王明芳分期論治眼底出血癥的經(jīng)驗

學(xué)中醫(yī)書館 2014-11-20

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眼底出血是臨床常見致盲眼病之一,，類似于中醫(yī)“視瞻昏渺”,、“云霧移睛”、“暴盲”等病,。因“外不見癥,，從內(nèi)而蔽”，故屬內(nèi)障范疇,。本病病程較長,，危害諸多，嚴重影響患者視力,，并能引起視網(wǎng)膜脫離等重癥,。由于眼底出血與內(nèi)外各科的出血癥不論癥候與治療都有所不同，出血即使停止,，但瘀血為患,，更易損目，故治療眼底出血必須細審證候,，明確把握出血的不同階段及用藥特點,，方能取得較好療效,。因此目前西醫(yī)采用的對癥處理，其療效往往不及中醫(yī)辨證論治的結(jié)果,。王明芳教授在治療眼底出血癥方面確有獨特經(jīng)驗,，今簡要介紹如下。

1　出血期宜止血兼活血
　　
出血期多指發(fā)病半月內(nèi),，出血開始或為出血活動期,，眼底鏡下見視乳頭色紅，邊界模糊,，視網(wǎng)膜見點狀,、片狀鮮紅色出血?；虺鲅砸暼轭^為中心,，呈放射狀分布，出血進入玻璃體可見紅色凝血塊,。視網(wǎng)膜靜脈阻塞者,，可見動脈變細，靜脈擴張及動靜脈交叉壓迫征,。視網(wǎng)膜靜脈周圍炎者,，可見血管白鞘。糖尿病視網(wǎng)膜病變者,，可見新生血管,、微血管瘤等。中醫(yī)辨證應(yīng)著重于氣與火,。氣有氣虛與氣滯,，火有實火與虛火。正如張景岳在《景岳全書.雜證謨》中所云：“動血之由,，惟火與氣耳,。故察火者，但察其有火無火,；察氣者,，但察其氣虛氣實?！睙o論為氣為火,，治療均以止血為要?；A(chǔ)方為生蒲黃湯,，臨床上辨證加減。生蒲黃湯為我院已故著名眼科專家陳達夫教授的經(jīng)驗方，全方由生蒲黃,、旱蓮草各25g,，郁金、丹參各15g,，丹皮,、荊芥炭、生地各12g,，川芎6g組成,，具有止血不留瘀的特點。若實火傷絡(luò)者,，多突然發(fā)病,，出血量多，舌紅苔黃,，脈弦數(shù),，治宜清熱涼血止血兼活血，生蒲黃湯加石決明,、珍珠母,、代赭石、菊花,、夏枯草,、白茅根、側(cè)柏葉等,，以加重平肝清熱止血之力,。若虛火灼絡(luò)者，多血色鮮紅,，量較少，伴見五心煩熱,，失眠多夢,，口干，舌紅少苔,，脈細數(shù),，生蒲黃湯加知母、黃柏,、北沙參等,，以滋陰降火。若氣虛不攝者,，除眼底出血外,，全身伴見神疲倦怠，氣短乏力，舌淡苔薄白,，脈沉,，生蒲黃湯加泡參、黃芪,、山藥,、茯苓等，以益氣攝血,。若氣滯不通,，血瘀眼絡(luò)，日久出血者,，伴見情志抑郁,，兩脅脹滿，生蒲黃湯加香附,、郁金,、枳殼等，以行氣解郁,。在整個出血期,，用藥尤其要注意2點，一是方中少量摻入活血藥,，這是根據(jù)眼底出血的特點而決定的,。因為出血之前病因多為“郁”，出血之后瘀血停留為患,，故宜止血不留瘀,；二是注意不要寒涼傷胃，因為不論虛火實火之治,，多有寒涼之品,，故加山楂、炒麥芽,、炒谷芽等以顧護胃氣,。

