幽門(mén)螺桿菌（Helicobacter pylori,，HP）從發(fā)現(xiàn)至今已有 20 多年的歷史，已被確認(rèn)與慢性胃炎,、消化性潰瘍,、胃黏膜相關(guān)淋巴樣組織淋巴瘤和胃癌密切相關(guān)。根除 HP 可以減少 37% 人群胃癌的發(fā)生及阻止無(wú)癌前病變?nèi)巳何赴┑陌l(fā)生,。目前國(guó)內(nèi)推薦的標(biāo)準(zhǔn)三聯(lián)療法 HP 根除率均在 80% 以下,。如何避免和克服耐藥，成功根除 HP 成為當(dāng)前臨床工作較為棘手的問(wèn)題,。微生態(tài)療法為 HP 相關(guān)疾病的防治提供了新的思路,。大量研究結(jié)果提示，益生菌對(duì) HP 具有間接或直接的抑制作用,。本研究的目的在于評(píng)價(jià)益生菌聯(lián)合三聯(lián)療法 7d 或 10d 療法對(duì) HP 根除的療效。

1 對(duì)象和方法

1.1 研究對(duì)象選擇 2009 年 1 月 -2010 年 12 月在杭州市腫瘤醫(yī)院消化科門(mén)診和住院行胃鏡檢查,，快速尿素酶試驗(yàn)陽(yáng)性,，且明確有 HP 感染的慢性胃炎或消化性潰瘍（并發(fā)出血、穿孔除外）患者 400 例,，其中男性 240 例,，女性 160 例，男女比例為 1：0.67,，年齡 18～79 歲,，平均（44±10）歲，慢性胃炎 292 例,，消化性潰瘍 108 例,。除外曾接受 HP 根除治療者；最近 2 周內(nèi)使用過(guò)抗菌藥物,、鉍劑或質(zhì)子泵抑制劑者,；青霉素過(guò)敏者,；最近 4 周內(nèi)使用非甾體抗炎藥者；曾行胃大部切除術(shù)者,；合并其他嚴(yán)重疾病如肝硬化,、尿毒癥及妊娠或哺乳期婦女。

1.2HP 感染及根除的判定標(biāo)準(zhǔn)參照第三次全國(guó) HP 感染若干問(wèn)題共識(shí)報(bào)告中的標(biāo)準(zhǔn),。治療前 1 周內(nèi)鏡下快速尿素酶試驗(yàn)結(jié)果陽(yáng)性即判為 HP 感染,。治療結(jié)束后 4～8 周行 ¹⁴C- 尿素呼氣試驗(yàn)檢查，陰性者判為 HP 根除,。

1.3 分組情況將患者隨機(jī)分為 A,、B、C,、D 四組,，各 100 例，埃索美拉唑（阿斯利康有限公司生產(chǎn)）,、阿莫西林（珠海聯(lián)邦制藥有限公司生產(chǎn)）,、克拉霉素（江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司生產(chǎn)），以及復(fù)方嗜酸乳桿菌（通化金馬藥業(yè)有限公司生產(chǎn)）的劑量及用法見(jiàn)表 1,。有活動(dòng)性潰瘍者,，在接受根除治療后，繼續(xù)服用埃索美拉唑鎂腸溶片 20mg,，1 次 /d,，療程 6 周。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法應(yīng)用 SPSS17.0 軟件包進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析,。HP 根除率分別以意向處理分析（ITT,，即將失訪者歸為 HP 未根除）和方案分析（PP，僅統(tǒng)計(jì)獲隨訪者）進(jìn)行評(píng)估,，臨床資料和 HP 根除率行 X2 檢驗(yàn),。HP 根除療效相關(guān)影響因素行 Logistic 回歸分析。P＜0.05 為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,。

2 結(jié) 果

2.1 基本資料分析 400 例患者中共有 370 例完成研究,，其中 A 組失訪 9 例，B 組失訪 7 例,，C 組失訪 8 例,，D 組失訪 6 例。四組患者在年齡,、性別,、疾病診斷、吸煙、飲酒,、喝茶等方面差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P 值均＞0.05）（表 2）,。

2.2HP 根除率比較 ITT 分析顯示，HP 總根除率為 81.5%（326/400）,，各組 HP 根除率分別為 71.0%（71/100）,、84.0%（84/100）、79.0%（79/100）和 92.0%（92/100）,。A 組與 B 組,、C 組與 D 組間間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（X²=4.85 和 6.82，P＜0.05）,；B 組與 D 組間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（X²=3.03,，P＞0.05）。PP 分析顯示,，HP 總根除率為 88.11%（326/370）,，各組 HP 根除率為 78.02%（71/91）、90.32%（84/93）,、85.87%（79/92）和 97.870/0（92/94）,。A 組與 B 組、C 組與 D 組,，以及 B 組與 D 組間比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（X²=5.24,、9.03 和 4.81，P＜0.05）,。

2.3 影響療效的相關(guān)因素分析單因素分析顯示,，年齡、性別,、吸煙,、飲酒、喝茶與 HP 根除療效無(wú)關(guān),；消化性潰瘍患者 HP 根除率高于慢性胃炎患者（表 3）,。多因素 Logistic 回歸分析顯示，疾病類型中消化性潰瘍是 HP 根除成功的獨(dú)立影響因素,，其優(yōu)勢(shì)比（OR 值）為 2.83（95%CI:2.52～3.03,，P=0.01）,；益生菌治療后,，其優(yōu)勢(shì)比（OR 值）為 5.52（95%CI:4.64～7.12,P=0.01）。

