眼底出血辨治體會

眼底出血相當(dāng)于西醫(yī)學(xué)之視網(wǎng)膜靜脈周圍炎,、視網(wǎng)膜中央靜脈阻塞,、高度近視性黃斑出血、糖尿病性視網(wǎng)膜出血,、高血壓性視網(wǎng)膜出血,、外傷性視網(wǎng)膜出血等病變。根據(jù)其出血量之多少,，對視力影響之輕重,，分別屬于中醫(yī)學(xué)之視瞻昏渺、云霧移睛,、暴盲范疇,。本文就對眼底出血的辨治體會，舉例介紹如下,。

1.虛火灼絡(luò),，滋陰降火止血

目竅至高，火性上炎,。若素體陰虛,，虛火上炎，灼傷目絡(luò),，迫血妄行,，可致眼內(nèi)出血，臨床多見于視網(wǎng)膜靜脈周圍炎與糖尿病性視網(wǎng)膜出血,。治宜滋陰降火,，止血散瘀，方用《審視瑤函》之滋陰降火湯(知母,、黃柏,、生地、當(dāng)歸,、白芍,、川芎、柴胡,、黃芩,、麥冬)或知柏地黃湯酌加赤芍、旱蓮草,、女貞子,、側(cè)柏葉、白茅根,、田三七等,。同時結(jié)合病因，如糖尿病性視網(wǎng)膜出血，配合降糖治療,；視網(wǎng)膜靜脈周圍炎與結(jié)核菌素有關(guān)者,，配合抗結(jié)核治療。

例1. 崔某,，男，32歲,，農(nóng)民,，1996年9月2日就診。雙眼視物模糊,，眼前陰影飄浮反復(fù)發(fā)作l年,，加劇半月。曾在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院診斷為玻璃體混濁,、眼底出血,，用安絡(luò)血、安妥碘,、復(fù)方血栓通膠囊等治療,，病情無明顯改善。現(xiàn)雙眼視物昏矇,，眼前似有黑影飄浮,，伴口干咽燥、心煩不寐,，舌紅少苔,，脈細(xì)數(shù)。眼科檢查：視力右指數(shù)/50cm,，左0.3,。雙外眼正常。晶狀體(-),。右玻璃體嚴(yán)重混濁,，裂隙燈下玻璃體中可見游動紅細(xì)胞，眼底窺視不清,。左眼玻璃體呈棕黃色混濁,，眼底隱約可以窺入，視神經(jīng)乳頭界清,，色澤正常,。視網(wǎng)膜靜脈輕度充盈，顳下靜脈旁有白鞘,，周邊網(wǎng)膜可見多處火焰狀出血及黃白色滲出斑,。實驗室檢查：OT試驗呈強陽性。診斷：雙眼視網(wǎng)膜靜脈周圍炎(云霧移睛)。辨證：陰虛火旺,，灼傷目絡(luò),。治法：滋陰降火，止血散瘀,。方藥：知母10g,，黃柏10g，生地15g,，當(dāng)歸10g,，赤白芍各10g，丹皮10g,，柴胡10g,，黃芩10g，麥冬10g,，旱蓮草20g,，女貞子15g，田三七3g(沖服),。同時配合抗結(jié)核治療,。上方服用半月，雙眼玻璃體混濁明顯減輕,，眼底視網(wǎng)膜出血部分吸收,，視力較前提高，右0.25,，左0.6,。續(xù)上方除旱蓮草、女貞子,，加丹參15g,、茺蔚子10g，調(diào)服1個月,，患者雙眼玻璃體混濁及眼底出血均吸收,，視力右1.0，左1.2,。1年后復(fù)查,，雙眼病情無復(fù)發(fā)。

2.目絡(luò)瘀阻,，通竅活血止血

脈為血之府,，諸脈通于目，目得血而能視,。若目絡(luò)瘀阻,，血不循經(jīng)而外溢，可致眼底出血，視物昏矇不清,。此類眼底出血,，主要見于視網(wǎng)膜靜脈阻塞，多由視網(wǎng)膜中央靜脈的主干或分枝的血流瘀滯,，或完全停止所致,，臨床以視網(wǎng)膜出血、水腫,、滲出,，視力急劇下降為特征。對本病的治療宜局部辨證與全身辨證相結(jié)合,，若全身癥狀及體征不明顯者,，則主用通竅活血,、祛瘀止血之劑,，方用血府逐瘀湯酌加丹參、郁金,、茺蔚子,、田三七等。若全身兼有氣虛者,，治宜益氣活血通絡(luò),，方用補陽還五湯加減；兼有痰濁者,，治宜化痰降濁,，活血通絡(luò)，方用桃紅四物湯合溫膽湯加減,；兼有陰虛者,，治宜滋陰活血通絡(luò)，方用桃紅四物湯合六味地黃湯加減,；對于目絡(luò)瘀阻之眼底出血,，切不可收攝止血，自始至終均宜通竅活血,；根據(jù)病情,，尚可選用葛根素注射液、脈絡(luò)寧注射液,、復(fù)方丹參注射液靜脈滴注,，以加快眼底瘀血的吸收。

