室性早搏(VPB)是最常見(jiàn)的心律失常,，每個(gè)人一生中都難免發(fā)生,。近年有增多趨勢(shì)，雖常見(jiàn)于器質(zhì)性心臟病患者,但大多數(shù)見(jiàn)于心臟正常的健康者,故有“病理性”與“功能性”VPB之分,。據(jù)動(dòng)態(tài)心電圖觀測(cè),，在無(wú)癥狀的正常中,，24小時(shí)觀測(cè)有50％,，48小時(shí)觀測(cè)有73％，如何判斷室性早搏為生理性還是病理性,？應(yīng)從以下幾個(gè)方面綜合判斷,。

一,、從臨床上判斷

 1兒童和老年人所出現(xiàn)的室早，病理性較多,，青壯年發(fā)生者則生理性較多,。

2患者自己無(wú)感覺(jué)的室早以病理性較多，自覺(jué)癥狀非常明顯的室早則以生理性較多,。

3 體力活動(dòng)或心率增快時(shí)所出現(xiàn)的室性早搏病理性的多,，休息時(shí)、飯后及情緒激動(dòng)時(shí),，特別是經(jīng)運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)后原較頻繁的室性早搏反而減少或消失則以生理性為多,。

4 在心絞痛發(fā)作、心功能不全及洋地黃應(yīng)用過(guò)程中出現(xiàn)的室性早搏可以肯定為病理性,。由于吸煙,、飲興奮性飲料、失眠及體位變化等引起的室性早搏多為功能性,。

5 綜合心臟的基本情況,，凡無(wú)心臟病表現(xiàn)和冠心病危險(xiǎn)因素的人所發(fā)生的室性早搏，多為生理性,。反之則為器質(zhì)性,。

二、從常規(guī)心電圖判斷

    從室性早搏以外的心電圖的表現(xiàn)判斷,，如竇性搏動(dòng)的QRS波形態(tài),，心室復(fù)極有否異常，Q-T間期有否延長(zhǎng),，房室傳導(dǎo)有否阻滯,。如竇性搏動(dòng)的形態(tài)或節(jié)律異常，同時(shí)并發(fā)的室性早搏多為病理性,。

三,、從室性早搏本身判斷

1 生理性室早振幅是高的，通常在20mm以上,，病理性室性早搏可表現(xiàn)為低電壓,，QRS振幅<10mm或低于同一導(dǎo)聯(lián)的QRS波。

2 生理性室早其QRS時(shí)間一般在0.12″以內(nèi),，病理性室早其QRS時(shí)間 >0.13″~0.18″

3 功能性室早QRS波一般是光滑的,，無(wú)切跡或頓挫，病理性室性早搏可有明顯切跡或頓挫,，且其升降支不規(guī)則,。

4 功能性室早其T波與QRS主波方向相反，病理性室早T波與QRS主波方向一致,。

5功能性室早倒T較為圓鈍,，降支與升支不對(duì)稱,，病理性室性早搏之倒T變深變尖銳，降支與升支對(duì)稱,，呈倒的箭頭樣,。

6 生理性室早ST段無(wú)等電位線，病理性室早存在等電位線,。

病理性室早的危險(xiǎn)度分級(jí)
    Lown于1971年提出對(duì)急性心肌梗死時(shí)出現(xiàn)的室早進(jìn)行了危險(xiǎn)度分級(jí),將室早分級(jí)為5級(jí),。0級(jí):無(wú)室性早搏;Ⅰ級(jí):偶發(fā)、單個(gè)出現(xiàn)室性早搏<30個(gè)/h;2級(jí):頻發(fā),、單個(gè)出現(xiàn)室性早搏≥720次/24h或≥30個(gè)/h;3級(jí):多源,、多形性室性早搏;4A級(jí):連發(fā)成對(duì)的室性早搏;4B級(jí):室性早搏連續(xù)3個(gè)以上;5級(jí):RonT現(xiàn)象室性早搏。認(rèn)為Ⅱ級(jí)以上的室早有觸發(fā)心室顫動(dòng)的潛在危險(xiǎn),。

