏，脈又可見滑,。數(shù)滑且當(dāng)有力,，為實(shí)證無 疑，故宜大承氣湯攻下,，使實(shí)熱與宿食俱去則愈,。 同為宿食之病，前條言脈澀,，本條言脈滑,，何以如此相反不同?此因宿食之停有久 (文獻(xiàn)選錄) 魏荔彤：滑與澀相反,，何以俱為實(shí)宜下?滑者澀之淺，而實(shí)邪欲成未 陳念祖：上言微澀為宿食,，茲何以又言數(shù)滑為宿食乎,。而不知因宿食而受傷，則為 (原文) 下利不欲食者,，有宿食也,，當(dāng)下之，宜大承氣湯,。(23) (文獻(xiàn)選錄] 周揚(yáng)?。翰挥常詡硱菏骋?。脾土受傷,，不能健運(yùn)，豈能去故而 吳謙等：初下利不欲食者是傷食,，惡食不欲食也,；久下利不欲食者，是傷脾不能食 曹家達(dá)：予每見脈滑數(shù)及下利不欲食者，既莫不以大承氣湯為主治之方矣,。此脈證 之易知者也,。凡人胸腹上下有凝滯之處，其脈必滑,。是故濕痰多者其脈滑,，妊娠其脈滑， 中有所阻而氣反有余也,。下利不欲食,，其人必有渴飲，闕上痛,，不寐,，或心下痞悶及腹 痛拒按諸證。(《金匱發(fā)微>)) (原文) 下利脈遲而滑者,，實(shí)也,，利未欲止，急下之，宜大承氣湯,。(38) (詞語注解} ①急,，《脈經(jīng)》卷八作“當(dāng)”字。 (經(jīng)義闡釋] 本條繼續(xù)論述實(shí)熱下利的證治,。自上條往下連續(xù)五條討論了下利用承 氣湯治之的脈證,。脈遲而滑，這里遲不主寒,，而主積滯內(nèi)停,，脈氣被阻，故雖遲但有力,； 滑不主(痰)濕,，而主食積，與“脈數(shù)而滑者,，實(shí)也,，此有宿食，下之愈,，宜大承氣 湯”(《金匱凈腹?jié)M寒疝宿食病篇22條)同義,。故本條下利是由宿食內(nèi)停，腸腑實(shí)熱所致,， 積滯不去,，則下利不止，故宜乘其正氣未虛而急下之,，攻下積滯,。用大承氣湯。 本條下利的特點(diǎn)及全身癥狀的把握,，參見上條,。 (文獻(xiàn)選錄) 沈明宗(目南)：此亦食滯之利也。食壅于胃,，氣道不利,，故脈來遲； 然脈遲而非虛寒之比,，但遲為氣壅,，滑為血實(shí)，血實(shí)氣壅,，水谷為病,，故為實(shí)也。內(nèi)滯 中氣不和,，利未欲止,，但恐成停擱之患,，故宜大承氣湯急奪其邪也。(《金匱要略編注》) 吳謙等：脈遲不能兼滑,，惟浮取之遲,，沉取之滑，則有之矣,。今下利脈遲而滑,，謂 浮遲而沉滑也。浮遲則外和,，沉滑則內(nèi)實(shí),，欲止內(nèi)實(shí)之下利，當(dāng)下之,，積去則止,，宜大 承氣湯。(《醫(yī)宗金鑒．訂正仲景全書金匱要略注》) 金壽山：遲與滑俱見,，不為寒而為實(shí),，以中實(shí)有物，阻其脈行之機(jī),，實(shí)不去則利不 止，故當(dāng)急下,。(《金匱詮釋》) (原文) 下利脈反滑者,，當(dāng)有所去，下乃愈,，宜大承氣湯,。(39) (經(jīng)義闡釋) 本條繼續(xù)論述實(shí)熱下利的證治。下利多為虛寒之證,，脈當(dāng)虛弱沉遲,，今 下利而見滑脈，與虛寒之脈不符,，故曰“反”,。