從文獻(xiàn)上來(lái)看，麻黃升麻湯當(dāng)為張仲景所出之方,。因?qū)O思邈《千金翼方》卷第十載有“傷寒六七日,，其人大下后，脈沉遲,，手足厥逆,，下部脈不止，咽喉不利,，唾膿血,，泄利不止，為難治,，麻黃升麻湯主之方,。王熹《外臺(tái)秘要》不僅載有此方，并引《小品方》云：“此張仲景《傷寒論》方,?？膳c宋本《傷寒論》第357條相互印證?！?/span>

有些注家認(rèn)為本方不是仲景方,，如柯韻伯認(rèn)為本方藥味數(shù)多而分量輕,，必非仲景方。其從藥味的多少和分量的輕重來(lái)認(rèn)為此方不是仲景方的理由是不妥的,，仲景藥味多而分量輕的方也不少,，如鱉甲煎丸、薯蕷丸,、侯氏黑散等,，臨床依然廣泛應(yīng)用且相當(dāng)有效。

就臨床應(yīng)用來(lái)看,，第357條原文所描述的確實(shí)是寒熱錯(cuò)雜之證,，呈虛實(shí)夾雜之象,。若用藥力求精簡(jiǎn),，實(shí)難救治，正如尤在涇所言:“是陰陽(yáng)上下并受其病,。而虛實(shí)冷熱,，亦復(fù)混淆不清矣。是以欲治其陰,，必傷其陽(yáng);欲補(bǔ)其虛,，必礙其實(shí)，故曰此為難治,。然仲景醫(yī)圣,，洞曉陰陽(yáng)，深知消息,，故能立法垂訓(xùn),，以助于我們解決臨床上特別復(fù)雜的疾病。后世醫(yī)家對(duì)麻黃升麻湯的應(yīng)用也比較多,，有的是用其方,，有的是師其法?？梢?jiàn)從多個(gè)方面來(lái)講,，麻黃升麻湯是仲景方，更是仲景解決復(fù)雜病情之方,。

1.名家觀點(diǎn)

注家對(duì)此方病因病機(jī)的認(rèn)識(shí)大致可以分為兩類(lèi),。有認(rèn)為本方與厥陰有關(guān)的，如成無(wú)己,、汪苓友等認(rèn)為大下后,，下焦氣虛，陽(yáng)氣內(nèi)陷,，故現(xiàn)寸脈遲而手足厥逆;肝家之陰亦復(fù)衰竭,，陰陽(yáng)不相順接,，故手足厥逆也;下后亡津液，故咽喉不利而唾膿血也;泄利不止乃陽(yáng)氣下陷于陰分,，陰氣衰竭也,，故難治;用麻黃升麻湯以升陽(yáng)和陰，潤(rùn)肺補(bǔ)脾調(diào)肝,。有認(rèn)為本方與厥陰無(wú)關(guān)的,，如高學(xué)山等認(rèn)為此乃太陽(yáng)誤下之壞病，而非厥陰之癥,，因陰傷則上焦清陽(yáng)之氣下陷,，故寸口脈沉而遲，手足厥逆,，泄利不止;又陰傷則下焦?jié)彡幹鹕夏?，故下部脈不至，咽喉不利,，唾膿血;用麻黃升麻湯使其陰陽(yáng)各得其位,，而漐然汗解矣。

2.病機(jī)演繹

據(jù)張仲景原文表述,，麻黃升麻湯的病因病機(jī)當(dāng)是表證誤下,，脾氣受損，肺失治節(jié),，邪人厥陰,，氣機(jī)失調(diào)，相火被郁,。其關(guān)鍵病機(jī)當(dāng)是邪陷陽(yáng)郁,。足厥陰肝臟，藏血寄相火主疏泄,，性喜條達(dá)而惡抑郁,，與膽相表里，對(duì)氣機(jī)的升降起重要的調(diào)節(jié)作用,?！胺握撸喔抵?，治節(jié)出焉”,，人身之氣，全賴肺以運(yùn)之,，若治節(jié)不行,，失其常度，則上下不通,，易發(fā)為上熱下寒之證,?！秱摗返?span>146條“傷寒六七日，發(fā)熱,，微惡寒,，支節(jié)煩疼，微嘔,，心下支結(jié),，外證未去者，柴胡桂枝湯主之”,。說(shuō)明在“傷寒六七日”之時(shí),，沒(méi)有誤下，而且太陽(yáng)病邪未解,，而又并入少陽(yáng),，形成太陽(yáng)少陽(yáng)并病，當(dāng)以柴胡桂枝湯和解少陽(yáng),，兼以解表,。若在“傷寒六七日”之時(shí)大下之，不僅傷津而且損傷脾陽(yáng),，故出現(xiàn)“寸脈沉而遲”“手足厥逆，下部脈不至”“泄利不止”等氣血俱虛之象,，但此并非純陰無(wú)陽(yáng)也,，不過(guò)快藥下利重亡津液故也。厥陰乃“兩陰交盡也”,，陰盡陽(yáng)生之時(shí),，也是少陽(yáng)相火欲發(fā)之時(shí)，此時(shí)大下,，不僅損傷脾陽(yáng),、津液，還郁遏厥陰相火的升發(fā)之氣,，使寒邪收束不去,，邪熱陷人陰中，便出現(xiàn)“咽喉不利,，唾膿血”等郁熱傷絡(luò)之候,，故成此上熱下寒、虛實(shí)錯(cuò)雜,、陽(yáng)陽(yáng)兩虛之厥陰病證,。

