寧鄉(xiāng)縣基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)績效考核管理的實踐與思考

寧鄉(xiāng)地處湘中東北部,，總面積2906平方公里,，人口136萬，轄33個鄉(xiāng)鎮(zhèn),，縣域基本競爭力位于全國百強第61位,。全縣共有縣直醫(yī)療衛(wèi)生單位8家，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院33家,，村衛(wèi)生室412個,，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站13個。鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院現(xiàn)有正式職工1401人,。2009年8月,，寧鄉(xiāng)縣被列入湖南省基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)綜合配套改革試點縣，后相繼成為全省首批績效考核,、基本藥物零差率銷售,、基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)人事制度改革、農(nóng)村衛(wèi)生信息化建設(shè)試點縣,。為充分調(diào)動全縣醫(yī)務(wù)人員參與醫(yī)改的積極性,，我縣牢牢抓住績效考核這支指揮棒，全縣“一盤棋”運作,，基層醫(yī)改穩(wěn)步推進,，取得了良好成效。

一,、績效考核實施背景

　　2009年3月,，中共中央、國務(wù)院出臺了《關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》,，2010年,，衛(wèi)生部《關(guān)于衛(wèi)生事業(yè)單位實施績效考核的指導(dǎo)意見》等相關(guān)文件政策也相繼出臺。明確要求建立高效規(guī)范的醫(yī)藥機構(gòu)運行機制,，明確各類人員崗位職責,，嚴格人員準入，加強績效考核,，建立能進能出的用人機制,，提高工作效率和服務(wù)質(zhì)量。

　　2009年12月,，我縣被列入全省公共衛(wèi)生與基層醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)單位績效工資改革試點縣,。2011年1月起，全縣公共衛(wèi)生事業(yè)單位和鄉(xiāng)鎮(zhèn)(中心)衛(wèi)生院全面實施績效工資,。核定公共衛(wèi)生事業(yè)單位績效工資水平基數(shù)為人均14768元/年,，核定鄉(xiāng)鎮(zhèn)(中心)衛(wèi)生院績效工資水平基數(shù)為人均14782元/年?？冃ЧべY分為基礎(chǔ)性績效工資和獎勵性績效工資兩部分,。其中基礎(chǔ)性績效工資占60～70%，按月發(fā)放,；獎勵性績效工資占30～40%,，根據(jù)績效考核結(jié)果發(fā)放。試行一段時間后,，曾出現(xiàn)基本藥物目錄不能滿足群眾用藥需求,、病人明顯流失、醫(yī)務(wù)人員積極性下降的困局,。

　　為深入推進醫(yī)改,，我縣堅持以人為本的觀念，通過推進基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)人事制度改革,，完善績效考核管理政策,，統(tǒng)籌推進各項醫(yī)改措施，初步建立了符合寧鄉(xiāng)實際的基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)績效考核機制,。

二,、主要措施

　　堅持核編定崗，夯實績效考核“基礎(chǔ)墻”,。按照“定編定崗不定人,、總量控制、集中管理,、動態(tài)調(diào)整”的原則,，結(jié)合服務(wù)人口、地域特點,、人員現(xiàn)狀和發(fā)展趨勢等因素,，科學核定全縣鄉(xiāng)鎮(zhèn)(中心)衛(wèi)生院人員編制1632個，其中為人才引進預(yù)留200個編制,。針對西部鄉(xiāng)鎮(zhèn)服務(wù)區(qū)域較廣,、醫(yī)療隊伍力量薄弱的特點,，調(diào)增編制，滿足醫(yī)療衛(wèi)生需求,?？茖W合理設(shè)置衛(wèi)生院管理、專業(yè)技術(shù),、工勤技能三類崗位,，確保專業(yè)技術(shù)崗位占總崗位的90%以上，衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)崗位占總崗位的80%以上,。核定后的人員編制,，列入財政補助事業(yè)編制，作為單位崗位設(shè)置,、聘用人員和核撥財政補助經(jīng)費的依據(jù),。

