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麻黃升麻湯出自傷寒論厥陰病篇，其原文曰：“傷寒六七日，大下后,，寸脈沉而遲,，手足厥逆，下部脈不至,，喉咽不利,，唾膿血，泄利不止者,，為難治,，麻黃升麻湯主之?！蹦耸菫閭站?，表寒未解而里有邪熱，醫(yī)者不查,，又行大下,，致外寒不解，郁陽陷于陰血,，陰陽兩虛之上熱下寒,，虛實錯雜之證而設(shè)。下面就本方的方義,、歷代醫(yī)家對本證本方的某些爭論以及歷代醫(yī)家對本方的應(yīng)用作以簡要闡述,。
1證解及方解
本方乃傷寒日久，又經(jīng)大下而成,。大下之后,，不惟不能祛逐外邪，反虛其脾之陽氣及厥陰中相火升發(fā)之氣,，相火之氣本為外邪所困,，不能升發(fā)，今又遭削減,，更無力出陰也,；另大下后不惟傷陽，陰傷更重,。是故出現(xiàn)相火被外來之寒邪收束入已虛之陰之形也,。
1.1 陽郁化火毒――發(fā)越郁陽，解毒養(yǎng)陰
咽喉為諸陰經(jīng)循行之地,，今陽搏于陰,，而出現(xiàn)咽喉痛等咽喉不適的癥狀；被郁之陽氣不能升發(fā),，反灼血絡(luò),，而成唾膿血之癥,，其治之之法，首當(dāng)發(fā)郁陽于至寒之中,，使寒邪隨汗出而解,，則麻黃為其君也，正如鄒澍在其《本經(jīng)疏證》中所言：“種麻黃之地,，冬不積雪,，為其可伸陽氣于至陰之中也?！逼浯萎?dāng)除結(jié)于陰血之中的熱毒,，升發(fā)郁于血中之陽氣，則升麻,，當(dāng)歸又在所必用,。此法在《金匱要略》陰陽毒升麻鱉甲湯中亦用,，正如明趙以德所說：“本草謂：升麻,，能解時氣毒歷，諸毒攻咽喉痛,，與熱毒成膿血,，開壅閉，療發(fā)斑,；當(dāng)歸,，能破惡血，補五臟肌膚,?！倍u澍謂升麻“嚴厲之寒，包收肅之熱,，陽欲達而被陰束,，是所以為毒也。使隨木升而暢發(fā)焉,，是即所謂解毒矣,。”而當(dāng)歸則“治陽氣躓于血分盡之矣,?！?是則此兩藥當(dāng)為臣。另大下后,，陰液被傷,，而陰傷之中又有陽邪躓于其中，則葳蕤,、天冬,、知母等能補陰又能提出其陽邪之藥最為恰對,，《本草經(jīng)》謂：女蕤主中風(fēng)暴熱不能動搖；天門冬主暴風(fēng)濕偏痹,；知母主消渴熱中除邪氣,。可見此三藥不僅能補陰之不足,，亦能除邪氣也,。黃芩、石膏助清肺胃氣分之熱,。
1.2 脾陽虛陷――溫脾升陽舉陷
大下之后,，脾陽虛陷，則泄利不止,，則以茯苓,、白術(shù)、干姜以補之,，升麻升舉下陷之陽氣,，其用量小者，乃為其陽虛下寒不甚,，不是目前主要矛盾,，正如劉敏[1]所說此證在上熱下寒諸方中，下寒最輕,。
1.3 陰陽氣不相順接――調(diào)和陰陽
手足厥逆一證一則由脾陽不足,，不能溫養(yǎng)四末而致；更主要則為陽氣被寒邪收束不能達于四肢,，惟留陰氣,，故出現(xiàn)是證，正是仲景所謂“陰陽氣不相順接”也,。故用藥發(fā)陽氣于陰寒之中,，又補其脾之陽氣，而桂枝,、芍藥,、甘草合當(dāng)歸又有當(dāng)歸四逆之意，何愁厥逆之不除,？
故本方集發(fā)越郁陽,，清熱解毒，補陰益陽,、和營養(yǎng)血于一方,。其用法雖多，而有所側(cè)重,；用藥雖多,，卻并不駁雜,。由此可見本方并非柯琴所謂：“廣羅原野，冀獲一兔” ,。
2后世醫(yī)家對此方的爭論
2.1 對證候形成的爭論
對此證的形成,，仲景言“傷寒六七日，大下后” ,。大多醫(yī)家為其在厥陰病篇,，故多從厥陰而論，有認為是傷寒六七日,，大下后,，邪陷厥陰，如沈目南：“誤下邪陷厥陰也,。六七日而大下后,，寒邪陷入厥陰……” ；錢天來謂：“傷寒六七日,，已在大下之后,，則誤下已在六七日之前?！庇姓J為系病入厥陰而復(fù)大下之而成,，如汪苓友言：“此條病系熱厥下后之危證,?！辈⒁勺⒃疲骸皞呷眨皞髫赎幹畷r” ,；張令韶認為此乃：“傷寒六七日,，乃由陰出陽之期也。粗工以為大熱不解而大下之” ,。其言“由陽出陰之期”亦為病在厥陰而下也,。但也有醫(yī)家認為，此證并非厥陰證,，如高學(xué)山在其《傷寒尚論辨似?9?9厥陰經(jīng)》中明確指出：“此亦太陽誤下之壞病,，而非厥陰之證?！?nbsp;