    Bigger于1991年結(jié)合基礎(chǔ)心臟病及左心室功能情況與室性心律失?？赡茉斐傻慕Y(jié)果,對(duì)室性心律失常進(jìn)行了分類,分為良性、潛在惡性和惡性心律失常,。良性室性心律失常指無(wú)危險(xiǎn)因素或引起猝死危險(xiǎn)性低(<5％),約占室性心律失常的30％;潛在惡性室性心律失常約占室性心律失常的65％,可明顯增加死亡危險(xiǎn),約15％病例可引起惡性心律失?；蜮馈?BR> 治療方法
  1 藥物治療:室早治療目的一是緩解癥狀,二是預(yù)防猝死,。治療因其預(yù)后的不同而存在著很大的差異,因此應(yīng)首先進(jìn)行危險(xiǎn)分層,進(jìn)而行針對(duì)性治療無(wú)器質(zhì)性心臟病者室早的預(yù)后一般良好,受CAST[3]試驗(yàn)結(jié)果的啟示,人們開(kāi)始重新認(rèn)識(shí)室性心律失常的臨床意義及其治療的價(jià)值,。對(duì)于功能性室早,首先應(yīng)考慮去除誘發(fā)因素,如吸煙、喝咖啡,、濃茶,、緩解壓力等。對(duì)有精神緊張焦慮者可使用鎮(zhèn)靜劑或小劑量β受體阻滯劑,。癥狀不明顯的,可以不做治療,加強(qiáng)觀察,。癥狀明顯的,首選β受體阻滯劑,多數(shù)能達(dá)到很好的效果。效果不好的可以選擇Ⅲ類抗心律失常藥物,。該類室早治療的終點(diǎn)是緩解癥狀,而非室早數(shù)目的減少,。即使是短陣室速,因不增加猝死的危險(xiǎn)性,也不一定必須治療。對(duì)于器質(zhì)性心臟病伴頻發(fā)性室早患者,其治療目的與重點(diǎn)是預(yù)防心源性猝死,而非治療室早本身,因此針對(duì)基礎(chǔ)心臟病本身或觸發(fā)室速機(jī)制的治療比治療室早更為重要,。冠心病,、心肌梗死后的室早,特別是復(fù)雜性室早(頻發(fā)、多形,、成對(duì),、成串及RonT等),易觸發(fā)嚴(yán)重的心律失常,需給予積極治療。目前的治療建議為:持續(xù)的室速伴血流動(dòng)學(xué)不穩(wěn)室或心絞痛,、肺水腫,、低血壓者應(yīng)予乙胺碘呋酮75～150mg稀釋后10～15min內(nèi)靜推,然后300mg加入液中以0.5 ～1mg/h速度維持靜滴;無(wú)效者應(yīng)給予同步直流電復(fù)棒。持續(xù)性單型室速不伴有血液動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的患者可選用利多卡因50～100mg靜推,然后300mg入液以1mg/kg.min的速度維持靜滴治療。頻發(fā)室早成對(duì)非持續(xù)性室速可以觀察或應(yīng)用利多卡因治療,加速性室速與偶發(fā)室早應(yīng)予以觀察,室性早搏數(shù)目較多的,無(wú)心功能障礙的,可以應(yīng)用β受體阻滯劑,。室性早搏數(shù)目較多的且合并心功能障礙的,只能選用乙胺碘呋酮治療。乙胺碘呋酮對(duì)心功能影響小,減少心律失常作用明顯,可以降低心源性猝死的發(fā)生率,但長(zhǎng)期使用需注意其副作用的發(fā)生,包括甲狀腺機(jī)能減退,、肺間質(zhì)纖維化及光敏感等,。對(duì)于心功能不全伴室性早搏患者,其治療重點(diǎn)首先是治療原發(fā)病,改善心功能。心力衰竭合并室性早搏患者,應(yīng)服用乙胺碘呋酮可以控制早搏,減少猝死發(fā)生率,。因乙胺碘呋酮對(duì)心功能的負(fù)性影響小,療效確切而在臨床上多作為心力衰竭患者的首選用藥,。β受體阻滯劑在心肌梗死后、無(wú)心功能障礙的頻發(fā)性早搏或非持續(xù)性室速的患者中長(zhǎng)期應(yīng)用受益較大,。循癥醫(yī)學(xué)證明能減輕心肌耗氧,、減少心絞痛、室性早搏的發(fā)生,、改善預(yù)后,。關(guān)于左心室肥厚伴室早者,本身為猝死的高危因素,室性早搏并不增加死亡率,除非癥狀明顯的,否則無(wú)需用藥。
2 非藥物治療:射頻消融術(shù)適用于癥狀明顯,、藥物效果不佳或不能耐受者,，近年來(lái)隨著醫(yī)療技術(shù)水平的提高,適應(yīng)癥有增寬趨勢(shì),射頻消融治療右室流出道型室早的成功率高達(dá)80％以上,對(duì)該類室早一線藥物治療無(wú)效時(shí),可考慮行射頻消融治療。但對(duì)于無(wú)器質(zhì)性心臟病患者的頻發(fā)室性早搏是否是射頻消融適應(yīng)癥目前也頗有爭(zhēng)議,。
3 植入式復(fù)律除顫器(ICD):多個(gè)臨床試驗(yàn)證實(shí)了ICD預(yù)防心源性猝死的I類適應(yīng)癥,可有效預(yù)防心源性猝死,。在安置ICD后,仍需繼續(xù)服藥(乙胺碘呋酮、β受體阻滯劑等),。頻發(fā)室早患者,如LVEF<35％,并可誘發(fā)出持續(xù)室速/室顫,可置入ICD預(yù)防心源性猝死,。總之,針對(duì)室性早搏,早期應(yīng)給予分類,在整體治療的基礎(chǔ)上,適當(dāng)選用抗心律失常的治療,有助于室性早搏的控制,減少住院率及猝死率,提高患者生存質(zhì)量,。