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作者：張?jiān)倭?關(guān)鍵詞：陰陽(yáng)毒病 《金匱要略》 疫癘 意義 摘要：陰陽(yáng)毒病名出自《金匱要略》,，歷代文獻(xiàn),，如《脈經(jīng)》,、《小品方》,、《諸病源候論》,、《三因方》及明清醫(yī)家對(duì)此病均有較詳細(xì)的記載。通過(guò)對(duì)陰陽(yáng)毒病的探討,，帶來(lái)幾點(diǎn)提示：仲景時(shí)代對(duì)疫病已有證治經(jīng)驗(yàn),；陰陽(yáng)毒證治體現(xiàn)了臨床辨病與辨證的統(tǒng)一；專病專方在臨床上同樣應(yīng)該受到重視,。 陰陽(yáng)毒病名出自《金匱要略》（以下簡(jiǎn)稱《金匱》),，陰陽(yáng)毒究竟是一種怎樣的疾病,？陰陽(yáng)毒在現(xiàn)今的臨床疾患中與何者相當(dāng),？由于《金匱》文字?jǐn)⑹鲞^(guò)簡(jiǎn)，留下疑問(wèn)不少,。后世醫(yī)家從不同的角度進(jìn)行補(bǔ)充,，現(xiàn)代臨床醫(yī)家也有許多不同的看法，可謂眾說(shuō)紛紜,，莫衷一是,。《金匱》中類似的病證很多,，如同篇的百合病,、狐惑病等也是比較典型的例子，面對(duì)這樣的情況,，我們應(yīng)該如何取舍,？何者更加接近于實(shí)際？常常使人困惑,。由于年代相隔久遠(yuǎn),，對(duì)于《金匱》原文所述的病證，并非所有的內(nèi)容我們都能明確它的指向,，受限于文字記載的簡(jiǎn)略,，或沿革過(guò)程中文字的脫漏，或限于當(dāng)時(shí)的認(rèn)識(shí)水平,，再加上后人本身又受各自不同的經(jīng)驗(yàn)和知識(shí)的限制,，所以對(duì)古籍中所描述的某些病證的具體情況，要達(dá)成共識(shí)也很困難,！因此,，我們除了從細(xì)節(jié)上進(jìn)行推敲外，有時(shí)不妨拓展一下視野,，或者換一個(gè)角度,，沿著歷史發(fā)展的脈絡(luò)，從有益于臨證治療的角度作些思索,，即從中醫(yī)是如何認(rèn)識(shí)疾病和把握疾病治療的大處著眼,，來(lái)思考某些病證的臨床證治規(guī)律,，這樣也許和著眼于某些細(xì)節(jié)上的研究比較，別有一種味道,。本文舉陰陽(yáng)毒病為例,，展開以下討論。 根據(jù)歷代文獻(xiàn)記載的脈絡(luò)來(lái)把握陰陽(yáng)毒病 《金匱》對(duì)陰陽(yáng)毒病的描寫是：“陽(yáng)毒之為病,，面赤斑斑如錦文,，咽喉痛，唾膿血,，五日可治,，七日不可治，升麻鱉甲湯主之,。陰毒之為病,，面目青，身痛如被杖,，咽喉痛,，五日可治，七日不可治,，升麻鱉甲湯去雄黃,、蜀椒主之?！?br> 溫習(xí)原文,，陰陽(yáng)毒有幾點(diǎn)是明確的，即咽痛為二者所共有,，五日可治,，七日不可治，也是二者相同處,。陽(yáng)毒面有赤斑,，唾膿血，陰毒面目青,，身痛,。從原文中得到的印象是，陰毒,、陽(yáng)毒均為感受邪毒而發(fā)病,，以發(fā)斑、咽痛為主證,，且證情險(xiǎn)惡,，必須及早治療。僅僅憑借這些描述，幾乎很難判斷陰陽(yáng)毒是什么病證,，故我們不妨抓住相關(guān)文獻(xiàn)的記載,，順流而下，來(lái)找找線索,。 