例2. 余某,，男,，58歲，干部，1998年6月22日就診,。右眼視力急劇下降,，視物不清1周?；佳鄄患t不痛,，不癢不脹，全身無明顯不適,，飲食,、二便及睡眠正常，舌質(zhì)暗紅,、苔薄白,，脈弦緩。眼科檢查：視力右0.02,，左1.2,。雙外眼正常。眼底：右眼視神經(jīng)乳頭充血水腫,，境界模糊,，視網(wǎng)膜靜脈迂曲怒張，呈紫紅色似臘腸狀,，時隱時現(xiàn),，后極部視網(wǎng)膜可見大量放射狀出血及黃白色滲出，黃斑被出血所覆蓋,。左眼視神經(jīng)乳頭界清,，色澤正常，A︰V=l︰2,，后極部視網(wǎng)膜未窺見出血及滲出,。診斷：右眼視網(wǎng)膜中央靜脈阻塞(暴盲)。辨證：目絡(luò)瘀阻,，血溢絡(luò)外,。治法：通竅活血，祛瘀止血,。方藥：柴胡10g,，枳殼10g，桃仁10g,，紅花10g,，生地15g，當(dāng)歸15g,，赤芍10g,，川芎10g,，丹參15g，郁金10g,，茺蔚子10g,，田七3g(沖服)。同時配合葛根素注射液300mg加入5%葡萄糖注射液500mL靜脈滴注,，每日1次,。上法治療20d，患者右眼視神經(jīng)乳頭水腫逐漸消退,，視網(wǎng)膜出血明顯吸收,，視力增至0.3。改用活血通絡(luò),、養(yǎng)肝明目法治之,。方藥：桃仁10g，紅花10g,，生地15g,，當(dāng)歸15g，赤芍10g,，川芎10g,，丹參15g,，楮實子25g,，茺蔚子10g，菟絲子15g,，枸杞15g,，車前子10g。上方調(diào)服2個月,，右眼網(wǎng)膜出血全部吸收,，視力0.8。

3.脾虛失統(tǒng),，益氣攝血止血

脾氣統(tǒng)血,，血養(yǎng)目竅。血液運行于目,，除靠心氣的推動,、肝氣的疏泄與調(diào)節(jié)外，還有賴于脾氣的統(tǒng)攝,，才不致于外溢,。若脾虛失統(tǒng)，氣不攝血,，血溢絡(luò)外,，亦可致眼底出血,。此類出血，臨床常見于高度近視之黃斑出血,，多因用眼過度或過用重力引起,。治宜健脾益氣，攝血止血,，方用歸脾湯或補中益氣湯酌加荊芥炭,、藕節(jié)炭、仙鶴草,、白及,、田三七等，后期酌加川芎,、丹參,、茺蔚子等養(yǎng)血活血之品，促進(jìn)視力恢復(fù),。

例3. 李某,，男，32歲,，教師,，1996年9月15日就診。因勞累后右眼突發(fā)視物模糊1天,。眼科檢查：視力右指數(shù)30cm,，左0.l(矯正1.0)。雙外眼正常,。眼底：雙側(cè)以-16D窺視,，視神經(jīng)乳頭顳側(cè)有大塊弧形萎縮斑，眼底呈豹紋狀改變,。右眼黃斑區(qū)約有1.5PD范圍的團塊狀出血,，中心凹反光不清。左眼視網(wǎng)膜未窺見出血,，黃斑中心凹反光存在,。患者面色萎黃,，乏力倦怠,，舌質(zhì)淡紅、苔薄白,，脈虛弱,。診斷：①右眼黃斑出血(暴盲)。②雙眼高度近視(能近怯遠(yuǎn)癥),。辨證：脾虛失統(tǒng),，氣不攝血,。方藥：炙黃芪20g，黨參15g,，炒白術(shù)10g,，陳皮6g，當(dāng)歸15g,，柴胡6g,，升麻6g，炙甘草3g,，荊芥炭10g,，藕節(jié)炭10g，仙鶴草15g,，田三七3g(沖服),。上方調(diào)服半個月，患者右眼黃斑出血范圍縮小至2/3 PD,，視力增至0.05,。續(xù)上方，除荊芥炭,、藕節(jié)炭,、仙鶴草，加茺蔚子10g,、川芎6g,、丹參15g，調(diào)服1個月,，患者右眼黃斑出血全部吸收,，視力增至0.08(矯正0. 6),。

4.陽亢風(fēng)動,，平肝熄風(fēng)通絡(luò)

