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麻黃升麻湯方證要點(diǎn)：（1）手足厥逆,，下部脈不至：仲師云“陰陽(yáng)氣不相順接便為厥”,，尤在涇、汪苓友等認(rèn)為本證之厥是由于大下之后陰液已有所損傷,，陰陽(yáng)俱有不足,，二者不相順接而致,。由此可見本證的“手足厥逆，下部脈不至”雖與陰盛陽(yáng)衰之“四逆湯證”相類,，但本證實(shí)為于大下之后,，陽(yáng)氣內(nèi)陷，郁而不達(dá)所致,。（2） 喉咽不利,，吐膿血：喻嘉言云：“咽喉不利，唾膿血,，又陽(yáng)邪搏陰上逆之征驗(yàn)”,。成無己等醫(yī)家認(rèn)為陽(yáng)氣內(nèi)陷，邪犯厥陰,，足厥陰肝經(jīng)上貫膈,，布脅肋，循咽喉之后,；其支者,，復(fù)從肝別貫膈，上注肺,。因此咽喉不利,、唾膿血之癥乃是由于邪犯厥陰，熏蒸上焦所致,。而曹穎甫認(rèn)為：因肝藏陰虛而膽火上逆,，胃底膽汁生燥，上沖肺部,，以至咽喉不利而吐膿血,。（3）瀉利不止：本證若為熱迫之泄利不止，下后熱邪得退利應(yīng)自止,，仍不止者,，知應(yīng)非濕熱下迫之證。本證既有非熱之厥,，又見脈沉遲而短之陽(yáng)虛跡象,，則泄利不止應(yīng)為中陽(yáng)受損，脾虛氣陷無疑[1],。若把麻黃升麻湯的組方用藥,，按用量大小做一排列（按東漢之1兩等于4分，1分等于6銖計(jì)算）,，則可發(fā)現(xiàn)其用量最大的前6味藥分別是麻黃,、升麻、當(dāng)歸,、黃芩,、知母,、葳蕤。此6味藥,，有宣清肺熱,、養(yǎng)陰生津的作用，也就是說,，仲景此方所針對(duì)的核心病機(jī)很可能是熱郁于肺,。但從此方運(yùn)用干姜、桂枝,、白術(shù),、炙甘草等藥來看，本方所針對(duì)病機(jī),，非僅實(shí)熱,，而尚有脾陽(yáng)不足的情況。在《千金翼方》及《脈經(jīng)》里,，此條文無“寸脈沉而遲”的“寸”字,。仲景此方中既能以宣清肺熱之藥為主，即代表其病雖陽(yáng)氣不足,，但還不到用（通脈）四逆湯,，或“脈沉而遲，手足厥逆”的程度,。由此,，筆者認(rèn)為本條文應(yīng)該從兩個(gè)部分來看。第一部分是“傷寒六七日,，大下后,，脈沉而遲，手足厥逆”,。傷寒六七日,，大下后，脾陽(yáng)虛極,，寒邪中阻,，故見“脈沉而遲，手足厥逆”,，除此以外,，應(yīng)尚可見下利清谷、飲食入口即吐,、心中溫溫欲吐,、干嘔、惡寒等癥。仲景云：“自利不渴者,，屬太陰，以其藏有寒故也,。當(dāng)溫之,，宜服四逆輩”（《傷寒論·辨太陰病脈證并治篇》），故在此情況下,，可用四逆湯溫中散寒,。第二部分是“傷寒六七日，大下后,，下部脈不至,，咽喉不利，唾膿血,，泄利不止者,，為難治，麻黃升麻湯主之”,。傷寒六七日,，大下后，損傷脾陽(yáng),，脾氣下陷,，故泄利不止；脾陽(yáng)不足,，清陽(yáng)不升,，虛火上炎，郁于肺絡(luò),，肺絡(luò)受傷,，氣血腐敗，故咽喉不利,，唾膿血,。