《脈經(jīng)》中對(duì)陰陽(yáng)毒病的描述： “陽(yáng)毒之為病,，身重腰背痛,，煩悶不安,，或狂或走，或見鬼,，或吐血下利,，其脈浮大數(shù)，面赤斑斑如錦紋,，咽喉痛,，唾膿血，五日可治,，至七日不可治也,。有傷寒一、二日便成陽(yáng)毒,，或服藥吐下后變成陽(yáng)毒,，升麻湯主之?！薄瓣幎局疄椴?，身重背強(qiáng)，腹中絞痛,，咽喉不利,，毒氣攻心，心下堅(jiān)強(qiáng),，短氣不得息,，嘔逆，唇青面黑,，四肢厥冷,，其脈沉細(xì)緊數(shù)，身如被打,，五六日可治,，至七日不可治也?；騻醪∫欢毡憬Y(jié)成陰毒,，或服藥六七日上至十日變成陰毒，甘草湯主之?！盵1] 《脈經(jīng)》的描述比《金匱》詳細(xì)得多,，在《金匱》敘述的基礎(chǔ)上，陽(yáng)毒為熱毒亢盛,，甚或見有精神失常,，意識(shí)障礙，出血等癥,，陰毒為邪毒內(nèi)陷,，甚或見有腹痛、肢冷,、唇青,、面黑等癥。而且治療也有不同,，分別選用升麻湯和甘草湯,。 從《外臺(tái)》可以窺見《小品方》對(duì)陰陽(yáng)毒病的記載，其文字具體如下：“升麻湯,，療傷寒一二日,，便成陽(yáng)毒，或服藥吐下之后,，變成陽(yáng)毒,，身腫，腰背痛,，煩悶不安,，狂言，或走,，或見神鬼,，或吐血下利，其脈浮大數(shù),，面赤斑斑如錦文,，喉咽痛，唾膿血,，五日可療,，至七日不可療方?！薄案什轀?，療傷寒初病一二日，便結(jié)成陰毒,，或服湯藥六七日以上,，至十日,，變成陰毒，身重背強(qiáng),，腹中絞痛,，喉咽不利，毒氣攻心,，心下堅(jiān)強(qiáng),，短氣不得息，嘔逆,，唇青面黑,，四肢厥冷，其脈沉細(xì)緊數(shù),，仲景云：此陰毒之候,，身如被打,，五六日可療,，至七日不可療方?！盵2] 《小品方》的成書年代接近《脈經(jīng)》,，故二者文字大體相仿，且出方亦同,。升麻湯和甘草湯的具體藥物組成與《金匱》的升麻鱉甲湯大同小異,，如升麻湯由升麻、當(dāng)歸,、蜀椒,、雄黃、梔子,、桂心,、甘草、鱉甲所組成,；甘草湯由甘草,、升麻、當(dāng)歸,、蜀椒,、鱉甲所組成。 《脈經(jīng)》與《小品方》二者離仲景年代近,，留下的文字彌足珍貴,，可信度亦高。 再看巢元方《諸病源候論》,，其中分別有傷寒陰陽(yáng)毒和時(shí)氣陰陽(yáng)毒的記載,，原文為：“此為陰陽(yáng)二氣偏虛,，則受氣于毒。若病身重腰脊痛,，煩悶,，面赤斑出,，咽喉痛，或下利狂走,，此為陽(yáng)毒,。若身重背強(qiáng),，短氣嘔逆,，唇青面黑，四肢逆冷,，為陰毒,?；虻貌?shù)日,，變成毒者；或初得病，便有毒者,，皆宜依證急治,。失候則殺人?！盵3]“夫欲辨陰陽(yáng)毒者,，始得病者,，可看手足指，冷者是陰,，不冷者是陽(yáng)。若冷至一二三寸者病微,，若至肘膝為病極,，過(guò)此難治,。陰陽(yáng)毒病無(wú)常也，或初得病便有毒,，或服湯藥,，經(jīng)五六日以上，或十余日后不瘥,，變成毒者,。其候身重背強(qiáng)，咽喉痛,，糜粥不下，毒氣攻心，心腹煩痛，短氣,，四肢厥逆,，嘔吐；體如被打,，發(fā)斑,，此皆其候。重過(guò)三則難治,。陽(yáng)毒者，面目赤，或便膿血,；陰毒者,，面目青而體冷。若發(fā)斑赤,，十死一生,；若發(fā)黑斑,，十死一生,?！盵3] 顯然,，到了《諸病源候論》,，陰陽(yáng)毒病的范圍似有擴(kuò)展，巢氏也不得不感嘆“陰陽(yáng)毒病無(wú)常也,?！