觀仲景書中言“大下”者或變?yōu)榻騻C（或小便不利,，59條；或大便不行,，241條）,，或本有熱邪但未成實者，則非但不能祛其熱,，反能引熱陷里,，并能虛其陽氣（如78條桅子豉湯,、80條桅子干姜湯等）。所以此證當(dāng)是本有邪熱而下后陷入陰分耳,。當(dāng)然,，其可以從陽經(jīng)來如146條之柴胡桂枝湯證：傷寒六七日，發(fā)熱微惡寒,，支節(jié)煩疼,，微嘔，心下支結(jié),，外證未去者,，柴胡桂枝湯主之。若此時用大下,，少陽之郁熱可陷入陰分,，加之大下傷津又虛脾陽，未始不可成為此上熱下寒,、虛實錯雜之證,。然厥陰乃兩陰交盡，陰盡陽生之時,，是少陽相火欲發(fā)之時,，若此時感受風(fēng)寒之邪，相火被郁,，而成厥陰傷寒之證,，加之厥陰病本就陰精不足，陽氣衰少,，大下之后,，寒邪收束不去，郁熱陷入陰中而成此證也,。故此證看成厥陰傷寒復(fù)又大下而成可能更為恰對,。但在臨床上不論此證由何而來，但有此上熱下寒,，虛實錯雜,，陰陽兩虛之病機者，用之多能取效,。這在諸多醫(yī)家對此方的應(yīng)用中可以看出,。
2.2對“唾膿血”的爭論
后世醫(yī)家對此方之唾膿血多有分岐。成無己,、喻嘉言,、汪苓友都從肝經(jīng)注肺循喉嚨，而大下后亡津液,，遂成肺萎,，咽喉不利,，而唾膿血立言，并引《金匱要略》：“肺萎之病,，從何得之,，被快藥下利，重亡津液,，故得之,。”以證之,，認為此方之唾膿血為肺萎之咳唾膿血,。錢天來則謂此唾膿血為胃熱陰傷而生膿血，并從原文言“唾”而不言“咳”,，并認為“肝為木邪,，多能傷土，雖或有侮所不勝,，然不能傷金至甚”來證明此唾膿血病位在胃而非在肺,。而沈目南則認為此乃“邪沖于上，則咽喉不利,，痹著喉間營血,，故唾膿血，乃發(fā)喉痹之謂也,?！?從原文來看，仲景言咽喉不利,，唾膿血并未明指其病位在肺在胃,，而從內(nèi)經(jīng)“喉主天氣,，咽主地氣” ,，則在肺在胃俱無不可。其實錢天來自己也說：“原文曰咽喉不利,，蓋咽通胃而喉通肺,，仲景但統(tǒng)而言之者，非有肺胃之分也,，不過指熱邪在上而言耳,。”可以說,，此證乃陽氣與寒邪交爭,，郁而化熱，若邪痹于咽喉則發(fā)喉痹,，若其郁熱較重而犯肺傷胃,，加之下后津傷,，而致肺熱腐化膿或胃熱成膿在理亦通，然此爭論紛紛終難以服人,，而從醫(yī)家對此方應(yīng)用中似乎更能證之,。
除少許醫(yī)家，如柯琴,、丹波元堅等認為其非仲景方外,，大多數(shù)醫(yī)家還是認為此方組方嚴謹，用藥有法有度,，對后世醫(yī)家在臨床應(yīng)用上有很大啟示,。其認為非仲景法者，一是對方證分析有所偏頗,，二是在臨床實踐中此等寒熱虛實錯雜之證不多見的緣故,。正如郭文友[2]介紹吳棹仙先生經(jīng)方驗案中，吳先生在治一患此證的軍人后寫道“此證余五十余年僅見一例耳,?！比舴怯H歷，又如何信此平淡無奇之方可愈如此之重證哉,。而吳先生此一案例又可以使我們更加相信此方為仲景所書無疑,。
3 古代及近代醫(yī)家對本方的應(yīng)用
觀仲景以后，諸醫(yī)家雖對此方議論紛紛,，但從諸多從此方中變通而成的治法及方藥足以說明此乃仲景方無疑,。下面就舉幾個宗此方別立新法的例子。
3.1 升陽發(fā)表,、和營解毒法
麻黃升麻湯中麻黃,、升麻、芍藥,、甘草同用乃是升陽發(fā)表,、和營解毒之法。宋朝閻孝忠在其《閻氏小兒方論》中正是以此法治療疫毒之邪郁于肌表之小兒麻疹初起,，見疹出不透,，身熱頭痛，咳嗽,，目赤流淚等證,。只不過因其寒邪不重，而改麻黃為葛根耳,。