在此所言之“下部脈不至”，是把右關(guān)脈與右寸脈作一比較而言,。右寸脈主肺,，右關(guān)脈主脾，今火邪郁于肺,，且在脾陽(yáng)不足的情況下,，右關(guān)脈應(yīng)比右寸脈要微或虛。由于此時(shí)肺有郁火,，若一味地用附子,、干姜等辛熱之品溫補(bǔ)脾腎，反有火上加油之嫌，又本脾陽(yáng)已虛,，泄利不止,，若徒清熱瀉火，又恐更利下不止,，故用麻黃升麻湯,，另舉他法治之[2]。麻黃升麻湯是治療上熱下寒,，正虛陽(yáng)郁之證,，此方既有上下的寒熱錯(cuò)雜（即肺熱脾寒證），又有中焦虛寒表陽(yáng)郁遏,。陽(yáng)郁上熱,，則咽喉不利，唾膿血,，手足厥逆,；脾陽(yáng)虛寒則泄利不止。劉渡舟指出：“此證陰陽(yáng)上下并受其病,，而虛實(shí)寒熱又復(fù)混淆不清,，故治其陰則必傷其陽(yáng)；若補(bǔ)其虛,，則又礙其邪,。因而屬于難治之證。然仲景出麻黃升麻湯寒熱兼治,，清上溫下,，務(wù)使陰陽(yáng)自和而愈”。本方藥物繁多,，所致病情寒熱錯(cuò)雜,，虛實(shí)混淆。雖然方劑出于《傷寒論》厥陰篇,，但是該病病機(jī)正如高學(xué)山所說“此亦太陽(yáng)誤下之壞病,，而非厥陰之證”。本方主要功效為發(fā)越郁陽(yáng),，清上溫下,。從方藥組成來看，重用麻黃,，合以石膏,、炙甘草，是越婢湯之意,，而發(fā)越郁陽(yáng),；芍藥,、桂枝、甘草三味藥,，是桂枝湯的主藥而調(diào)和營(yíng)衛(wèi),；茯苓、桂枝,、白術(shù),、甘草四味藥，即苓桂術(shù)甘湯,，可運(yùn)脾利水；干姜,、白術(shù),、甘草，是理中湯的主藥,，可溫中散寒,；升麻、知母,、黃芩,、葳蕤、天冬滋陰清熱,，清肺利咽,；當(dāng)歸、白芍養(yǎng)血和陰,，也有制約發(fā)散之意,。此方正如《張氏醫(yī)通》曰“邪遏經(jīng)脈，非兼麻黃,、桂枝之制不能開發(fā)肌表以泄外熱,，非取白虎、越婢之法不能清潤(rùn)肺胃以化里熱,，更以芍藥,、甘草、參,、黃芩湯寒因寒用,，謂之應(yīng)敵。甘草,、干姜合腎著湯,，熱因熱用，謂之向?qū)?。以病氣龐雜,，不得不以逆順兼治也” [3],。歷代傷寒注家對(duì)本方證的理解分為兩大類。（1）寒熱錯(cuò)雜,，陽(yáng)氣內(nèi)陷：認(rèn)為本方證的形成原因在于大下之后,，陽(yáng)氣內(nèi)陷，導(dǎo)致寸脈沉而遲,；里氣虛弱,，出現(xiàn)下部脈不至及泄利不止的表現(xiàn)。對(duì)于手足厥逆的成因,，這些醫(yī)家大多數(shù)認(rèn)為是由于陽(yáng)氣內(nèi)陷,，郁遏而不能外達(dá)，導(dǎo)致四逆癥狀,。尤在涇,、汪苓友在此基礎(chǔ)上又提出由于大下之后陰液已有所損傷，陰陽(yáng)具有不足,，二者不相順接從而致厥,，這種說法似乎更加深入。需要指出的是由于上述一系列癥狀易與陰盛陽(yáng)衰所致四逆相混淆,，一些醫(yī)家則特意進(jìn)行提示：如喻嘉言云：“寸脈沉而遲,，明是陽(yáng)去入陰之故，非陽(yáng)氣衰微可擬,，故雖手足厥逆,，下部脈不至，泄利不止,，其不得為純陰無陽(yáng)可知,。