鼻谊庩?yáng)毒病又有向陰證陽(yáng)證變異的傾向,，通過(guò)手足冷的觀察,，以及赤斑、黑斑來(lái)判斷預(yù)后,，其對(duì)陰陽(yáng)毒的時(shí)氣和傷寒的區(qū)分也有一定的臨床意義,，《諸病源候論》對(duì)后世的影響不可忽視,。 再看《三因方》中有關(guān)陰陽(yáng)毒病的記載：陽(yáng)毒：“燥熱，面赤,，咽痛,，身斑斑如錦文，下利赤黃,，內(nèi)外結(jié)熱,，舌焦鼻黑，類如煙煤,，妄言,，狂長(zhǎng)，多因腸胃躁熱,，陽(yáng)氣暴盛，陰氣暴絕,，妄服燥藥,，熱食所致?！标幎荆骸笆肿憷?，腰背強(qiáng),，頭疼，腹痛,，或煩渴,，精神恍惚，額與手背時(shí)出冷汗,，音聲鄭重,，爪甲面色青黑，多因脾腎虛寒伏陰,，重感于寒所致,。”[4] 請(qǐng)注意,，以上對(duì)證候的描述和對(duì)病機(jī)的認(rèn)識(shí),，強(qiáng)調(diào)了燥熱和虛寒的不同，且直接貫穿到遣方用藥,，陽(yáng)毒用升麻湯（升麻,、犀角、射干,、黃芩,、人參、甘草),、梔子仁湯（梔子仁,、赤芍、大青,、知母,、升麻、黃芩,、石膏,、杏仁、柴胡,、甘草),；陰毒用附子散（附子、桂心,、當(dāng)歸,、白術(shù)、半夏,、干姜),、返陰丹（硫磺、硝石、太陰玄精,、干姜,、桂心、附子),?！度蚍健返恼J(rèn)識(shí)在宋金元時(shí)期的醫(yī)家中有一定的代表性，當(dāng)時(shí)如朱肱,、龐安常等也有類似的論述,。 至明清時(shí)代，趙獻(xiàn)可要言不繁地指出：“此陰陽(yáng)二毒專感天地疫癘非常之氣,，沿家傳染,，所謂時(shí)疫證也?！盵5]用疫癘之氣將陰陽(yáng)毒的病因收住,，強(qiáng)調(diào)了陰陽(yáng)毒是疫毒造成的傳染病。以后不少醫(yī)家循此以進(jìn),，清代楊栗山具有相當(dāng)?shù)拇硇?，他在《傷寒瘟疫條辨》中有如下敘述： “（雜氣)適中人之陽(yáng)分，則為陽(yáng)毒,，適中人之陰分,，則為陰毒。觀其所主之藥,，二證一方,，并不用大寒大熱之劑，可知長(zhǎng)沙所謂陽(yáng)毒陰毒,，乃天地之雜氣,。……此二證者,，即所謂溫病是也,，即大頭瘟、蝦蟆瘟,、瓜瓤瘟以及痧脹之類是也,。吳又可溫病無(wú)陰證之論，實(shí)本長(zhǎng)沙陽(yáng)毒,、陰毒中于雜氣之說(shuō),，受毒有淺深，為病有輕重,，一而二,，二而一者也,?！仓写穗s氣之人,，不止咽喉痛身痛，甚至心腹指甲色如靛葉,，口噤牙緊,，心中忙亂，一二日即可死者,，此類是也,。但刺尺澤、委中,、十指出血,，即令服玉樞丹最妙，撥正散尤為奇方,，男左女右吹入鼻中,，雖危必蘇，以增損雙解散主之,?！盵6] 楊栗山是一位治瘟疫大家，他把陰陽(yáng)毒直比溫疫,，指出陰陽(yáng)不過(guò)表示受毒的淺深輕重而已,，并出方增損雙解散（白僵蠶、全蟬蛻,、防風(fēng),、薄荷、荊芥,、當(dāng)歸,、白芍、黃連,、連翹,、梔子、黃芩,、桔梗,、石膏、滑石,、甘草,、大黃、芒硝),。證治又回歸到仲景之簡(jiǎn)樸,，但用藥卻大有發(fā)展,。 現(xiàn)代醫(yī)史學(xué)家范行準(zhǔn)則將陰陽(yáng)毒與狐惑病合在一起，從恙蟲病的角度,，旁征博引,，加以考據(jù)，也有很高的參考價(jià)值,。 