目為肝竅，肝之陰血湍養(yǎng)于目,，則視物精明,。若素體肝旺，陰血不足,，陽亢于上,，虛風(fēng)內(nèi)動，灼傷目絡(luò),，亦可致眼底出血,。此類出血臨床多見于高血壓性視網(wǎng)膜出血。治宜平肝潛陽,，熄風(fēng)通絡(luò),，佐以止血散瘀,，方用天麻鉤藤飲酌加丹參、丹皮,、地龍,、田三七等散瘀通絡(luò)之品，或用桃紅四物湯酌加石決明,、夏枯草,、僵蠶、鉤藤,、地龍等平肝熄風(fēng)之品,。

例4. 張某，女,，60歲,，退休工人，1998年10月8日就診,。左眼視物模糊不清3天,，頭暈頭痛，面色潮紅,，口苦咽干,，心煩易怒，夜寐不安,，舌紅苔黃,，脈弦勁有力。既往有高血壓病史,。眼科檢查：視力右1.0,，左0.3，雙外眼正常,。眼底：雙側(cè)視神經(jīng)乳頭境界清楚,、色澤正常。視網(wǎng)膜動脈狹細(xì),，反光增強,，A︰V=1︰3，動靜脈交叉壓跡征Ⅱ級,。右眼視網(wǎng)膜未窺見出血,，左眼顳側(cè)視網(wǎng)膜可見大片狀鮮紅色出血，波及黃斑區(qū),。測血壓：24/16 Kpa ,。診斷：左眼高血壓性視網(wǎng)膜出血(視瞻昏渺)。辨證：肝陽上亢,，虛風(fēng)內(nèi)動,。治法：平肝潛陽,，熄風(fēng)通絡(luò)。方藥：石決明30g(先煎),，夏枯草15g,，僵蠶10g，地龍10g,，桃仁10g,，紅花10g，生地15g,，當(dāng)歸10g,，赤白芍各10g，丹參15g,，懷牛膝10g,，田三七3g(沖服)。上方服用2周,，患者諸癥減輕,，左眼視網(wǎng)膜出血明顯吸收，視力增至0.6,，血壓恢復(fù)至17.0/11.5kPa,。續(xù)上方，除桃仁,、紅花,，加桑椹子15g、茺蔚子10g,，調(diào)服1個月,，患者全身情況明顯改善，左眼視網(wǎng)膜出血全部吸收,，視力增至1.0,。

5.外傷目絡(luò)，止血活血養(yǎng)血

撞擊傷目,，目絡(luò)破損所致之眼底出血,，主要見于眼球鈍挫傷之視網(wǎng)膜出血。宜急者治其標(biāo),，先以止血為主，佐以散瘀,，方用丹梔四物湯(丹皮,、焦梔子、生地,、當(dāng)歸,、赤芍,、川芎)酌加側(cè)柏葉、白茅根,、生炒蒲黃,、田三七等；待出血控制后,，改用活血祛瘀通絡(luò)之劑,，促進(jìn)眼底瘀血吸收，方用桃紅四物湯酌加枳殼,、玄胡索,、茺蔚子、丹參,、田三七等,；后期眼底瘀血吸收后，改用四物五子湯(生地,、當(dāng)歸,、白芍、川芎,、楮實子,、茺蔚子、菟絲子,、枸杞子,、車前子)酌加丹參、桑椹子等,，促使視網(wǎng)膜功能恢復(fù),。

例5.劉某，男,，26歲,，農(nóng)民，1997年5月6日就診,。左眼不慎被木塊擊傷,，視物不清1天。眼科檢查：視力右1.5,，左0.2,。右外眼正常，內(nèi)眼未窺見異常,。左眼瞼輕度腫脹,，皮色青紫，結(jié)膜下大片狀出血，角膜尚清亮,，前房(-),，瞳孔(-)，晶狀體(-),，玻璃體(-),。眼底左視神經(jīng)乳頭界清，色澤正常,。A︰V=2︰3,，顳側(cè)視網(wǎng)膜可見散在點片狀出血，黃斑中心凹反光不清,。診斷：左眼球鈍挫傷,、外傷性視網(wǎng)膜出血(撞擊傷目)。辨證：外傷目絡(luò),，血溢絡(luò)外,。治法：止血散瘀，養(yǎng)血明目,。方藥：丹皮10g,，梔子炭10g，生地20g,，當(dāng)歸15g,，赤芍10g，川芎6g,，側(cè)柏葉15g,，生炒蒲黃各10g，枳殼10g,，田三七3g(沖服),。服藥5劑，左眼瞼腫脹消退,，結(jié)膜下出血大部分吸收,，眼底視網(wǎng)膜出血部分吸收，視力增至0.4,，續(xù)上方,，除丹皮、梔子炭,、側(cè)柏葉,，加桃仁10g、紅花10g,、丹參15g,，服藥7劑,，左眼外眼恢復(fù)正常,，眼底視網(wǎng)膜出血大部分吸收,，視力增至0.8。改用四物五子湯加丹參,、田三七調(diào)服2周,，左眼視網(wǎng)膜出血全部吸收，黃斑中心凹反光可見,，視力恢復(fù)至1.2,。