況咽喉不利，唾膿血,，又陽(yáng)邪搏陰上逆之征驗(yàn)”,，明確說明了寸脈沉遲癥狀不是由于陰寒內(nèi)盛所致。對(duì)于咽喉不利,，唾膿血之解釋,，上述醫(yī)家的解釋有所分歧，即該癥狀病機(jī)是否涉及厥陰經(jīng)脈,。其中以成無己,、方有執(zhí)、吳謙為代表的注家認(rèn)為大下之時(shí),，除了陽(yáng)氣內(nèi)陷之外,，外邪亦隨之下陷，并且內(nèi)犯厥陰,。由于足厥陰肝經(jīng)上貫膈,，布脅肋,，循咽喉之后；其支者,，復(fù)從肝別貫膈,，上注肺。因此認(rèn)為咽喉不利,、唾膿血之癥乃是由于邪犯厥陰所致,。其中成氏、方氏又均通過引用《金匱要略》原文“肺痿之病,，從何得知,？??重亡津液，故得之”,，提出唾膿血的另外一個(gè)原因是大下后亡津液所形成肺痿的癥狀,。此外程應(yīng)旄在《傷寒論后條辨》中提出此證肺痿的形成乃是由于大下后腎陰先虛，水不涵木,，木火刑金所致?？傊?，上述醫(yī)家認(rèn)為本方證病機(jī)必然涉及到厥陰經(jīng)脈的病變，沈目南更是引用東垣“下部無脈,，木郁是也”來加以強(qiáng)調(diào),。究其原因，可能是諸醫(yī)家認(rèn)為本方證既然出現(xiàn)在厥陰篇,，必然應(yīng)與其經(jīng)脈有所關(guān)聯(lián),。然而六經(jīng)之病不一定涉及其經(jīng)脈，同時(shí)本方證條文中亦未出現(xiàn)“厥陰病”字樣,，只是說“傷寒六七日”,，且云“大下后”，可見患者當(dāng)時(shí)尚有可下的癥候表現(xiàn),，不完全符合厥陰病的診斷,。因此諸注家強(qiáng)調(diào)厥陰經(jīng)脈，恐有失偏頗,，但其說理清晰直白,，層次分明，尚可借鑒,。而程氏對(duì)于下后亡津液所致痿證的解釋,，借用五行生克，將簡(jiǎn)單問題復(fù)雜化,，不免有舍近求遠(yuǎn),、畫蛇添足之嫌,。另外一些注家如高學(xué)山、程知等認(rèn)為咽喉不利,、唾膿血之證是由于下后陰傷虛火上炎所致,。如程知曰：“咽喉不利，吐膿血,，傷其陰而熱內(nèi)逼也”,；高學(xué)山亦指出“陰傷則下焦?jié)彡幹鹕夏妫氏虏棵}不至,，咽喉不利,，唾膿血”。這樣陽(yáng)氣陷于下,，陰液不足而虛火上炎導(dǎo)致本證病機(jī)錯(cuò)綜復(fù)雜,，“為難治”。更為重要的是高學(xué)山明確提出本證非厥陰之證,，而是太陽(yáng)誤下之壞病,。這一觀點(diǎn)，頗有見地：眾所周知,，張仲景同樣是利用六經(jīng)對(duì)外感熱病進(jìn)行闡述,，但不同于《素問·熱論》的是，張仲景并不將患病時(shí)日作為疾病傳變的依據(jù),，而是根據(jù)脈證的變化確定疾病是否發(fā)生傳變,。條文中“傷寒六七日”并不一定代表病邪已進(jìn)入厥陰，而大下之后造成了寒熱錯(cuò)綜復(fù)雜的變證,，確屬壞病,。