溫習(xí)以上有關(guān)的文獻(xiàn),，陰陽(yáng)毒病由漢末張仲景提出，雖經(jīng)歷代醫(yī)家的不斷補(bǔ)充,，最終在臨床上也沒有形成固定的病名而被沿用,，相反為溫病學(xué)中更加細(xì)化的病證治療所取代。但以此作為線索,，大體可以看出古代醫(yī)家對(duì)發(fā)斑性傳染病的認(rèn)識(shí)和治療的進(jìn)步,，這也許比推究陰陽(yáng)毒是哪一種具體的疾病更有意思。 陰陽(yáng)毒證治給我們的提示 翻開《金匱》,，關(guān)于陰陽(yáng)毒病只有短短二條原文和一張方子,，它的價(jià)值何在？它留給我們的究竟是什么,？本文試從以下幾點(diǎn)議論,。 1、仲景時(shí)代對(duì)疫病已有證治經(jīng)驗(yàn) 陰陽(yáng)毒是急性熱病,，之所以放在《金匱》中,，是因?yàn)槠洳〕滩蝗鐐?jīng)病證有那么明顯的階段傳變性，而可以用六經(jīng)來(lái)歸納,。這也說(shuō)明陰陽(yáng)毒和仲景當(dāng)時(shí)遭遇到最多的傷寒不同,，陰陽(yáng)毒屬另類病證，是后世強(qiáng)調(diào)的特殊性極強(qiáng)的傳染病,，比較兇險(xiǎn),。六經(jīng)病證雖然能夠框住整個(gè)外感熱病的證治，但對(duì)溫?zé)嵝圆∽C,、疫毒性病證,，畢竟具體的治法方藥不夠，否則溫病學(xué)說(shuō)不會(huì)再出現(xiàn),。雖然《傷寒論》中也不乏對(duì)溫?zé)岵〉拿枋?，?11條：“太陽(yáng)病中風(fēng)，以火劫發(fā)汗,，邪風(fēng)被火熱,，血?dú)饬饕纾涑６?。兩?yáng)相熏灼,，其身發(fā)黃,。陽(yáng)盛則欲衄，陰虛則小便難,。陰陽(yáng)俱虛竭,，身體則枯燥，但頭汗出,，劑頸而還,，腹?jié)M微喘，口干咽爛,，或不大便，久則譫語(yǔ),，甚者至噦,，手足躁擾，捻衣摸床,。小便利者,，其人可治?！钡?dāng)時(shí)尚欠有效的方法,，也是不爭(zhēng)的事實(shí)。 從歷史上看,，漢末魏晉是歷史上一個(gè)外感熱病的高發(fā)期,，作為具體流行的病證，在這個(gè)時(shí)期有主要的,，也有次要或散發(fā)的,，諸如傷寒與陰陽(yáng)毒的對(duì)立，是否可以從一個(gè)側(cè)面提示這樣的問(wèn)題,。 2,、陰陽(yáng)毒證治體現(xiàn)了臨床辨病與辨證的統(tǒng)一 中醫(yī)講求辨證，以辨證論治為臨證基礎(chǔ),，但我們不能以此否定辨病論治的存在,，甚或否定辨病的必要性，張仲景本身就是病證結(jié)合進(jìn)行論治的,。辨證比較寬泛,，而辨病更具針對(duì)性，二者經(jīng)緯交錯(cuò),，可以更好地把握住疾病的治療,。辨病的到位能夠產(chǎn)生專方，從某種程度講,，麻黃,、桂枝是太陽(yáng)病的專方,，白虎、承氣是陽(yáng)明病的專方,，六經(jīng)病都有專方,，或稱代表方、基礎(chǔ)方,，這是對(duì)病的,，而萬(wàn)千變化的加減方則體現(xiàn)了辨證?！督饏T》是以雜病為主,，對(duì)雜病的處理，可以有一病多方的模式,，也可以有一病一方的臨證方法,。陰陽(yáng)毒病，毒字是對(duì)病因的把握,，以示和一般外感的區(qū)別,，而陰陽(yáng)二字則體現(xiàn)了對(duì)證的認(rèn)識(shí)，陰陽(yáng)二字留給后人以很大的余地,，人們可以從不同的角度加以理解和發(fā)揮,，如表里、寒熱,、虛實(shí)等,。