　　堅持全員競聘，打好績效考核“強心劑”,。暢通“上”與“下”的渠道,，按照“兩評一考、列隊排位,、后位淘汰,、量才改用”的辦法，對全縣33個鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院院長進行綜合考評,，成功淘汰5名院長,。“兩評一考”：即干職工民主測評、衛(wèi)生局領(lǐng)導(dǎo)班子測評,、工作任務(wù)績效考核,。“列隊排位”：即將“兩評一考”匯總成績進行排序，排定名次,。“后位淘汰”：即規(guī)定綜合測評得分后5名的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院院長不得再擔任領(lǐng)導(dǎo)職務(wù),。“量才改用”：即對考評下來的同志，結(jié)合他們的能力,、專業(yè),、特長，做出妥善安排,。通過“三推,、兩考、三把關(guān)”程序,， 進行“選賢選能”,，公開選聘7名院長。“三推”：即自我推薦、干職工推薦,、組織推薦,。“兩考”：即專家面試考、競職演講考,。“三把關(guān)”：即資格審查把關(guān),、面試票決把關(guān)、組織考察把關(guān),。徹底打破鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院以往“只上不下”的干部用人機制。完善“進”與“出”的機制,，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院在編人員全面實行中層骨干競聘上崗,，一般干職工雙向選擇的用人機制，實行全員聘用合同管理,，嚴格做到定編定崗不定人,。對未聘正式人員采用“區(qū)域統(tǒng)籌調(diào)劑”、“允許提前退休”,、“鼓勵到村衛(wèi)生室工作”,、“鼓勵自謀職業(yè)”、“鼓勵學習提高”等五種方法進行分流安置,，成功分流人員201人,，無一人上訪?？h財政統(tǒng)籌上級補助足額安排分流人員相關(guān)待遇,，打破了衛(wèi)生院“只進不出”的用人瓶頸。

　　堅持創(chuàng)新思路,，明確績效考核“指南針”,。結(jié)合寧鄉(xiāng)實際，創(chuàng)新“政府統(tǒng)籌,，一院一策,，節(jié)余提獎，虧欠不發(fā)”的整體工作思路,。“政府統(tǒng)籌”：是指政府統(tǒng)籌醫(yī)改實施的各項政策和措施,，明確部門協(xié)調(diào)和監(jiān)管機制、財政投入和債務(wù)化解機制,、人事管理和績效考核機制等,。“一院一策”：是指在取消基礎(chǔ)性績效工資的基礎(chǔ)上，各衛(wèi)生院結(jié)合自身實際,，根據(jù)不同崗位的工作職責,、技術(shù)要求、責任風險等要素，獎勵性績效工資向關(guān)鍵崗位,、專業(yè)技術(shù)骨干和成績突出的工作人員傾斜,，適當拉開分配檔次，制定醫(yī),、藥,、護、技,、公衛(wèi)及管理,、后勤服務(wù)等不同崗位工作人員的績效考核細則。在績效工資總額最高增長不超過上年度水平10%的前提下,，干職工工資的具體分配由各單位根據(jù)績效考核細則考核后再分配,，考核結(jié)果與職工個人收入直接掛鉤。“節(jié)余提獎”：是指鼓勵各鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院創(chuàng)新機制,，加強內(nèi)部管理,，節(jié)省開支，提高效益,。各單位收支節(jié)余30%部分,，可用于獎勵對單位發(fā)展有特殊貢獻的專業(yè)技術(shù)骨干和其他有功人員，70%部分的節(jié)余資金加上縣政府以獎代補投入等額的財政資金建立衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展基金,，?？顚Ｓ茫瑢す芾?，用于該單位的衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展,。“虧欠不發(fā)”：是指對于當年收支節(jié)余出現(xiàn)虧損或未完成上級主管部門交辦的工作任務(wù)的，以及考核(百分制)得分在60分以下的單位主管領(lǐng)導(dǎo),、分管領(lǐng)導(dǎo),、科室負責人和相關(guān)責任人不得發(fā)放績效工資，以達到獎優(yōu)罰劣,、獎勤罰懶的效果,，進一步調(diào)動醫(yī)務(wù)人員的積極性。

　　堅持財政統(tǒng)籌,，管好績效考核“保險箱”,。政府牽頭，組織相關(guān)部門對鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院近三年的醫(yī)療收入,、藥品收入,、藥品綜合差價率、人員工資,、日常運轉(zhuǎn)經(jīng)費和債務(wù)情況進行摸底,，重新核定鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的收入與支出,。明確鄉(xiāng)鎮(zhèn)(中心)衛(wèi)生院工作人員基本工資、“五險一金”,、退休人員補助和公共衛(wèi)生服務(wù)等經(jīng)費由縣統(tǒng)籌上級相關(guān)撥款后足額安排,，債務(wù)化解由縣財政專項資金和衛(wèi)生院節(jié)余資金共同組成債務(wù)化解資金專戶，基本建設(shè)和設(shè)備采購由縣財政資金規(guī)劃安排,，臨床一線及后勤管理人員的績效工資和維持單位正常運轉(zhuǎn)的經(jīng)費在醫(yī)療服務(wù)收入利潤中解決,，為績效工資來源和經(jīng)費預(yù)算提供依據(jù)。成立績效考核和會計核算中心,，按照“核定任務(wù),、核定收支、績效考核”的原則,，實行衛(wèi)生院經(jīng)費集中核算和績效管理,，規(guī)范鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院收支行為，提高醫(yī)改資金使用效率,。