然為何將此方證列入厥陰病篇，恐是后世醫(yī)家認(rèn)為其主證寒熱錯(cuò)雜,，具有上熱下寒的病機(jī)而歸類至此,，乃是錯(cuò)簡(jiǎn)使然。（2）陰寒內(nèi)盛,，格陽(yáng)于外：柯韻伯,、鄭壽全等個(gè)別醫(yī)家認(rèn)為本方證之病機(jī)為陰盛格陽(yáng)，應(yīng)屬少陰虛寒重證,，其治療方法應(yīng)迅速回陽(yáng)救逆,。麻黃升麻湯用藥雜亂、重表散輕溫補(bǔ),，非張仲景原方,，乃是后世所加，不堪取法,。如柯氏認(rèn)為本證“寸脈沉遲,，氣口脈平矣,，下部脈不至，根本已絕矣”,。同時(shí)認(rèn)為手足寒乃是六腑氣絕于外之象,；下利是五臟氣絕于內(nèi)之象；咽喉不利是水谷之道已絕之象,。并且根據(jù)以上諸候再加上患者唾膿血判斷其已是下厥上竭之證,。仔細(xì)分析柯氏之論：寸脈沉遲遠(yuǎn)較氣口脈平為輕，《金匱要略·胸痹心痛短氣病脈證治篇》云：“胸痹之病,，喘息咳唾,，胸背痛，短氣,，寸口脈沉而遲,，關(guān)上小緊數(shù)，括萎薤白白酒湯主之”,?？梢姡乇砸徊∫部梢姷酱缑}沉遲之象,，那據(jù)此是否可以說胸痹病也都是氣口脈平,；咽喉不利就說明谷道已絕，未免有些過甚,；而下厥上竭是指少陰病誤用汗法的危候?！秱摗け嫔訇幉∶}證并治》：“少陰病,，但厥無汗而強(qiáng)發(fā)之，必動(dòng)其血,，未知從何道出,，或從口鼻，或從目擊者,，是名下厥上竭,，為難治”。陽(yáng)亡于下,，故稱下厥,，陰竭于上，故稱上竭,。其上竭之證乃是由于發(fā)汗過多,，汗血同源，汗被發(fā)盡,，血出代汗所致,。而本證雖云大下,，但尚未到如此嚴(yán)重程度，因此,，筆者不是很贊同此說,。何況柯氏評(píng)價(jià)麻黃升麻湯方藥雜亂，藥味數(shù)多而用量較小,，認(rèn)為其為“粗工之技”,。其實(shí)，本方雖然藥味較多,，但其法度嚴(yán)明,，與病機(jī)相合絲絲入扣，可堪效法[4],。麻黃升麻湯方中有方,、層疊成方。其中含有《傷寒論》八個(gè)方劑,。計(jì)有：①麻黃湯去杏仁：散寒發(fā)表,、暢達(dá)營(yíng)陰，治太陽(yáng)表實(shí)證,；②桂枝湯去生姜,、大棗：解肌發(fā)表、調(diào)和營(yíng)衛(wèi),，治太陽(yáng)中風(fēng)證,；③越婢湯去姜棗：疏風(fēng)清熱宣肺，與桂枝湯合用治太陽(yáng)陽(yáng)明并??；④苓桂術(shù)甘湯：溫陽(yáng)散寒健脾、化飲利水降逆,，治表虛,、陽(yáng)不足水停證；⑤理中湯去人參：溫中散寒,，健脾化飲,，治太陰虛寒證。⑥黃芩湯：黃芩加芍藥,，和解表里,、清熱止利，治太陽(yáng)與少陽(yáng)合病,。⑦白虎湯去粳米：苦寒散陽(yáng)郁之熱,，治陽(yáng)明經(jīng)證；⑧當(dāng)歸配桂枝、芍藥,，寓當(dāng)歸四逆湯之意,，養(yǎng)血溫經(jīng)、散寒通脈,，治厥陰血虛寒厥證,。本方麻黃升麻湯條文列在《傷寒論》“辯厥陰病脈證并治法第十二”之中，發(fā)病六七日為病傳至厥陰,，因此麻黃升麻湯治療厥陰病無疑,。