1.“下部脈不至”的具體部位

《傷寒論·平脈法第二》:“脈有三部，尺寸及關(guān),，榮衛(wèi)流行,，不失衡銓”,。所以下部脈不至的部位首先當(dāng)可能是寸口脈的尺脈。但據(jù)仲景原意推斷下部脈不至亦有另一種可能,，即是少陰脈不至,。陳遜齋用麻黃升麻湯治李某喉痰下利一案之中，患者有“兩足少陰脈似有似無(wú)”之表現(xiàn),，可見(jiàn)此條所描述下部脈的部位,，可以是少陰脈，即腎經(jīng)的太溪穴處,。且《傷寒論》第362條:“下利,，手足厥冷，無(wú)脈者,，灸之不溫,，若脈不還，反微喘者,，死,。少陰負(fù)趺陽(yáng)者，為順也”,。說(shuō)明先天之氣雖然為陰寒所抑,，若后天脾胃之氣尚存，則仍有生氣,?？梢?jiàn)麻黃升麻湯的“下部脈不至”當(dāng)不是趺陽(yáng)脈不至的危候，若是趺陽(yáng)脈不至,，則胃氣衰敗,，身冷膚硬，已無(wú)生機(jī),。如《傷寒論·平脈法第二》:“趺陽(yáng)脈不出,，脾不上下，身冷膚硬,。少陰脈不至,，腎氣微，少精血,，奔?xì)獯倨?，上人胸隔，宗氣反聚”,?？梢?jiàn)下部脈不至的部位，當(dāng)是少陰脈的太溪穴處,?？傊虏棵}不至的部位無(wú)論是在寸口的尺脈,，還是在內(nèi)踝后的太溪穴，都反映了大下后正傷邪陷陽(yáng)郁的病機(jī),。

2.“唾膿血”的來(lái)源

對(duì)于“唾膿血”的理解,，成無(wú)己、喻嘉言等都從肝經(jīng)注肺循喉嚨,，而大下后亡津液,，遂成肺痿，咽喉不利,，而唾膿血立言,，并引《金匾要略》:“肺痿之病，從何得之……被快藥下利,，重亡津液,，故得之。錢(qián)天來(lái)則認(rèn)為此唾膿血為胃熱陰傷而生膿血,，從原文言“唾”而不言“咳”,，并認(rèn)為“厥陰木邪，多能傷土,，雖或有侮所不勝,，然不能傷金至甚”來(lái)證明此唾膿血病位在胃而非在肺。從原文來(lái)看,，張仲景言喉咽不利,，唾膿血并未明指其病位在肺在胃，《素問(wèn)·太陽(yáng)陽(yáng)明論篇》言:“喉主天氣,，咽主地氣”，則在肺在胃俱無(wú)不可,。其實(shí)錢(qián)天來(lái)也說(shuō):“原文曰咽喉不利,，蓋咽通胃而喉通肺，仲景但統(tǒng)而言之者,，非有肺胃之分也,，不過(guò)指熱邪在上而言耳”。又有注家則認(rèn)為此乃“邪沖于上,，則咽喉不利,，痹著喉間營(yíng)血，故唾膿血,，乃發(fā)喉痹之謂也”,。可見(jiàn)唾膿血的部位無(wú)論是來(lái)自肺,、胃,，還是喉間,，都反映津損血傷、郁熱于上,、肉腐化膿之病機(jī),。