但陰陽(yáng)二字畢竟過(guò)于籠統(tǒng)，隨著認(rèn)識(shí)的深入,，從病名的角度,，最終免不了要被舍棄，就如《金匱》中首篇提到的陰病十八,、陽(yáng)病十八要被淘汰一樣,。但是，在對(duì)病的認(rèn)識(shí)尚未深入時(shí),，以陰陽(yáng)從證的角度加以把握,，又不失為臨證實(shí)用的方法，這就是辨病與辨證的相互關(guān)系,。進(jìn)一步說(shuō),，即使臨證對(duì)病的認(rèn)識(shí)相當(dāng)深入，或者已經(jīng)有了專方,，但作為中醫(yī)的治療,，辨證仍然不可或缺，因?yàn)楸孀C還能起著微調(diào)的作用,，使治療更加到位,。溫習(xí)仲景以及后世醫(yī)家對(duì)陰陽(yáng)毒病的證治,，大體能夠說(shuō)明這一問(wèn)題。 3,、專病專方在臨床上同樣應(yīng)該受到重視 仲景以升麻鱉甲湯一方略作加減,，來(lái)應(yīng)對(duì)陰陽(yáng)毒病的治療，盡管對(duì)原文所述的加減后人頗有微詞,，但總的思路是清晰的,，即升麻等藥的清熱解毒是貫穿始終的，升麻鱉甲湯所代表的清熱解毒,、活血散瘀的治法,，一直是發(fā)斑性疫病的基本治法，后世醫(yī)家只是在藥物的運(yùn)用,、選擇上不斷積累和補(bǔ)充,，仲景之所以有這樣的過(guò)人之處，原因在于他尊重實(shí)踐,。至于后來(lái)吳又可提出一病一氣，一病一藥,，楊栗山認(rèn)為瘟疫治法無(wú)多,，非清即瀉，非瀉即清,，都可以印證仲景的偉大,。 非常有趣的是，現(xiàn)在臨床上不少醫(yī)家以升麻鱉甲湯加減治療紅斑狼瘡取得了較好療效,，因而有根據(jù)面赤斑斑如錦紋而斷定陰陽(yáng)毒為紅斑狼瘡者,。這里應(yīng)該注意的是，陰陽(yáng)毒是否是紅斑狼瘡是一個(gè)問(wèn)題,，而升麻鱉甲湯能夠用于紅斑狼瘡的治療又是一個(gè)問(wèn)題,。一方用治多病，一病選用多方,，一病只用一方,，一方僅對(duì)一癥，仲景的書中對(duì)這種具體治法與病,、證,、癥的對(duì)應(yīng)關(guān)系早就有所展示，值得我們好好體會(huì),。 本文通過(guò)陰陽(yáng)毒病的討論是想說(shuō)明這樣一個(gè)問(wèn)題,，即《傷寒雜病論》奠定了中醫(yī)臨床的基礎(chǔ)，這個(gè)基礎(chǔ)就是認(rèn)識(shí)和治療疾病的規(guī)律,，這里有辨證論治,，也有辨病論治以及其他,。通過(guò)閱讀原文，除了了解一些具體病證的證治以外,，更重要的是理解和掌握中醫(yī)認(rèn)識(shí)疾病和治療疾病的方法,，只有這樣才能真正體會(huì)到中醫(yī)經(jīng)典的價(jià)值所在和魅力所在。 參考文獻(xiàn) 1 王叔和 脈經(jīng)[M] 上海：上海衛(wèi)生出版社,，1957：77. 2 王 燾 外臺(tái)秘要[M] 北京：人民衛(wèi)生出版社,，1982：74，75 3 巢元方 諸病源候論[M] 北京：人民衛(wèi)生出版社,，1980：319,，277 4 陳 言 三因極一病證方論[M] 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來(lái)自： johnney908 > 《讀醫(yī)札記》