2　瘀血期宜活血化瘀
　　
在瘀血期，眼底出血基本停止,，見血色暗紅,，或黃白色顆粒，或玻璃體呈褐色,，眼底窺不進,，此期多為病后半月至2月之間。治療主要從氣滯血瘀,、氣虛血瘀兩方面入手,。眼底出血之病因多有郁滯,，并且在出血之后，常因視物不清或視物不見而更致心情抑郁,，故此時治療宜活血化瘀,，兼以行氣，方用桃紅四物湯,、血府逐瘀湯加減,。前者是基礎(chǔ)性活血化瘀處方，屬活血化瘀輕劑,，力量比較平穩(wěn),，活血不傷正，用時常加郁金,、香附等以增強行氣活血之力,。后者為活血化瘀重劑，是治療眼底出血的最為行之有效的常用方,，其方特點為既能活血化瘀,，又能行氣解郁，活血不耗血,，祛瘀而生新,。氣虛血瘀者，多見于體虛多病之人,，治以益氣活血,，常用方為補陽還五湯加減：黃芪、泡參,、山藥各30g,，茯苓、丹參,、赤芍各15g,，川芎、紅花,、郁金,、陳皮各10g。

3　死血期宜痰瘀同治
　　
死血期多在發(fā)病后2～3月內(nèi),，病積日久，見眼底血色黯黑,，部分出血吸收,，機化開始形成。原為玻璃體出血者,，可見大量黃白色顆粒,，此為血紅蛋白降解產(chǎn)物和細胞碎片,，并見膜狀物形成，發(fā)病累及黃斑部者常出現(xiàn)黃斑囊樣水腫,。機化形成是死血期向干血期轉(zhuǎn)化的表現(xiàn),，黃斑囊樣水腫的出現(xiàn)是血病及水的具體反映，即出血作為第二病因?qū)σ暰W(wǎng)膜的損害,，結(jié)合久病多瘀,、痰瘀互結(jié)的理論，治療上應(yīng)著重考慮瘀,、痰,、水三字，即破血祛瘀,、痰瘀同治及水血同治,。眼內(nèi)出血瘀積，日久不化而成死血,。治死血停留之疾,，一般的活血化瘀藥物已難擔(dān)此任，而宜破血通絡(luò)行瘀,，首選通竅活血湯,。其方以麝香活血開竅通絡(luò)，常用50～120mg,，沖服,，另可加地龍、三棱,、莪術(shù)等藥,，以增強活血通絡(luò)的作用。血病日久,，可引起痰水為患,，痰濁水濕停積又能導(dǎo)致瘀血內(nèi)生。正如《血證論》所說：“血積既久,，亦能化痰”,；“水病而不離乎血，血病不離乎水,?！痹谘鄣拙唧w表現(xiàn)為硬性滲出、機化形成,、黃斑囊樣水腫,。若為痰瘀互結(jié)者，以硬性滲出,、機化物為主,；若為血與水互結(jié)者,，以黃斑囊樣水腫及軟性滲出為主。前者用二陳湯合桃紅四物湯加減,，后者用五苓散合血府逐瘀湯加減,。若病屬玻璃體積血，數(shù)月不愈,，目無所見者,，常加破血逐瘀湯藥如三棱、莪術(shù),、五靈脂,、水蛭、虻蟲等,。