此處之滑必滑數(shù)有力，且瀉下之物臭如敗卵,， 瀉后痛減,，或?yàn)a而不暢，腹脹腹痛拒按,，胸脘痞悶,，噯氣不欲食，舌苔垢濁,，見于傷食等證,。 因是積滯之證,，故治之宜“當(dāng)有所去”，即采用攻下去積的方法,，可以用大承氣湯,。 (文獻(xiàn)選錄) 程云來：滑為有宿食，故當(dāng)下去之,，而利自愈,。(《金匱要略直解》) 吳謙等：下利脈反滑者，是病虛脈實(shí),，不相宜也,。若其人形氣如常，飲食如故,，乃 有當(dāng)去之積未去也,，下之乃愈，宜大承氣湯,。(《醫(yī)宗金鑒．訂正仲景全書金匱要略注》) 金壽山：本條“反”字當(dāng)作“又”字解釋,。(《金匱詮釋》) (臨床應(yīng)用) 治下利：陳姓少年住無錫路矮屋，年十六,，幼齡喪父,，惟母是依，終 歲勤勞,，尚難一飽,。適值新年，販賣花爆,，冀博微利,。飲食失時(shí)，饑餐冷飯,，更受風(fēng)寒,， 遂病腹痛拒按，時(shí)時(shí)下利,，色純黑,，身不熱，脈滑大而口渴,。家清寒,，無力延醫(yī)。經(jīng)十 余日,，始來求診,。察其癥狀，知為積滯下利,，遂書大承氣湯方,，憐其貧也,，并去厚樸。計(jì) 大黃4錢,、枳實(shí)4錢,、芒硝3錢。書竟,，謂其母曰：倘服后暴下更甚于前,，厥疾可瘳。其 母異曰：不止其利,，反速其利,，何也?余曰：服后自知。果一劑后,，大下三次,，均黑糞， 干濕相雜,，利止而愈,。此《金匱》所謂宿食下利，當(dāng)有所去,，下之乃愈來愈,，宜大承氣 湯之例也。 (原文] 產(chǎn)後七八日,，無太陽證,，少腹堅(jiān)痛，此惡露不盡,；不大便，煩燥發(fā)熱,，切 脈微實(shí),，再倍發(fā)熱。,，曰晡時(shí),。煩躁者，不食,，食則譫語,，至夜即愈，宜大承氣湯主之,。熟 在里,，結(jié)在膀胱也。方見痙病中,。(7) (詞語注解] ①惡露：分娩時(shí)應(yīng)流出的瘀血濁液,。 ②再倍發(fā)熱：此句應(yīng)在“日晡時(shí)”之下,，系倒裝句式，指在日晡時(shí),，發(fā)熱與煩躁均 有加重的現(xiàn)象,。 ③日晡時(shí)：古代記時(shí)術(shù)，約指下午3—5時(shí),。 ④熱在里,，結(jié)在膀胱：指實(shí)熱內(nèi)結(jié)于陽明胃腸，瘀血內(nèi)阻于下焦胞宮,。此“膀胱”系 胞宮之代稱,。 (經(jīng)義闡釋] 本條論述產(chǎn)后瘀阻兼里實(shí)的腹痛證治。產(chǎn)后七八天,，見有少腹部堅(jiān)硬 疼痛,，這是惡露未盡，瘀血內(nèi)阻胞宮所致,。疼痛的特點(diǎn)是刺痛不移,，按之堅(jiān)硬有塊?！盁o 太陽證”鑒別之辭,，強(qiáng)調(diào)說明病在里而不在表。 不大便,，煩躁發(fā)熱,，脈象微實(shí)，這是實(shí)熱內(nèi)結(jié)于陽明胃腸的征象,。因陽明旺于申酉 時(shí)(下午3—7時(shí)左右),，故發(fā)熱煩躁等證在日晡時(shí)加重。陽明胃實(shí)則不能食,；若勉強(qiáng)進(jìn) 食則更助胃中邪熱,，胃絡(luò)通于心，心主神明,，胃熱氣盛,，上擾神明則作譫語。