1.4 不良反應(yīng)不良反應(yīng)主要有腹脹,、味覺(jué)紊亂（口苦,、口腔異味）、腹瀉,、惡心,、頭痛／失眠,、皮疹和便秘等。A 組和 C 組的不良反應(yīng)發(fā)生率明顯高于 B 組和 D 組,，但 A 組與 C 組之間,，B 組與 D 組之間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P 值均＞0.05）（表 4）。

表 1 各組治療幽門(mén)螺桿菌感染的用藥劑量及療程

表 2 各組患者的基本資料（例）

表 3 影響幽門(mén)螺桿菌根除療效的單因素 Logistic 回歸分析

表 4 四組幽門(mén)螺桿菌感染患者治療后不良反應(yīng)發(fā)生率比較（例,，%）

注：與 A 組比較,，^ap＜0.01，^cp＜0.05,；與 C 組比較,，^bP＜0.01，^dP＜0.05

3 討 論

根據(jù) Graham 提出的 HP 根除方案評(píng)定標(biāo)準(zhǔn),，HP 根除率＞95% 為優(yōu)秀,，根除率≤95% 但≥90% 為良好，根除率≤80% 為不可接受,。目前推薦的各類根除 HP 治療方案中,，最常見(jiàn)的是以質(zhì)子泵抑制劑為基礎(chǔ)的三聯(lián)或四聯(lián)治療方案，療程 7～14d,，HP 的根除率在 65%～90%,。仍有 10%～35% 的患者不能根除。此外,，在 HP 根除治療過(guò)程中,，常會(huì)出現(xiàn)抗菌藥物相關(guān)胃腸道不良反應(yīng)，如腹瀉,、惡心,、嘔吐、腹脹,、腹痛等,。近年研究發(fā)現(xiàn)，益生菌具有廣譜的抗菌活性,，不僅能提高消化道內(nèi)其他有益菌的數(shù)量和活性,，而且也可抑制 HP 在胃黏膜上皮的定植和生長(zhǎng)，抑制 HP 感染后的炎癥及免疫反應(yīng),，穩(wěn)定胃黏膜屏障,，起到保護(hù)胃黏膜的作用。

復(fù)方嗜酸乳桿菌片是由中國(guó)株嗜酸乳桿菌,、日本株嗜酸乳桿菌,、糞鏈球菌和枯草桿菌組成的復(fù)方片劑。本研究結(jié)果顯示，加用復(fù)方嗜酸乳桿菌片治療的患者 HP 根除率明顯高于單用抗菌藥物治療的患者,，與相關(guān)研究結(jié)果一致,，提示益生菌制劑聯(lián)合標(biāo)準(zhǔn)三聯(lián)療法可以提高 HP 的根除率。這其中可能的機(jī)制有：（1）抑制 HP 的定植：HP 在胃黏膜表面的粘附是其在胃內(nèi)定植和感染的基礎(chǔ),，如果能夠通過(guò)合適的方法干擾或阻斷 HP 粘附,，從而使其在胃蠕動(dòng)時(shí)隨食物一起被排空，對(duì)于 HP 感染的預(yù)防以及輔助治療都應(yīng)該是有益途徑,；（2）抑制 HP 生長(zhǎng)：乳酸桿菌分泌的乳酸對(duì)幽門(mén)螺桿菌有抑制作用,；（3）抑制炎癥及免疫調(diào)節(jié)作用：許多研究證實(shí)益生菌可以減輕 HP 感染后的胃部炎癥反應(yīng)，平衡胃黏膜血流的分布和胃酸的分泌之外,，還可以逆轉(zhuǎn) HP 感染引起的胃黏膜中 COX-2 的升高,、抑制 Bax 蛋白的表達(dá)，從而抑制胃上皮細(xì)胞的凋亡,。此外,，益生菌可以提高 HP 根除治療的依從性，平衡胃腸道正常菌群,，降低抗菌藥物的不良反應(yīng),。

本研究中 B 組采用標(biāo)準(zhǔn) 7d 療程，D 組則將療程延長(zhǎng)至 10d,，結(jié)果 D 組的 HP 根除率明顯高于 B 組,；而在不良反應(yīng)方面，雖然 D 組的發(fā)生率略有上升,，但兩組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,，提示當(dāng)標(biāo)準(zhǔn) 7d 治療效果不佳時(shí)，可考慮延長(zhǎng)療程,。

本研究還發(fā)現(xiàn),，消化性潰瘍患者 HP 根除率高于慢性胃炎患者，這與國(guó)外報(bào)道一致,。分析其原因可能為：慢性胃炎患者克林霉素耐藥率高于消化性潰瘍患者,；CagA 基因陽(yáng)性者 HP 根除率高于 CagA 基因陰性者，而消化性潰瘍患者 CagA 基因陽(yáng)性率常高于慢性胃炎患者,。但其中的具體機(jī)制尚有待于進(jìn)一步研究,。

綜上所述，三聯(lián)療法加乳酸桿菌治療 HP 感染患者,，不儀增加 HP 根除率,，還可以明顯減輕抗菌藥．物使用過(guò)程中出現(xiàn)的腹脹、味覺(jué)紊亂,、腹瀉,、惡心、厭食等不良反應(yīng),，明顯提高了治療的耐受性和依從性,，值得臨床進(jìn)一步推廣。

編輯： 雨聲