3.2 升陽舉陷,、健脾溫胃法
本方升麻與白術(shù)、干姜、茯苓,、甘草等健脾溫胃之藥合用治療脾陽虛陷之泄利,。后世李東垣補中益氣湯正是會仲景意用升麻、柴胡于補氣健脾藥之中而成千古之名方,。只不過東垣重補脾胃,，方中以補中益氣健脾之藥為重，加升麻,、柴胡以升陽舉陷,。而麻黃升麻湯以其下寒不重，故健脾溫胃之藥用量少,。而兩者法則同矣,。
3.3 滋陰發(fā)表法
本方麻、桂枝等與葳蕤,、天門冬,、知母、芍藥等藥同用,，乃是滋陰發(fā)表之法,。而孫思邈《千金要方》中的葳蕤湯及俞根初《通俗傷寒論》之加減葳蕤湯正是以此法而立。千金葳蕤湯乃是引自《小品方》,，治“冬溫及春月中風(fēng),，傷寒，則發(fā)熱,，頭眩痛,，喉咽干，舌強,，胸內(nèi)疼,，心胸痞滿，腰背痛,，亦治風(fēng)溫”等證候,。而其方藥組成為：葳蕤、麻黃,、甘草,、石膏、白薇,、獨活、杏仁,、川芎,、青木香。可以看出其與麻黃升麻湯關(guān)系很大,，正是應(yīng)用麻黃升麻湯滋陰解表之法變換而成,，故清朝醫(yī)家張璐玉稱其“乃麻黃升麻湯之變方” 。而現(xiàn)代醫(yī)家張浩良[3]在其《略論麻黃升麻湯》一文中更是認為麻黃升麻湯乃是“滋陰解表法” ,，其適應(yīng)證為“表實陰虛證”,。
4 現(xiàn)代醫(yī)家對本方的應(yīng)用
總結(jié)現(xiàn)代醫(yī)家對本方的應(yīng)用，主要集中在呼吸,、消化,、口腔以及自主神經(jīng)功能的病變等。應(yīng)用最多的就是呼吸方面的疾病,，包括上呼吸道感染,、慢性支氣管炎、支氣管擴張,、氣胸,、肺結(jié)核等疾病[4-7]；其次為消化系統(tǒng)的疾病,，如慢性腸炎,、無菌性腸炎、痢疾,、胃炎等[4-5,，8]。另外對口腔科的牙齦炎,，牙齦出血,，口瘡，扁桃體炎等有效[4-6,，9],。另外很多醫(yī)家認為厥陰病與現(xiàn)在的自主神經(jīng)功能紊亂較相似，如心性急躁,、頭昏,、面烘、善太息,、心悸或心跳急緩不一癥狀,。并有醫(yī)家報道用此方治療此類疾病有效[9-10]。
但從各病例中可以看出,，麻黃升麻湯所治多是遷延難愈之證,，究其原因一是此類患者多為上熱下寒、虛實并見之證,，而另一方面醫(yī)者對這些患者的辨證不準(zhǔn)確,，正如尤在涇所說：“陰陽上下并受其病,，而虛實冷熱亦復(fù)混淆不清矣；是以欲治其陰,，必傷其陽,，欲補其虛，必礙其實,，故曰此為難治,。[7]”不僅很好的解釋了仲景“為難治”的含義，而且說明了此類病證并不象《傷寒論》91條（傷寒,，醫(yī)下之,，續(xù)得下利清谷不止，身體疼痛者,，急當(dāng)救里,；后身疼痛，清便自調(diào)者,，急當(dāng)救表,。救里宜四逆湯，救表宜桂枝湯）所述之證,，可以以緩急先后而治,。很多醫(yī)家在論述他們對此類患者的治療過程中也提到，往往出現(xiàn)治其熱者,，非但熱不解而反增其里寒,；治其里寒者，非但里寒不解,，又多助其上熱之勢,。可見有人說此方用藥過雜過多,，不似仲景方少而精,，是不確切的。仲景組方用藥固少而精,，但并不一味追求用藥少（包括藥味與藥量）,，只是“觀其脈證，隨證治之”[11-12],。
5總結(jié)
總之,，麻黃升麻湯乃仲景精心所設(shè)之方，并非堆砌藥物,，對后世醫(yī)家遣方用藥有很大的影響及啟發(fā),。正如張令韶在其《傷寒論直解》中謂“此方藥雖駁雜，意義深長,，學(xué)者宜潛心細玩可也,?！弊x古人之言需與古人心心相印,，而臨床之時,，辨證準(zhǔn)確，宗仲景“隨證治之”之意,，何慮用藥之簡雜,，又何患病之不除？至此乃悟?qū)O思邈為醫(yī)當(dāng)“膽欲大而心欲小,，行欲方而智欲圓”之不為虛矣,。
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