到了晚上,， 陽明之氣始衰,，陰氣逐漸來復(fù)的陽消陰長(zhǎng)之時(shí)，邪熱相對(duì)減輕,，神明逐漸恢復(fù)正常則譫 語得止,。 “熱在里，結(jié)在膀胱”一句是總結(jié)歸納本證的機(jī)理是邪熱結(jié)于陽明胃腸,，瘀血內(nèi)阻下 焦胞宮,，熱瘀之邪互結(jié),，中下二焦俱病。 本證雖然是瘀阻與里實(shí)相兼,，但從日晡時(shí)發(fā)熱,，煩躁加重，譫語等證可知,，里實(shí)熱 證為急為重,，故用大承氣湯攻下里實(shí)。若但治其血結(jié)則瘀血未必能驟去,，而陽明實(shí)熱不 急除則會(huì)使病情迅速加劇,。大承氣湯不僅可泄熱通便治陽明實(shí)熱，同時(shí)也可逐瘀血隨熱 去便通而排出于體外,，可收一箭雙雕之功,。若服大承氣湯后里實(shí)證已去而瘀血仍在者，可 用破血通瘀之下瘀血以收全功,。 通過本條的分析,，充分說明仲景對(duì)于錯(cuò)綜復(fù)雜的病證，善于謹(jǐn)守病機(jī),，審時(shí)度勢(shì),，分 清先后緩急，施以恰當(dāng)之法,，出奇制勝,，收效甚佳。 《金匱》運(yùn)用大承氣湯計(jì)有1l條原文之多,，分別用于治療痙病,。腹?jié)M、宿食,、產(chǎn)后 郁冒變證及產(chǎn)后瘀熱互結(jié)等病證,。上述病名，癥候雖有不同,，但熱盛里實(shí)，腑失通降之 病機(jī)則是一致的,，故均可運(yùn)用本方攻里通下以治之,。這充分體現(xiàn)了異病同治的原則性與 靈活性。 (文獻(xiàn)選錄] 吳謙等：李 曰：此一節(jié)具兩證在內(nèi)：一是太陽蓄血證,，一是陽明里 實(shí)證,。因古人文法錯(cuò)綜，故難辨也,。無太陽證,，謂無表證也,。少腹堅(jiān)痛，以肝藏血,，少 腹為肝經(jīng)部分,，故血必結(jié)于此，則堅(jiān)痛亦在此,。此惡露不盡,，是為熱在里，結(jié)在膀胱,，此 太陽蓄血證也,，宜下去瘀血。若不大便,，煩躁,，脈實(shí)，譫語者,，陽明里實(shí)也,，再倍發(fā)熱 者，熱在里,，蒸蒸發(fā)于外也,。陽明旺于申、酉,、戌,，日晡是陽明向旺時(shí)，故煩躁不能食,， 病在陽而不在陰,，故至夜則愈，此陽明腑病也,，宜大承氣湯以下實(shí),。(《醫(yī)宗金鑒．訂正 仲景全書．金匱要略》) 唐容川：末二句熱在里，結(jié)在膀胱,，是仲景自注此節(jié)之文,，言無太陽表證而有煩躁 發(fā)熱，及不大便譫語之證,，則是熱在陽明之里也,；陽明部位不在少腹，今因產(chǎn)后熱邪乘 虛入血室,，血結(jié)亦可于膀胱,，此雖產(chǎn)后，而既見熱實(shí)證，又見血結(jié),，便不能以產(chǎn)后為虛 而不攻,。仲景舉例，以為凡見熱實(shí),，治法總視于此,，非謂產(chǎn)后僅此數(shù)證也。又自后世有 產(chǎn)后不宜涼一語,，誤人不少,，須知仲景示人之意教人隨證立方，慎無拘泥,；此下傷寒中 風(fēng)下利等,，皆略舉一證，以為通例之爾,。(《金匱要略淺注補(bǔ)正》) 尤怡：無太陽證者,，無頭痛惡寒之表證也。