4　干血期宜扶正散結(jié)
　　
在干血期時,，大部分出血已吸收或完全吸收，遺留少許死血塊或僅為機化灶,，或玻璃體內(nèi)有大量膜狀物,。此期多在3個月以上，治當(dāng)扶正散結(jié),，著重注意視網(wǎng)膜功能的恢復(fù)和機化物的清除,。在出血全過程中，眼內(nèi)組織經(jīng)受了出血,、瘀血,、死血、干血等這些第二病因的損害,，玻璃體濃縮,、液化，視網(wǎng)膜,、脈絡(luò)膜功能受損,，故在后期治療上應(yīng)特別重視扶正。扶正從補益氣血,、滋補肝腎兩方面入手,。出血后血液耗損，氣血雙虧者,，宜氣血雙補,，常用八珍湯加減。血傷及精,，精血同虧者,，表現(xiàn)有頭暈耳鳴，腰膝酸軟,，舌紅少苔,，脈沉細等或無全身伴隨癥狀，均為肝腎不足,，治宜補肝腎,，益精血，常用駐景丸加減方加減,。駐景丸加減方寓滋補與活血于一方,，治療眼底出血癥后期療效較好。
　　
軟堅散結(jié)主要從化痰散結(jié),、祛瘀散結(jié),、消食散結(jié)三方面考慮。祛瘀散結(jié)用于死血仍有殘存者,，常用藥如三棱,、莪術(shù)、水蛭等,；化痰散結(jié)用于瘀血消散,、機化明顯者，常用藥如浙貝,、海藻,、昆布、半夏等,；消食散結(jié)用于眼底機化形成伴胃納欠佳者,，常用藥如炒山楂、雞內(nèi)金,、炒麥芽等,。3種軟堅散結(jié)藥在干血期常需合用，而軟堅散結(jié)療法又常與扶正明目方合用,。常用方藥為：茺蔚子,、楮實子、菟絲子,、枸杞子,、昆布、海藻,、雞內(nèi)金,、炒山楂各15g，浙貝,、郁金各10g,，炮甲珠5g，丹參30g,。

5　典型病例
　　
曾某,，女,，52歲，干部,。1996－03－22初診,。
　　
自述5天前突然左眼視力下降，在本市某醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院就診,，診為“左眼視網(wǎng)膜中央靜脈阻塞”,，前來我院求治。
　　
檢查：右眼視力1.2,，左眼0.2,，左眼前節(jié)（－），晶狀體,、玻璃體透明,，視乳頭充血，連界清楚,，整個視網(wǎng)膜見鮮紅色出血灶,，以視乳頭為中心，呈放射狀分布,，視網(wǎng)膜血管大部分被出血遮蓋,，黃斑部出血較少，僅為圓點狀出血,，中心凹光反射不見,，伴見舌紅苔黃，脈弦數(shù),。眼底熒光血管造影提示造影后期通過未被出血遮蓋的血管可見熒光充盈遲緩,，造影后期彌漫性強熒光。診斷：左眼絡(luò)阻塞（左眼視網(wǎng)膜中央靜脈阻塞）,，證屬實火傷絡(luò),，治以清熱平肝，涼血止血,。方用生蒲黃湯加減,。
　　
藥用：生蒲黃、旱蓮草,、石決明,、蕺菜各25g，川牛膝,、郁金,、仙鶴草各15g，荊芥炭、生地,、丹皮各12g,。每日1劑，煎服,。
　　
1996－04－02二診：視力如前,，眼底出血色趨暗紅，未見新鮮出血,。因出血基本停止，故此時治療應(yīng)以活血化瘀為主,，方用血府逐瘀湯加減,。
　　
藥用：桃仁、當(dāng)歸,、川芎,、赤芍、枳殼,、柴胡各10g,，生蒲黃、郁金各15g,，丹參30g,。每日1劑，煎服,。
　　
1996－04－19三診：左眼視力0.5,，眼底出血少部分吸收，舌紅苔薄而干,，脈細,，于二診方去生蒲黃，加地龍15g,，三棱,、莪術(shù)、僵蠶,、浙貝各10g,，全蝎6g。每日1劑,，煎服,。連服20劑后檢查：左眼視力0．8，眼底出血已大部分吸收,，僅顳上方視網(wǎng)膜有數(shù)小塊陳舊性出血灶,，黃斑中心光反射可見，全身伴見納差，舌紅少苔,，脈沉細,。治用扶正明目，補益肝腎,，兼以軟堅散結(jié),。方用駐景丸加減方加減。
　　
藥用：楮實子,、菟絲子,、車前子、木瓜,、炒山楂,、雞內(nèi)金各15g，丹參30g,，僵蠶,、郁金、浙貝各10g,，每日1劑,。
　　
上方服10劑后，患者納差消失,，右眼視力1.2,，左眼視力1.0，左眼眼底出血全部吸收,。隨訪半年,，左眼視力一直為0.9～1.0。