1.古人應(yīng)用

古代醫(yī)家善用麻黃升麻湯者有很多，如張路玉“治陸中行室,，年二十余,，臘月中旬，患咳嗽,。握過(guò)半月,，病熱稍減。新正五日,，復(fù)咳倍前,，自汗體倦，咽喉干痛,。至元夕,，忽微惡寒發(fā)熱，明日轉(zhuǎn)為腹痛自利,，手足逆冷,，咽痛異常。又三日,，則咳唾膿血,。張?jiān)\其脈，輕取微數(shù),，尋之則仍不數(shù),，寸口似動(dòng)而軟，尺部略重則無(wú),，審其脈癥,，寒熱難分，頗似仲景厥陰例中麻黃升麻湯證,。蓋始本冬溫,，所傷原不為重，故咳至半月漸減,，乃勉力支持歲事,。過(guò)于勞役，傷其脾肺之氣,，故咳復(fù)甚于前;至望夜忽憎寒發(fā)熱,，來(lái)日遂自利厥逆者，當(dāng)是病中體疏，復(fù)感寒邪之故;熱邪既傷于內(nèi),，寒邪復(fù)加于外,，寒閉熱邪，不得外散,，勢(shì)必內(nèi)奔而為自利,，致邪傳少陰厥陰，而為咽喉不利唾膿血也,。雖傷寒大下后與傷熱后自利不同,，而寒熱錯(cuò)雜則一。遂與麻黃升麻湯,，一劑,，肢體微汗，手足溫暖,，自利即止;明日診之,，脈亦向和。嗣后與異功,、生脈合服,，數(shù)劑而安”。又謝映廬治李庚飏“咳嗽失血”一案,，方用東垣麻黃人參芍藥湯“治虛人吐血,，內(nèi)蘊(yùn)虛熱，外感寒邪”之證,，亦是法于麻黃升麻湯之大法,。孫思邈《備急千金要方》卷九有治療陰虛外感的千金葳蕤湯，就是從此方子發(fā)展而來(lái)的;李東垣所創(chuàng)立的升陽(yáng)散火湯也是從此方子衍化而出,。    

2.現(xiàn)代應(yīng)用

現(xiàn)代該方除還多用于咳嗽,、咽痛、下利以外,，還多用于慢性支氣管炎,、慢性胃炎、慢性腸炎,、口瘡等，辨證屬于陽(yáng)氣內(nèi)郁,，寒熱錯(cuò)雜者,。

醫(yī)案舉例:患者某，男,，42歲,，2013年9月15日就診。主訴:反復(fù)干咳3年,，伴咽癢,、鼻癢,，時(shí)有氣逆。診見(jiàn):咳嗽不斷,，無(wú)痰,，舌暗苔薄，脈細(xì)弦,。X線胸片檢查未發(fā)現(xiàn)明顯異常,。曾先后以祛風(fēng)止咳、養(yǎng)陰潤(rùn)肺之止嗽散,、沙參麥冬湯,，通陽(yáng)化氣、溫肺化飲之五苓散,、苓甘五味姜辛夏杏湯,、小青龍湯等耗無(wú)寸功，至11月26日復(fù)診時(shí),，患者仍咳嗽,、氣逆、喉中有燒灼感,，吐痰稍帶血絲,，舌暗紅苔薄，脈弦細(xì)而數(shù),。此乃肺失治節(jié),，肝郁化熱，氣機(jī)郁閉所致,，治以麻黃升麻湯,。處方:麻黃15g，升麻15g,，石膏5g,，知母9g，生玉竹9g,，當(dāng)歸9g,，浙麥冬5g，桂枝5g,，生白芍5g,，炒甘草5g，干姜5g,，茯苓5g,，炒白術(shù)5g，黃芩15g, 7劑，每天1劑,，水煎分2次服,。復(fù)診:服藥后咳嗽明顯好轉(zhuǎn)，氣逆已無(wú),，脈仍弦細(xì)而數(shù),，遂于上方加重清熱滋液溫中之藥，改為麻黃15g,，升麻15g,，石膏15g，知母15g,，玉竹12g,，當(dāng)歸9g，浙麥冬12g,，桂枝10g,，生白芍10g，炒甘草10g,，干姜10g,，茯苓15g，炒白術(shù)15g,，黃芩15g,。續(xù)服1周，咳嗽已無(wú),，脈亦和緩,，續(xù)以桂枝湯合生脈散善后收工。    

按:本案患者干咳日久,，顯示肺陰不足,，治節(jié)不行;且有氣逆上沖時(shí)作、咽喉灼熱,、唾膿血等沖氣上逆,，相火被郁，邪熱痹阻之象,，舌暗紅,，脈弦細(xì)而數(shù)亦為肝郁血弱化火傷陰之征，治當(dāng)宣發(fā)郁陽(yáng),，滋陰透邪為法,，先予麻黃升麻湯，后以益氣養(yǎng)陰而收功二麻黃升麻湯功用以宣發(fā)氣機(jī),，透解陽(yáng)郁為主，從一定程度上來(lái)說(shuō)，它調(diào)節(jié)肝肺之氣且其又有滋液溫中之功,，可以稱為寒熱平調(diào)的和解劑,。正如王晉三所言:  “方中升散、寒潤(rùn),、收緩,，滲泄諸法具備。推其所重,，在陰中升陽(yáng),，故以麻黃升麻名其湯……故以麻黃、升麻,、桂枝,、干姜開(kāi)入陰分，與寒涼藥從化其熱,，庶幾在上之燥氣除,，在下之陰氣堅(jiān)，而厥陰錯(cuò)雜之邪可解,。

（參考文獻(xiàn)略）