　　堅持完善制度，推進績效考核“信息網(wǎng)”,。不斷完善績效考核制度,，實施縣對院、院對職工的雙層績效考核機制,。取消基礎(chǔ)性績效工資,，全部列入獎勵性績效工資，加大績效考核力度,。建立以工作數(shù)量,、工作質(zhì)量和群眾滿意度為核心的基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)綜合績效考核制度，促進提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和業(yè)務(wù)技術(shù)水平,。創(chuàng)新績效考核手段,，構(gòu)建衛(wèi)生信息化“11351”總體框架。即建設(shè)一個衛(wèi)生信息數(shù)據(jù)中心,；建設(shè)一個覆蓋縣,、鄉(xiāng)、村三級的衛(wèi)生信息專網(wǎng),；建設(shè)居民健康檔案,、電子病歷、醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)三個信息數(shù)據(jù)庫,；完善公共衛(wèi)生,、醫(yī)療服務(wù)、醫(yī)療保障,、藥品保障,、綜合管理五大業(yè)務(wù)模塊；探索建立城鄉(xiāng)居民健康“一卡通”。衛(wèi)生信息化功能延伸到衛(wèi)生院各個科室及部門,，實現(xiàn)了鄉(xiāng),、村兩級基本醫(yī)療和基本公共衛(wèi)生服務(wù)信息的互聯(lián)互通和實時監(jiān)控，績效考核的信息化網(wǎng)絡(luò)不斷健全,。

三,、初步成效

　　通過績效考核杠桿，進一步規(guī)范了鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的用人制度,、分配制度,、內(nèi)部管理，有效調(diào)動了醫(yī)務(wù)人員工作積極性,，提升了醫(yī)務(wù)人員優(yōu)質(zhì)服務(wù)意識,，保障了基層醫(yī)改的深入推進。主要有以下三個方面的成效：

　　調(diào)動了醫(yī)務(wù)人員積極性,。在保障效率,、兼顧公平的前提下，合理拉開收入差距,，干職工待遇穩(wěn)中有升,，大大提高了醫(yī)務(wù)人員想干事、干實事,、干成事的積極性?，F(xiàn)在基層醫(yī)務(wù)人員普遍認真堅守崗位，有的經(jīng)常是節(jié)假日不休息,，甚至24小時值班,。衛(wèi)生院工作業(yè)績大大提高，2012年1-11月門診68.34萬人次,，相比2011年同期,，增長12.58%；住院68202人次,，相比2011年同期,，增長30.48%。

　　提高了人民群眾滿意度,。堅持“以病人為中心”的服務(wù)理念,，凸顯醫(yī)院社會性和公益性，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為,，強化優(yōu)質(zhì)服務(wù)意識,，切實方便群眾，減輕群眾負擔,。據(jù)統(tǒng)計,，實施基本藥物零差率銷售以來,，基層門診次均藥品費用由54.36元降到36.84元，降幅28.92%,；住院日均藥品費用由88.86元下降48.58元,，降幅45.33%；藥品價格降幅近50%,，累計為群眾減輕藥品費用1.8億元,。實施基層人事制度改革后，衛(wèi)生人才配置結(jié)構(gòu)趨于優(yōu)化,，基層衛(wèi)生人才短缺局面得到初步改善,。堅持績效考核與醫(yī)務(wù)人員工作數(shù)量、工作質(zhì)量和群眾滿意度掛鉤,，不再與經(jīng)濟利益掛鉤,，人民群眾對醫(yī)改政策滿意度達90%以上。