因病家平素衛(wèi)表不足外感寒邪，發(fā)病六七天后仍存在太陽(yáng)病經(jīng)證,。醫(yī)家錯(cuò)用大下療法后出現(xiàn)變證,，說明已并發(fā)陽(yáng)明經(jīng)、腑兩證,，大下后陽(yáng)明腑證得到解決,，但陽(yáng)明經(jīng)證仍存在，誤治是導(dǎo)致變癥根本所在,。錯(cuò)下使陽(yáng)郁內(nèi)陷,，手足厥逆，寸脈沉而遲,；陽(yáng)熱灼陰耗血于上,，咽喉痛，唾膿血,；中陽(yáng)虛寒,，水濕下注腸道而瀉利等。由此可見麻黃升麻湯證病因病機(jī)較為復(fù)雜,，虛實(shí)并存,、表里不和、寒熱夾雜,、上熱下寒,、血虛津虧,、氣機(jī)升降失調(diào)等,。從六經(jīng)辨證論，病位在太陽(yáng)經(jīng)證,、陽(yáng)明經(jīng)證,，且煎服法中服藥后“汗出愈”也是病位的一個(gè)指征，說明病尚在太陽(yáng)經(jīng)證,。條文說“寸脈沉而遲,，……下部脈不至”，無“寸脈微細(xì),、但欲寐”等少陰病征象,，表明誤治后其傳變進(jìn)入厥陰病而呈并病狀態(tài),，由于麻黃升麻湯證屬于正虛無陰陽(yáng)衰竭，故“為難治”而非不治,。綜上,，筆者認(rèn)為本證是：病家素體虛弱患太陽(yáng)病表實(shí)證后，并發(fā)陽(yáng)明經(jīng),、腑兩證,，醫(yī)者嚴(yán)重誤治使其經(jīng)過陽(yáng)明經(jīng)證進(jìn)入少陽(yáng)病，侵及太陰,、厥陰,，而成為五經(jīng)并病，即太陽(yáng),、陽(yáng)明,、少陽(yáng)、太陰,、厥陰五經(jīng)并病,。五經(jīng)并病仲景立法和解治之。用麻黃升麻湯辛溫解表和營(yíng)衛(wèi),、升陽(yáng)解毒清上焦,、育陽(yáng)健脾利水溫下焦，佐以育陰養(yǎng)血,、調(diào)暢氣機(jī),，以達(dá)到表里上下同治、寒熱補(bǔ)瀉并用之目的,。使風(fēng)寒表邪疏散,，并使內(nèi)陷的陽(yáng)熱之邪外透，通達(dá)表里上下之陽(yáng)氣,，交通陰陽(yáng)水火,，防止陰厥陽(yáng)脫[5]。[1]魏丹蕾.麻黃升麻湯方證思考及臨床應(yīng)用體會(huì)[J].陜西中醫(yī),，2015,，36(06)：751-752.[2]李凱平，李致重.麻黃升麻湯方證淺析[J].江蘇中醫(yī)藥,，2011,，43(05)：79-80.[3]王濟(jì)梅，趙文娟.《傷寒論》寒熱并用法探析[J].光明中醫(yī),，2014,，29(11)：2260-2262.[4]申曉偉，馬明越.麻黃升麻湯方證析疑及運(yùn)用舉隅[J].中華中醫(yī)藥雜志，2014,，29(02)：489-491.[5]宋一惠.論五經(jīng)并病專方——麻黃升麻湯[J].云南中醫(yī)中藥雜志,，2015，36(03)：103-104. 
整理丨菟絲子 校對(duì)丨石靜
圖片丨菟絲子
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