產(chǎn)后七,、八日,，少腹堅(jiān)痛，惡露不盡,，但 宜行血去瘀而已,。然不大便，煩躁,、發(fā)熱,、脈實(shí)則胃之實(shí)也。日晡為陽明旺時(shí),，而煩躁 甚于他時(shí),，又胃熱之驗(yàn)也。食氣入胃,，長(zhǎng)氣于陽,，食而助胃之熱則譫語，至夜陽明氣衰 而譫語愈,，又胃熱之驗(yàn)也,。故曰熱在里，結(jié)在膀胱,。．里即陽明,，膀胱即少腹。蓋胃不獨(dú) 血結(jié)于下,，而亦熱聚于中也。若但治其血而遺其胃，則血雖去而熱不除,，即血亦未必能 去,，而大承氣湯中，大黃,、枳實(shí)均為血藥,，仲景取之者，蓋將一舉而兩得之歟,。(《金匱 要略心典>>) (臨床應(yīng)用} (1)肖琢如：古人謂產(chǎn)前責(zé)實(shí),，產(chǎn)后責(zé)虛，未必盡然,。王氏婦年三十,， 產(chǎn)后四五日，患外感,，寒熱往來,，余以小柴胡湯二劑愈之；厥后七八日,，疾復(fù)作,，他醫(yī) 進(jìn)四物湯加味，益劇,，復(fù)求示方,。脈之沉實(shí)，日晡發(fā)熱煩躁譫語,，大便難,，腹痛拒按．疏 方用大承氣湯，病家疑之……主人曰：即去購(gòu)藥,，請(qǐng)留駕少待何如?余應(yīng)之曰：可．頃 之。購(gòu)藥者返,，時(shí)正午,，即囑煎好，計(jì)一時(shí)服一茶杯,，至二時(shí)又服一茶杯,，迄三時(shí)，大 便行,，甚黑而臭,，腹痛減，日晡時(shí)但微熱,，不復(fù)譫語矣,。次晨,，見脈證已十愈八九，乃 用大柴胡湯去大黃加當(dāng)歸,、生地,、桃仁，二劑,，平復(fù)如初,。(《邂園醫(yī)案》) (2)同鄉(xiāng)姻親高長(zhǎng)順之女嫁王麗萍長(zhǎng)子，住西門路,，產(chǎn)后六七日,，體健能食，無病,， 忽覺胃反佳,，食肉甚多。數(shù)日后,，日晡所,，覺身熱煩躁，中夜略瘥,，次日又如是,。延惲 醫(yī)診，斷為陰虧陽越,。投藥五六劑,，不效。改請(qǐng)同鄉(xiāng)朱醫(yī),，謂此乃桂枝湯證,，如何可用 養(yǎng)陰藥?即予輕劑桂枝湯，內(nèi)有桂枝五分,，芍藥一錢,。二十日許，病益?。L(zhǎng)順之弟長(zhǎng) 利與余善,，乃延余診。知其產(chǎn)后惡露不多,，脈滑,，予桃核承氣湯,，次日稍愈,。但仍發(fā)熱， 脈大,，乃疑《金匱》有產(chǎn)后大承氣湯條,，得毋指此證乎?即予之,，方用：生大黃五錢，枳 實(shí)三錢,，芒硝三錢，厚樸二錢,。方成……服后，當(dāng)夜不下,，次早,，方下一次,，干燥而黑,。 午時(shí)又來請(qǐng)?jiān)\,，謂熱已退,，但覺腹中脹，脈乃洪大,，囑仍服原方,。實(shí)則依余意，當(dāng)加重 大黃,，以病家膽小，故從輕,。次日,，大便下五六次，得溏薄之黑,，糞后得水,，能起坐,，調(diào) 理而愈,。(《經(jīng)方實(shí)驗(yàn)錄》) |
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