　　完善了寧鄉(xiāng)基層醫(yī)改內(nèi)容,。我縣探索建立的以“維護群眾健康權(quán)力公平,、保障健康利益最大化”為核心，以“工作數(shù)量,、工作質(zhì)量和群眾滿意度”為衡量標尺,，以“政府統(tǒng)籌、一院一策,、節(jié)余提獎、虧欠不發(fā)”為考核激勵機制,，以“一考核兩測評末位淘汰”,、“三推薦五公開八程序選賢選能”和“定崗定編不定人，競爭上崗,、全員聘用”為人才隊伍建設(shè)機制,，以及“統(tǒng)籌算帳、綜合核補”的財政足額保障機制為主要內(nèi)容的“寧鄉(xiāng)基層醫(yī)改做法”得到了上級的高度肯定,。衛(wèi)生部農(nóng)衛(wèi)司司長楊青,，財政部社保司副司長余功斌，中華醫(yī)學會副會長劉俊,，湖南省委常委,、省委組織部長郭開朗，都充分肯定“寧鄉(xiāng)形成了操作性強的醫(yī)改模式”,。財政部副部長王軍指示：在全國基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)體制改革中推廣“寧鄉(xiāng)模式”,。國務(wù)院醫(yī)改辦副主任張漢東率中央主要新聞單位來我縣調(diào)研時，高度肯定“寧鄉(xiāng)醫(yī)改走出了一條嶄新的路子”,。寧鄉(xiāng)縣基層醫(yī)改做法在全國和全省作經(jīng)驗交流30多次,，并被10余家國家級媒體和20多家省級媒體廣泛宣傳推介,。基層醫(yī)改實施三年來,，接待全國學習考察團260多批次5000余人,。

四、關(guān)于完善績效考核管理制度的幾點認識

　　一個好的績效考核管理體系應(yīng)起到指揮棒的作用,，制定基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)績效綜合考核辦法必須要堅持“四條原則”,，把握“三點要求”。

　　“四條原則”：一是要堅持公益性原則,。要注重社會效益,，強化政府責任，建立經(jīng)費保障機制,，引導(dǎo)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院轉(zhuǎn)變服務(wù)模式,、經(jīng)營方式，職工收入不得與藥品收入,、醫(yī)療設(shè)備檢查收入等掛鉤,，促進鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院回歸公益性，由被動服務(wù)向主動服務(wù)轉(zhuǎn)變,，由追求經(jīng)濟效益向注重社會效益轉(zhuǎn)變,。二是要堅持綜合考核評價原則。堅持公平,、公正,、公開的考核方式，合理量化考核指標,，以基本公共衛(wèi)生和醫(yī)療服務(wù)為考核重點,，由單一評價向綜合評價轉(zhuǎn)變，從而提高質(zhì)量與效率,，促進鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院全面履行職責,。三是要堅持按績效分配原則。堅持按勞分配,、優(yōu)績優(yōu)酬,，逐步建立以工作數(shù)量、工作質(zhì)量,、群眾滿意度,、醫(yī)德醫(yī)風為主要考核指標的分配辦法，使工作人員收入與技術(shù)水平,、服務(wù)數(shù)量,、服務(wù)質(zhì)量和勞動貢獻掛鉤，合理拉開分配檔次,，重點向承擔基本公共衛(wèi)生服務(wù)和臨床一線工作的崗位傾斜,，向關(guān)鍵崗位,、業(yè)務(wù)骨干和成績突出的工作人員傾斜。四是要堅持落實考核結(jié)果運用,。堅持定期考核與不定期督查相結(jié)合,，考核結(jié)果與財政補助、工作人員收入和領(lǐng)導(dǎo)干部獎懲任免掛鉤,，充分調(diào)動醫(yī)務(wù)人員的積極性,，建立充滿活力的長效機制。

　　績效考核是著眼于衛(wèi)生院經(jīng)濟效益和社會效益的一個分配機制,，要牢牢把握分配的“三點要求”：一是要確保結(jié)余,。個人收入增長幅度低于衛(wèi)生院單位收入增長幅度，以收定支,，確保結(jié)余,，虧欠不發(fā)。二是要獎勤罰懶,。按勞分配,，獎勤罰懶，堅持效率優(yōu)先,，兼顧公平的分配原則,。重技術(shù)，重責任,，重實績,，重貢獻，向臨床一線和技術(shù)風險高的崗位傾斜,，向關(guān)鍵崗位和貢獻大的優(yōu)秀人才傾斜,。三是不與經(jīng)濟利益掛鉤?？冃ЧべY分配不與藥品收入直接掛鉤，不與科室收入直接掛鉤,，才能有效調(diào)動醫(yī)務(wù)人員多做事,，干實事的工作熱情。

　　基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)績效考核是一個不斷完善和探索的過程,，當前,，我縣正大力引進績效考核信息管理系統(tǒng)，加大信息化建設(shè)步伐,，加強績效管理的信息化水平,，今后，我們還將進一步探索,，不斷健全基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)運行機制,，為深化醫(yī)改提供強有力的措施保障,。